REKLAMA

Łukasz Waligórski pt. 16 grudnia 2022, 08:01

Farmaceutka zwolniona za brak obowiązkowego szczepienia przeciw COVID-19. Jest wyrok sądu…

Do 1 marca 2022 r. – zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia – wszyscy pracownicy zawodów medycznych mieli obowiązek zaszczepić się przeciw COVID-19. Jedna z farmaceutek nie zrealizowała tego obowiązku, w rezultacie pracodawca rozwiązał z nią umowę o pracę. Kobieta skierowała sprawę do sądu żądając odszkodowania za niesłuszne zwolnienie. Sąd stanął jednak po stronie pracodawcy, a wyrok ten może mieć ogromne znaczenie dla wszystkich zawodów zobowiązanych do szczepień obowiązkowych.

Sąd oddalił powództwo farmaceutki uznając, że pracodawca miał prawo rozwiązać z nią umowę o pracę (fot. Shutterstock)

Pod koniec 2021 roku opublikowano w Dzienniku Ustaw rozporządzenie Ministra Zdrowia, które wprowadziło zmiany w rozporządzeniu z dnia 20 marca 2020 r. w sprawie ogłoszenia na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej stanu epidemii. Dodano w nim §12a wprowadzający obowiązek poddania się szczepieniu przeciw COVID-19 przez osoby wykonujące zawody medyczne i studentów kierunków medycznych. Obowiązek ten został też nałożony na „osoby zatrudnione oraz osoby realizujące usługi farmaceutyczne, zadania zawodowe lub czynności fachowe w aptece ogólnodostępnej lub punkcie aptecznym”. Wszystkie te grupy miały czas do 1 marca 2022 r. by wywiązać się z nowego obowiązku. Zwolnione z niego były jedynie osoby z przeciwwskazaniami do szczepienia (czytaj więcej: Obowiązkowe szczepienia pracowników aptek i punktów aptecznych – jest rozporządzenie!).

Wraz z wprowadzeniem tej regulacji pojawiły się jednak wątpliwości dotyczące konsekwencji niezrealizowania obowiązku zaszczepienia. Wątpliwości budziła też kwestia tego, czy pracodawca ma prawo żądać od pracownika oświadczenia o tym, że się zaszczepił. W lutym 2022 r. Ministerstwo Zdrowia wydało więc w tej sprawie komunikat, w którym wskazywało, że brak zaszczepienia się przez lekarza, pielęgniarkę czy farmaceutę do 31 marca 2022 r., może być podstawą do rozwiązania z nim umowy o pracę. Prawnicy nadal pozostawali jednak sceptyczni (czytaj więcej: Brak szczepienia może być podstawą zwolnienia pracownika apteki).

Okazuje się, że przynajmniej część wątpliwości w tej kwestii rozwiązał niedawno Sąd Rejonowy w Toruniu. Dokładnie 24 października 2022 r. wydał on wyrok w sprawie farmaceutki, która została zwolniona z apteki, bo odmówiła zaszczepienia się przeciw COVID-19 i przemilczała fakt przeciwwskazań do szczepienia. Kobieta skierowała sprawę do sądu, domagając się ponad 16 000 zł odszkodowania za wypowiedzenie umowy o pracę z naruszeniem przepisów. Sąd uznał jednak, że pracodawca miał prawo ją zwolnić. Wyrok jest nieprawomocny, jednak już na tym etapie – przez wzgląd na opublikowane kilka dni temu obszerne uzasadnienie – stanowi ważny przełom i materiał do analiz.

Zwolniona za brak szczepienia

Z akt sprawy wynika, że farmaceutka była jednym z sześciu pracowników zatrudnionych w aptece (dwóch magistrów, trzech techników farmaceutyczny i pomoc apteczna). Z zeznań świadków wynika, że kobieta „w bieżących rozmowach poddawała w wątpliwość obowiązek szczepień, pracownicy wiedzieli, że zasadniczo jest ich przeciwniczką”.

15 lutego 2022 r. wiceprezes zarządu spółki, do której należała apteka, skierowała do farmaceutki pismo informujące o obowiązku szczepienia personelu medycznego do 1 marca. Pouczono ją też o możliwości nałożenia kar pieniężnych przez organy sanitarne. Przedstawicielka spółki zaznaczyła też, że „nie ma możliwości odsunięcia od pracy z pacjentem i przesunięcia do prac administracyjnych”.

W odpowiedzi na to pismo, stanowisko 20 lutego 2022 r. zabrało Stowarzyszenie Ochrony Medycy Nadziei – znane z kwestionowania bezpieczeństwa szczepionek. Organizacja tym razem zakwestionowała prawo pracodawcy do uzyskania od pracownika informacji na temat poddania się szczepieniu przeciw COVID-19. Stowarzyszenie wskazało również na „warunkowe dopuszczenie do obrotu wszelkich szczepionek, badaniu ich skuteczności i bezpieczeństwa, braku racjonalnych względów, aby chronić pacjentów przymusem szczepień personelu”.

Ostatecznie 29 marca 2022 r. do apteki przyjechał prezes i wiceprezes spółki, aby ustalić czy farmaceutka zrealizowała obowiązek szczepienia. Zakładali, że tak się nie stało, dlatego mieli ze sobą oświadczenie, w którym farmaceutka miała potwierdzić, że się nie zaszczepiła oraz wypowiedzenie umowy o pracę. Finalnie wręczono jej oba dokumenty i rozwiązano umowę o pracę z trzymiesięcznym okresem wypowiedzenia. Jako przyczynę rozwiązania umowy wskazano niewypełnienie przez pracownicę obowiązku wynikającego z powszechnie obowiązujących przepisów prawa tj. rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2021 r. wprowadzającego obowiązek poddania się szczepieniu przeciwko covid-19. Po otrzymaniu wypowiedzenia farmaceutka zapowiedziała, że odwoła się do sądu…

Przemilczane przeciwwskazanie do szczepienia

Jak dowiadujemy się z akt sprawy, podczas rozmowy 29 marca, przedstawiciele zarządu spółki pytali farmaceutkę o to czy jest zaszczepiona. Ta stwierdziła, że nie ma obowiązku informować czy jest zaszczepiona czy nie. Odwołała się też do stanowiska Stowarzyszenia Ochrony Medycy Nadziei.

– Następnie powódka zadała pytanie czy prezes i wiceprezes są pewni, że nie ma ona przeciwwskazań do szczepienia. W odpowiedzi zostało zadane jej pytanie czy ma zaświadczenie potwierdzające takie przeciwwskazania. Powódka nie udzieliła odpowiedzi – czytamy w aktach.

Co ciekawe dopiero po zakończeniu spotkania i wręczeniu jej wypowiedzenia, farmaceutka przyznała kierowniczce apteki, że posiada zaświadczenie o przeciwwskazaniach zdrowotnych do szczepienia. Dlaczego nie przedstawiła go wcześniej? Na to pytanie nie odpowiedziała. Dokument załączyła dopiero do pozwu o odszkodowanie za niesłuszne zwolnienie z pracy. Widniała na nim data wydania 25 marca 2022 r.

Zaświadczenie było podpisane przez dwóch lekarzy (specjalista i pediatra), miało następującą treść: „pacjentka ma ciężkie objawy alergii po lekach (w tym miejscu podano nazwy leków – nie do odczytania), obrzęki, …, duszności, wysypka w badaniu fizykalnym. Przeciwskazania do szczepienia na covid-19 z powodu braku możliwości wykluczenia nietolerancji (nadwrażliwości) na substancję czynną lub którąkolwiek substancję pomocniczą szczepionki”.

Co ciekawe sąd analizując dowody w sprawie uznał, że jeśli chodzi o „okoliczności pozyskania przez powódkę zaświadczenia z dnia 25 marca 2022 r. wskazać należy, iż wypowiedzi powódki w tej mierze były kompletnie niewiarygodne”. Okazało się bowiem, że tego konkretnego dnia farmaceutka była w pracy. Także z różnych innych przyczyn pojawiały się wątpliwości w „moc dowodową” zaświadczenia. Ostatecznie jednak sąd uznał, że było ono prawdziwe.

– Nic nie wskazywało na to, aby powódka je sfałszowała. W zakresie jego wartości merytorycznej nie było jednak potrzeby dokonywania szczegółowych ustaleń, albowiem zamieszczone w zaświadczeniu z dnia 25 marca 2022 r. stwierdzenie o występowaniu u powódki przeciwwskazań do szczepienia przeciwko covid-19 nie miało znaczenia dla rozstrzygnięcia sprawy – czytamy w aktach.

Wielopłaszczyznowy problem…

Prowadzący postępowanie sędzia Andrzej Kurzych analizując sprawę zwrócił uwagę, że spór będący jej przedmiotem ma wiele płaszczyzn. Przede wszystkim należało bowiem ustalić czy umowa o pracę została z farmaceutką rozwiązana w sposób zasadny. Najpierw należało jednak stwierdzić czy rozporządzenie Ministra Zdrowia wprowadzające obowiązek szczepienia przeciw COVID-19 określonej grupy zawodowej, jest zgodne z Konstytucją RP. Następnie konieczne było ustalenie jakie obowiązki ciążą na pracodawcy w związku ze szczepieniami pracowniczymi. Kolejnym problemem było domaganie się ujawnienia przez pracodawców informacji o zaszczepieniu pracownika, w kontekście RODO.

W liczącym kilkanaście stron uzasadnieniu wyroku, sąd przeanalizował wszystkie te kwestie. W pierwszej kolejności Andrzej Kurzych uznał, że nie ma wątpliwości co do tego, że uregulowany w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 22 grudnia 2021 r. obowiązek szczepień dla medyków, studentów i pracowników aptek, „nie wykracza poza zakres upoważnienia ustawowego” i jest zgodny z Konstytucją. Podstawę prawną jego wydania stanowi bowiem ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi.

– „Obowiązkowość” szczepień ma na celu zabezpieczenie społeczeństwa przed występującymi zagrożeniami (wewnętrznymi i zewnętrznymi). Zgodnie zaś z art. 31 ust. 3 Konstytucji RP, ograniczenia w zakresie korzystania z konstytucyjnych wolności i praw mogą być ustanawiane tylko w ustawie i tylko wtedy, gdy są konieczne w demokratycznym państwie dla m.in. ochrony zdrowia albo wolności i praw innych osób – wskazał Sąd.

Jednocześnie stwierdził też, że rozporządzenie RODO nie wyklucza przetwarzania danych osobowych dotyczących zaszczepienia, szczególnie w kontekście obowiązków pracodawcy w zakresie szczepień, które wynikają z ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi oraz z kodeksu pracy. Innymi słowy obowiązki te mogą stanowić podstawę do domagania się ujawnienia danych osobowych dotyczących odbytych szczepień. Pracownik w tym przypadku powinien złożyć stosowne oświadczenie, a pracodawca, gdy uzna to za niewystarczające może domagać się jego udokumentowania.

Zasadność wypowiedzenia umowy o pracę

Sąd ostatecznie ustalił, że farmaceutka odmówiła złożenia oświadczenia o zaszczepieniu, jak również nie przedłożyła zaświadczenia lekarskiego o występowaniu przeciwwskazań zdrowotnych w tym przedmiocie. Takie zaświadczenie zostało okazane dopiero w toku postępowania sądowego, choć kobieta tuż po wręczeniu wypowiedzenia umowy o pracę zasygnalizowała w rozmowie z kierownikiem apteki, że takowe posiada.

– Takie postępowanie powódki świadczyło po pierwsze, o całkowitym zanegowaniu przez powódkę obowiązków wynikających z § 12a rozporządzenia z 20 marca 2020 r., tak w kontekście samego szczepienia, jak i w kontekście obowiązku wykazania przeciwwskazań zdrowotnych, a po drogie, w ten sposób powódka uniemożliwiała pracodawcy podjęcie działań w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy w zakresie przeciwdziałaniu rozprzestrzeniania się wirusa covid-19 – wskazał Andrzej Kurzych.

W jego ocenie w zaistniałej sytuacji pracodawca nie mógł uzyskać wiedzy od farmaceutki w zakresie zaszczepienia, a tym samym dostosować swych działań do jej postawy. Nie miał jasności, czy kobieta zaszczepiła się czy też nie, a jeżeli nie, to czy wynikało to z przeciwwskazań zdrowotnych, czy też z przyczyn, które z jej stanem zdrowia nie miały nic wspólnego (np. z powodu przekonań moralnych, religijnych, czy innych). Postawa farmaceutki uniemożliwiała adekwatną reakcję w kontekście bezpieczeństwa i higieny pracy.

– …dokonane wobec powódki wypowiedzenie umowy o pracę było uzasadnione w rozumieniu art. 45 § 1 k.p. Wobec szerokiej dyskusji na temat praktycznych konsekwencji § 12a rozporządzenia z 20 marca 2020 r., także w zakresie możliwości rozwiązania umowy o pracę, Sąd zaznacza, że dokonana w niniejszej sprawie ocena aktualna jest tylko na jej gruncie. Oznacza to, że pracodawca nie ma bezwzględnej powinność rozwiązania umowy o pracę w przypadku pracownika, np. apteki, który nie poddał się szczepieniu i który nie wykazał przeciwwskazań zdrowotnych – zaznacza Sąd.

Pracodawca może, ale nie musi zwalniać pracownika

Jak podkreśla Andrzej Kurzych decyzja w sprawie losów pracownika, który nie zrealizował obowiązku szczepienia, należy do pracodawcy. Żaden przepis nie nakłada bowiem obowiązku wypowiedzenia umowy o pracę z tego powodu.

– Pracodawca może uznać, że będzie kontynuował stosunek pracy, licząc się z możliwymi konsekwencjami takiej postawy pracownika. Może też zdecydować się na przekazanie sprawy do organów sanitarnych w celu ewentualnego wymierzenia kary pieniężnej. Może w końcu rozwiązać z pracownikiem umowę o pracę, gdy uzna, że dalsze kontynuowanie stosunku pracy z tego powodu jest niemożliwe. Zawsze oceny winny być dokonywane „a casu ad casum”, czyli z uwzględnieniem realiów konkretnych sprawy – czytamy w uzasadnieniu wyroku.

W tej konkretnej sprawie Sąd uznał, że negacjonistyczna postawa farmaceutki nie może zyskać akceptacji, gdyż pracodawca został pozbawiony możliwości dostosowania swych działań do sytuacji, w której kobieta się znajdowała. Nie widział bowiem czy powódka się zaszczepiła, ewentualnie czy posiada w tej kwestii przeciwskazania zdrowotne. W tym sensie kobieta nie wykonała obowiązku, o którym mowa w §12a rozporządzenia z 20 marca 2020 r. i w tym też kontekście jej postawa mogła wywołać uzasadnione obawy pracodawcy przed zwiększonym ryzykiem zainfekowania i/lub współpracowników wirusem covid-19 lub jego mutacją.

Pozew farmaceutki został oddalony. Wyrok jest nieprawomocny.

IV P 70/22 – wyrok Sądu Rejonowego w Toruniu z 2022-10-24

©MGR.FARM

Artykuł sponsorowany

Redakcja mgr.farm

Alfa-sympatykomimetyki w ostrych zakażeniach górnych dróg oddechowych

20 marca 202315:46

Ostre zakażenie górnych dróg oddechowych – znaczenie leków alfa-sympatykomimetycznych

„Lekarzy wysoko cenię, podziwiam ich poświęcenie, zachodzę jednak w głowę, po co badania im nowe nad chorób takich terapią, co tylko nielicznych trapią, gdy wszystkich męczy szalenie najzwyklejsze przeziębienie! Na nie lekarze z zasady nie mają skutecznej rady.” ¹

Niewiele możemy dodać do oceny A. P. Herberta z 1960 roku, gdyż opieka zdrowotna cały czas słabo radzi sobie z trywialnymi przeziębieniami. Ostre zakażenia górnych dróg oddechowych należą do najczęstszych chorób na całym świecie i mają duży wpływ społeczno-ekonomiczny ze względu na ich ogromne koszty bezpośrednie i pośrednie. Na przykład w badaniu przeprowadzonym przez Instytut Roberta Kocha stwierdzono, że w Niemczech w 2009 roku wystawiono 1,5 miliona zwolnień chorobowych z powodu przeziębienia.²Ostre zakażenia górnych dróg oddechowych (ZGDO) obejmują zapalenie błony śluzowej nosa oraz zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, zapalenie gardła i zapalenie migdałków, zapalenie ucha środkowego oraz zespół krupu, szczególnie istotny u dzieci. Drobnoustroje przenikające drogą wziewną, takie jak wirusy, bakterie i grzyby, muszą pokonać pierwszą barierę miejscowej obrony odpornościowej górnych dróg oddechowych, gdy wywołują reakcje zapalne w obrębie błon śluzowych, wywołując objawy, których charakter zależy od lokalizacji zapalenia.

Dr n. med. Wolfgang Luxenberger, laryngolog

Anatomia górnych dróg oddechowych

Znajomość fizjologii i anatomii, w szczególności w odniesieniu do wentylacji błony śluzowej i transportu wydzieliny, ma zasadnicze znaczenie dla zrozumienia różnych postaci ZGDO. Błona śluzowa górnych dróg oddechowych jest wyścielona urzęsionym nabłonkiem oddechowym. Określenie klirens śluzowo-rzęskowy oznacza aktywny transport wydzieliny z zatok przynosowych do nosa przez naturalne otwory oraz z nosa do gardła. Obce cząstki i drobnoustroje są aktywnie przenoszone w kierunku gardła i dalej do przełyku. Po połknięciu są neutralizowane przez kwas żołądkowy. Klirens śluzowo-rzęskowy wraz z mechanizmami lokalnej obrony immunologicznej błon śluzowych w obrębie górnych dróg oddechowych ma kluczowe znaczenie dla obrony organizmu przed potencjalnie szkodliwymi intruzami.

Ryc. 1: Anatomia zatok przynosowych

Na Rycinie 1 przedstawiono drogi odpływu z zatok do nosa. Obrzęk błon śluzowych, na przykład spowodowany zakażeniami lub reakcjami alergicznymi, może doprowadzić do dodatkowego zwężenia tych i tak już wąskich dróg odpływu. Jeśli np. wlot do zatoki szczękowej zostanie zablokowany, wraz z upływem czasu powietrze w zatoce ulegnie resorpcji. Powstałe podciśnienie prowadzi do typowego zatokowego bólu głowy, który zazwyczaj nasila się po zrobieniu skłonu. Jeśli taki stan utrzymuje się przez dłuższy czas, dochodzi do wzrostu ilości wydzieliny w zablokowanej zatoce i dodatkowego ułatwienia kolonizacji bakteryjnej; te wszystkie czynniki powodują dodatkowy obrzęk błon śluzowych i tak powstaje błędne koło. To podkreśla znaczenie szybkiego zmniejszenia przekrwienia błon śluzowych w leczeniu ZGDO w celu przywrócenia naturalnego odpływu i klirensu śluzowo- rzęskowego.

Na Rycinie 2 przedstawiono bezpośrednie połączenie między nosem a nosogardzielą oraz wypełnionym powietrzem uchem środkowym przez trąbkę Eustachiusza. Drobnoustroje i wydzielina mogą dostawać się do ucha środkowego tą drogą, na przykład w wyniku intensywnego dmuchania nosa, potencjalnie wywołując zakażenie ucha środkowego. Zatkanie trąbki Eustachiusza, które może być spowodowane obrzękiem błony śluzowej wtórnym do zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, prowadzi do powstania podciśnienia w uchu środkowym, które jest odbierane jako nieprzyjemne odczucie i jest nazywane nieżytem trąbki słuchowej. Jeśli ten stan utrzymuje się przez dłuższy czas, dochodzi do nagromadzenia płynu; wysięk w jamie bębenkowej może sprzyjać zakażeniu ucha środkowego i/lub towarzyszyć takim zakażeniom. Relacje anatomiczne tłumaczą także, dlaczego miejscowo stosowane krople do ucha, które działają tylko w przewodzie słuchowym zewnętrznym i na błonę bębenkową, nie mają wpływu na ostre zakażenia ucha środkowego.

Ryc. 2: Bezpośrednie połączenie między uchem środkowym a nosogardzielą przez trąbkę Eustachiusza

Ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych (OZNZP)

Najczęstszą przyczyną ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych są zakażenia wirusowe górnych dróg oddechowych. Rinowirusy są czynnikiem etiologicznym w około 50% przypadków; inne czynniki etiologiczne obejmują koronawirusy, wirusy grypy i para grypy, adenowirusy lub syncytialny wirus oddechowy (RSV) i enterowirusy. Odróżnienie OZNZP od ostrego zapalenia błony śluzowej nosa jest praktycznie niemożliwe, gdyż to ostatnie zazwyczaj szerzy się na sąsiadujące zatoki przynosowe, wywołując tak zwane „współistniejące zapalenie zatok”. Zakażenia bakteryjne są zazwyczaj wynikiem nadkażenia bakteryjnego wywołanego przez pneumokoki, Haemophilus influenzae lub Moraxella catarrhalis; rzadziej Mycoplasma pneumoniae i Staphylococcus aureus.^3-5 Te zakażenia często mają nieco cięższy przebieg. Naczynioruchowe zapalenie błony śluzowej nosa, które ma tendencję do występowania u pacjentów w podeszłym wieku, charakteryzuje się wodnistym wyciekiem z nosa, który może być bardzo irytujący. Przyczyną jest zaburzenie regulacji autonomicznej błony śluzowej nosa.
OZNZP rozpoznaje się, gdy objawy utrzymują się poniżej 12 tygodni, co obejmuje możliwe objawy po zakażeniu wirusowym, podczas gdy ostre wirusowe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych (tj. przeziębienie) zwykle trwa poniżej 10 dni. Nawracające OZNZP rozpoznaje się, gdy w okresie 12 miesięcy występują co najmniej cztery epizody OZNZP, natomiast przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych rozpoznaje się, gdy objawy utrzymują się przez ponad 12 tygodni. Przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych występuje z towarzyszącymi polipami nosowymi (PZNPZzP) lub bez (PZNPZbP).⁴Zgodnie z tą definicją bakteryjne zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych stanowi małą podgrupę bakteryjnych zapaleń błony śluzowej nosa i zatok przynosowych po zapaleniu wirusowym. Obrzęk błony śluzowej, spowodowany odpowiedzią odpornościową na zakażenie wirusowe zatok przynosowych, sprzyja nadważeniu bakteryjnemu.

Ostre zapalenie ucha środkowego

Zapalenie ucha środkowego jest jedną z najczęstszych chorób zakaźnych u dzieci. U osób dorosłych występuje nieczęsto, zwykle w przebiegu OZNZP lub po OZNZP. Spektrum patogenów wywołujących zapalenie ucha środkowego jest zasadniczo identyczne, jak w przypadku OZNZP; choroba zazwyczaj utrzymuje się przez okres krótszy od trzech tygodni. Jej możliwe powikłania obejmują wysięk w jamie bębenkowej, trwałą perforację błony bębenkowej, co nosi nazwę przewlekłego zapalenia ucha środkowego oraz szerzenie się zapalenia bakteryjnego na układ wyrostka sutkowatego (zapalenie wyrostka sutkowatego). Choroba jest zwykle samoograniczająca się, a antybiotykoterapia jest wymagana jedynie w wybranych przypadkach.³

Porównanie objawów różnych ostrych zakażeń układu oddechowego

Szczególnie w okresie jesienno-zimowym poszczególne objawy mogą sugerować różne choroby; szczególnie należy różnicować grypę sezonową i przeziębienie. W tym względzie wirus COVID-19 stanowi dodatkowy czynnik. Grypa sezonowa charakteryzuje się nagłym występowaniem objawów, którym zazwyczaj towarzyszy wysoka gorączka i uczucie silnego rozbicia, zmęczenie oraz bóle mięśni i całego ciała. Natomiast gorączka w przebiegu przeziębienia, jeśli występuje, zazwyczaj nie jest bardzo wysoka. Objawy pojawiają się stopniowo, a pacjenci zwykle podają zapalenie błony śluzowej nosa, dreszcze i ból gardła. Zauważalnym objawem zakażenia wirusem COVID-19, który może występować na wczesnym etapie zakażenia, jest utrata smaku i węchu.

Leczenie zakażeń górnych dróg oddechowych

Nie wolno nie doceniać znaczenia swobodnego oddychania przez nos dla zdrowia i dobrostanu pacjenta. Natomiast poziom dolegliwości z tym związanych jest różny u różnych osób i nie zawsze koreluje z wynikami obiektywnych badań. Objawy obejmują miejscowe uczucie ucisku, bóle głowy, irytujący wyciek z przodu i tyłu nosa do zaburzeń węchu i snu oraz nasilonego uogólnionego wrażenia choroby. Określenie przyczyny subiektywnego uczucia zatkanego nosa nie zawsze jest łatwe. W ostrych zakażeniach zdecydowanie dominują przyczyny somatyczne, natomiast aspekty psychospołeczne są istotniejsze w przypadkach przewlekłych. Uczucie zatkanego nosa opiera się zarówno na prostych do określenia somatycznych czynnikach wyzwalających (np. zakażeniach, alergiach, odmianach anatomicznych itp.), jak i na czynnikach psychologicznych w znaczeniu zaburzenia somatyzującego.⁶Zasada „Primum nihil nocere”, czyli przede wszystkim nie szkodzić, ma ogromne znaczenie w leczeniu przekrwienia błony śluzowej nosa oraz zapalenia zatok przynosowych. Aktualne wytyczne DGHNO i DEGAM S2k⁴, po ocenie dostępnych możliwości leczenia, nie zalecają rutynowej antybiotykoterapii u ogromnej większości pacjentów z różnymi postaciami ZGDO. Nawet w przypadku braku leczenia można oczekiwać całkowitego ustąpienia objawów w 60-80% przypadkach OZNZP w ciągu dwóch tygodni, a po sześciu tygodniach odsetek wyleczeń wynosi aż 90%.^4,7 Zgodnie z wytycznymi żądanie leczenia i złagodzenia objawów artykułowane przez wielu pacjentów można spełnić, oferując im płukanie nosa roztworami soli, leki roślinne oraz leczenie objawowe alfa-sympatykomimetykami.

Alfa sympatykomimetyki

Donosowe alfa-sympatykomimetyki są rutynowo stosowane od dziesięcioleci w leczeniu zapalenia błony śluzowej nosa oraz przeziębienia (patrz Rycina 3). Należą do nich pochodne imidazoliny, takie jak nafazolina, tramazolina, ksylometazolina i oksymetazolina. Alternatywnie stosowane są ogólnie podawane sympatykomimetyki lub parasympatykolityki. Z chemicznego punktu widzenia pochodne imidazoliny jedynie nieznacznie różnią się między sobą. Oksymetazolinę utworzono na bazie ksylometazoliny na początku lat 60-ych XX wieku, wprowadzając dodatkową grupę hydroksylową i w ten sposób otrzymano „najnowocześniejszy” alfa-sympatykomimetyk do stosowania miejscowego. Oksymetazolina jest lekiem zmniejszającym przekrwienie błony śluzowej o najdłuższym działaniu, wynoszącym 12 godzin.⁸Przeprowadzono badania nad skutecznością podawanych donosowo alfa-sympatykomimetyków. W badaniu prowadzonym z zastosowaniem grupy kontrolnej otrzymującej placebo oraz metody podwójnie ślepej próby, oksymetazolina w stężeniu 0,05% prowadziła do skrócenia czasu trwania nieżytu błony śluzowej nosa o dwa dni w porównaniu z placebo (patrz Rycina 4).⁹ Korzystne efekty obserwowano także dla skojarzenia z steroidem podawanym donosowo w leczeniu sezonowego alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa.10 Z drugiej strony w starszym badaniu z 1994 roku nie stwierdzono dodatkowej skuteczności oksymetazoliny w porównaniu z antybiotykoterapią w leczeniu ostrego zapalenia zatoki szczękowej.¹¹Wydaje się, że kluczowe znaczenie ma brak środków konserwujących, chociaż mogą być użyteczne w świetle zwyczajów wielu pacjentów dotyczących stosowania leku (np. przekraczania maksymalnego zalecanego czasu stosowania donosowych alfa-sympatykomimetyków po otwarciu fiolki, czystości rąk lub równoczesnego stosowania leku przez kilka osób z rodziny). Z drugiej strony w szeregu badań wykazano niekorzystny wpływ środka konserwującego, chlorku benzalkonium (który jest popularnym związkiem, często stosowanym w przemyśle farmaceutycznym), na błonę śluzową dróg oddechowych, a w szczególności na częstotliwość ruchów rzęsek.^{12, 13} Te badania sugerują klinicznie istotne podrażnienie i uszkodzenie błony śluzowej nosa.
W związku z tym należy preferować związki niezawierające środków konserwujących, szczególnie w przypadku częstego ich stosowania.

Ryc. 3: Pochodne imidazolu, które są stosowane jako alfa-sympatykomimetyki

W badaniu autorstwa Dorn i wsp. oceniano wpływ ksylometazoliny z chlorkiem benzalkonium w porównaniu z oksymetazoliną z chlorkiem benzalkonium lub bez na aktywność rzęsek.¹⁴ Wszystkie te trzy preparaty wykazały korzystną skuteczność. Natomiast przewaga preparatu niezawierającego chlorku benzalkonium była ewidentna pod względem uczucia suchości i pieczenia w obrębie błon śluzowych. Te obserwacje są zgodne z wynikami uzyskanymi przez Deitmer i Scheffler15, którzy wykazali jedynie niewielki spadek częstotliwości ruchów rzęsek po zastosowaniu leczenia oksymetazoliną bez chlorku benzalkonium (patrz Rycina 5). W badaniu obserwacyjnym autorstwa Wegenera i Grebe stwierdzono, że zarówno ksylometazolina, jak i oksymetazolina były skuteczne w OZNZP, natomiast oksymetazolina była lepiej tolerowana.¹⁶Przegląd Cochrane’a zasadniczo potwierdził tolerancję alfa-sympatykomimetyków podawanych zarówno miejscowo, jak i ogólnie. Autorzy zalecają także ograniczenie lokalnego stosowania preparatów do 10 dni oraz stosowanie leków niezawierających chlorku benzalkonium.¹⁷Literatura dodatkowo dostarcza danych wskazujących na możliwe działania alfa-sympatykomimetyków wykraczające poza zwykłe zmniejszenie przekrwienia błon śluzowych. W badaniu in vitro badano potencjał przeciwwirusowy oksymetazoliny. Nie stwierdzono wpływu na otoczkowe wirusy RNA, wirusy para grypy i RSA ani na adenowirusy, natomiast wykazano zależne od dawki działanie przeciwwirusowe wobec ludzkich rinowirusów (HRV-14 i HRV-39). Doszło do zmniejszenia potencjału replikacyjnego rinowirusów oraz ekspresji ICAM-1 na komórkach HeLa pobudzonych TNF-alfa i na ludzkich komórkach śródbłonka (patrz Rycina 6).¹⁸ Wykazano także, że in vitro oksymetazolina hamuje aktywność prozapalnych metabolitów kwasu arachidonowego, takich jak 5-lipooksygenaza.¹⁹

Ryc. 4: Leczenie oksymetazoliną skraca czas trwania zapalenia błony śluzowej nosa
Badanie z randomizacją, prowadzone z zastosowaniem metody podwójnie ślepej próby, grupy kontrolnej otrzymującej placebo, z udziałem 247 pacjentów z ostrym zapaleniem błony śluzowej nosa Na Rycinie przedstawiono średni czas trwania zapalenia błony śluzowej nosa do czasu całkowitego ustąpienia objawów (tj. wycieku z nosa, przekrwienia błony śluzowej nosa, kichania, pogorszenia odczuwania zapachu i smaku, uczucia ogólnego rozbicia). *p < 0,001. Na podstawie Reinecke S i Tschaikin M, 2005

Ryc. 5: Wpływ konserwantów na aktywność rzęsek
Na wykresie przedstawiono częstotliwość ruchów rzęsek (w %) po zastosowaniu oksymetazoliny z konserwantem (P, szary słupek) lub oksymetazoliny bez konserwantu (PF, zielony słupek). * p < 0,05 w porównaniu z nieleczoną grupą kontrolną. Na podstawie Deitmer T i Scheffler R, 1993.

Inne możliwości leczenia

Płukanie nosa

Płukanie nosa roztworami soli wykazuje ograniczoną, ale udowodnioną skuteczność w OZNZP.²⁰ Miejscowe podrażnienie błony śluzowej nosa może wystąpić jako działanie niepożądane, w szczególności w przypadku roztworów hiperosmolarnych. Dodatkowo zaleca się wdychanie gorących par (38°C do 42°C).⁴

Roślinne środki lecznicze

Roślinne środki lecznicze są powszechnie stosowane w leczeniu zakażeń dróg oddechowych ze względu na ich szeroką akceptację w populacji ogólnej. Wykazano, że mirtol i cyneol występujące w wyciągu z eukaliptusa przyspieszają ustępowanie OZNZP w badaniach prowadzonych z randomizacją i grupą kontrolną pryzmującą placebo.^{21, 22}

Wykazano korzystne efekty wyciągu ze szczawiu, żółtej goryczki, czarnego bzu, werbeny i pierwiosnka lekarskiego.23 Według przeglądu Cochrane’a pelargonia afrykańska jest skuteczna w OZNZP.²⁴

Leki sekretolityczne

Leki sekretolityczne ambroksol i acetylocysteina są często stosowane jako leczenie wspomagające OZNZP, chociaż nie ma danych opartych na faktach potwierdzających wyższą skuteczność tej klasy leków w OZNZP w porównaniu z placebo.⁴

Praktyczne wskazówki

mgr farm. Astrid Janovsky, farmaceuta

Spraye donosowe mają ogromne znaczenie w praktyce klinicznej. Z użyciem technologii sprayu można uzyskać dostęp do dużej części błony śluzowej nosa; spraye są także preferowane z higienicznego punktu widzenia. Ich prawidłowe stosowanie wymaga dobrej edukacji pacjentów, przez co pacjenci odnoszą korzyści z uzyskania praktycznej wiedzy i informacji przedstawionych w przyjaznej postaci.

Preferowane powinny być produkty bez konserwantów.
Pacjenci powinni wydmuchać nos przed zastosowaniem leku, gdyż ułatwi to kontakt między płynem a błonami śluzowymi.
Najłagodniejsza technika polega na rozpylaniu leku w kierunku zewnętrznej ściany nosa, w stronę oka, trzymając butelkę w przeciwnej ręce (prawa ręka rozpyla lek do lewego nozdrza i odwrotnie).
Każdy nos w gospodarstwie domowym powinien być leczony własnym sprayem; wspólne stosowanie jednej butelki może prowadzić do przeniesienia drobnoustrojów.
Spray jest lepszy od kropli nie tylko pod względem higieny, ale także lepszej dystrybucji w obrębie błon śluzowych.
Po jednym tygodniu leczenie należy przerwać bez względu na częstotliwość stosowania (nawet jeśli preparat stosowano raz dziennie). W przeciwnym razie może dojść do habituacji.

Wskazówki praktyczne omówiono także z naszymi ekspertami, dr Wolfgangiem Luxenbergerem i magister farmacji Astrid Janovsky.

Ryc. 6: In vitro oksymetazolina wpływa na aktywność rinowirusów i na ekspresję „receptorów wejścia”18
A: Oksymetazolina wywiera wpływ na aktywność rinowirusa w sposób zależny od dawki: przedstawiono procentowe zahamowanie aktywności wirusa (w teście łysinkowym z użyciem szczepów HRV-14 i HRV-39) z rosnącymi stężeniami oksymetazoliny (0,0003 do 0,064 mmol/l).
B: Oksymetazolina zmniejsza ekspresję receptorów ICAM-1, które służą jako miejsce wejścia dla HRV: Przedstawiono względne poziomy białka ICAM-1 indukowanego TNF-alfa na powierzchni ludzkich komórek śródbłonka w nieleczonej grupie kontrolnej (lewy panel) i po dodaniu oksymetazoliny (0,03 mmol/l). Ten efekt jest zależny od dawki (nie przedstawiono).
Na podstawie Kölsch S i wsp., 2007

Antybiotykoterapia

Antybiotyki mogą być przepisywane na podstawie indywidualnej oceny ryzyka do korzyści, ale nie rutynowo.^{3, 5, 7} Objawy kliniczne zakażenia bakteryjnego (np. ropa na tylnej ścianie gardła, podwyższone stężenie CRP) oraz wcześniej stwierdzane czynniki ryzyka mogą sugerować potencjalne korzyści z zastosowania antybiotykoterapii u poszczególnych pacjentów. Należy preferować antybiotyki charakteryzujące się dobrą tolerancją i niską presją selekcyjną. Ze względu na złożoność antybiotykoterapii zachęcamy czytelnika do zapoznania się ze szczegółową literaturą temu poświęconą.³

Steroidy miejscowe i steroidy doustne

Steroidy miejscowe są kolejną opcją terapeutyczną w OZNZP i są zalecane przez szereg wytycznych.^{4, 7} Przegląd Cochrane’a wykazał ich umiarkowaną skuteczność pod względem kontroli objawów w monoterapii i w leczeniu skojarzonym z antybiotykami.²⁵ Ogólnie stosowani steroidów miejscowych w OZNZP jest zalecane raczej w warunkach ambulatoryjnego leczenia specjalistycznego, niż w podstawowej opiece zdrowotnej.⁴

Podsumowanie

Wskazania: Alfa-sympatykomimetyki są stosowane w leczeniu ostrych zakażeń dróg oddechowych, w szczególności ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych (OZNZP) i ostrego zapalenia ucha środkowego.
Skuteczność terapeutyczna: Dzięki użyciu alfa-sympatykomimetyków można osiągnąć szybkie i długotrwałe działanie zmniejszające przekrwienie błony śluzowej.
Ważne cechy charakterystyczne: Badanie wykazały, że poza zmniejszeniem przekrwienia błony śluzowej leki te wykazują działanie przeciwzapalne i hamują aktywność wirusów.
Brak konserwantów: Należy preferować preparaty niezawierające chlorku benzalkonium, szczególnie w przypadku dłuższego leczenia i u wrażliwych osób, takich jak dzieci.
Steroidy miejscowe: Preferowanym obszarem stosowania steroidów miejscowych są przewlekłe zapalenia zatok (PZZzPN i PZZbPN). Z kolei odgrywają one niewielką rolę w OZNZP; mogą być wskazane u pacjentów ze współistniejącą alergią.
Roślinne środki lecznicze: Wykazano ich działanie wspomagające w leczeniu OZNZP.
Antybiotyki: Leczenie jest ograniczone do przypadków zakażeń bakteryjnych, w zależności od indywidualnych wskazań.

Odpowiedzi na następujące i dodatkowe pytania można znaleźć w naszych filmach z ekspertami

Jaką rolę odgrywają alfa-sympatykomimetyki w praktyce klinicznej? O czym trzeba pamiętać w kontekście farmakologii? Na te i inne pytania odpowiadają laryngolog dr Wolfgang Luxenberger i farmaceuta magister farmacji Astrid Janovsky w naszym filmie z ekspertami. Właściwe posługiwanie się preparatami i ich stosowanie są istotne dla skuteczności leczenia i czasu do uzyskania odpowiedzi. Lekarz i farmaceuta rozmawiają na temat swojego doświadczenia i przedstawiają swoje opinie na ważne, ale często niedoceniane tematy.

Bibliografia

Herbert AP, The common cold. In: Look back and laugh. London: Methuen, 1960; 115-17
Robert-Koch-Institut: Bevölkerungsbasierte Erhebung der Häufigkeit von akuten Atemwegserkrankungen. Epidemiologisches Bulletin 2011; 37:343-350
Antibiotikatherapie bei HNO-Infektionen S2k-Leitlinie AWMF-Register-Nr. 017/066, Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie e. V.
Rhinosinusitis S2k-Leitlinie AWMF-Register-Nr. 017/049 und 053-012, Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie e. V. (DGHNO-KHC) Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM), Berlin
Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft. Atemwegsinfektionen. Ludwig WD et al., 3. Aufl. 2013
Marchl M, Egger JW, Luxenberger W, Chronisch behinderte Nasenatmung – ein biopsy- cho-sozialer Zugang zum Erleben anhaltender Nasenbeschwerden. Psychologische Medizin 2006; 17(4):17-25
Fokkens WJ et al., European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps. Rhinology 2020; 58(Suppl. 29):1-464
Martindale: The complete Drug Reference. 2002; R. Buckingham Ed.
Reinecke S, Tschaikin M, Investigation of the effect of oxymetazoline on the duration of rhinitis. Results of a placebo-controlled double-blind study in patients with acute rhinitis. MMW Fortschr Med. 2005; 147(Suppl. 3):113-118
Meltzer EO, Bernstein Dl, Prenner BM, Berger WE, Shekar T, Teper AA, Mometasone furoate nasal spray plus oxymetazoline nasal spray: short-term efficacy and safety in seasonal allergic rhinitis. Am J Rhinol Allergy. 2013; 27(2):102-108
Wiklund L, Stierna P, Berglund R, Westrin KM, Tonneson M, The efficacy of oxymetazoline administered with a nasal bellows container and combined with oral phenoxymethyl-penicillin in the treatment of acute maxillary sinusitis. Acta Otolaryngol 1994; (Suppl. 515):57-64
Graf P, Hallen H, Juto JE, Benzalkonium chloride in a nasal decongestant spray aggravates rhinitis medicamentosa in healthy volunteers. Clin Exp Allergy 1995; 25(5):395-400
Graf P, Adverse effects of benzalkonium chloride on the nasal mucosa: allergic rhinitis and rhinitis medicamentosa. Clin Ther 1999; 21(10):1749-1755
Dorn M, Hofmann W, Knick E, Verträglichkeit und Wirksamkeit von Oxymetazolin und Xylometazolin bei der Behandlung der akuten Rhinitis. HNO 2003; 51:794-799
Deitmer T, Scheffler R, The effect of different preparations of nasal decongestants on ciliary beat frequency in vitro. Rhinology 1993; 31:151-153
Wegener T, Grebe W. Anwendungsbeobachtung: Wirksamkeit, Verträglichkeit und Anwendungsfreundlichkeit von Nasensprays mit Alpha-Sympathomimetika. Jour Pharmakol u Ther (2012) 3:75-80
Deckx L, Im Sutter de, Guo L, Mir NA, van Driel ML, Nasal decongestants in monotherapy for the common cold. Cochrane Database Syst Rev. 2016; 10:CD009612
Koelsch S, Tschaikin M, Sacher F, Anti-rhinovirus-specific activity of the alpha-sympatho-mimetic oxymetazoline. Arzneimittelforschung. 2007; 57(7):475-482
Beck-Speier I, Dayal N, Karg E, Maier KL, Schumann G, Semmler M, Koelsch SM, Oswald B, Maier KL, Karg E, Ramseger R, Oxymetazoline Inhibits Proinflammatory Reactions: Effect on Arachidonic Acid-Derived Metabolites. 2006 Feb; 316(2):843-51
King D, Mitchell B, Williams CP, Spurling GKP, Saline nasal irrigation for upper respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2015; (4):CD006821
Federspiel P, Wulkow R, Zimmermann T, Wirkung von Myrtol standardisiert bei der Therapie der akuten Sinusitis – Ergebnisse einer doppelblinden, randomisierten Multicenterstudie gegen Placebo. Laryngorhinootologie 1997; 76(1):23-27
Kehrl W, Sonnemann U, Dethlefsen U, Therapy for acute nonpurulent rhinosinusitis with cineole: results of a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Laryngoscope 2004; 114(4):738-742
Jund R, Mondigler M, Stammer H, Stierna P, Bachert C, Herbal drug BNO 1016 is safe and effective in the treatment of acute viral rhinosinusitis. Acta Otolaryngol 2015; 135(1):42-50
Timmer A, Gunther J, Motschall E, Rucker G, Antes G, Kern WV, Pelargonium sidoides extract for treating acute respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2013; (10):CD006323
Zalmanovici TA, Yaphe J, Intranasal steroids for acute sinusitis. Cochrane Database Syst Rev. 2013; (12):CD005149

IMPRINT: Media owner, correspondence: MedMedia Verlag und Mediaservice Ges.m.b.H., Seidengasse 9/Top 1.1, 1070 Vienna, Tel.: 01 407 31 11-0; email: office@medmedia.at. Project Manager: Alexandra Hindler BA, Editing: Martin Schiller, Translation: Judith Moser, MD, Editorial support: www.onlinelektorat.at Language services, Print: Bösmüller Print Management Gesmbh & Co Kg, 2000 Stockerau, kindly supported by: P&G Health Europe, as of: Q4-2020 Note: When referring to persons, functions and professions, the male form is used for readability reasons, but always refers to both sexes. Information on dosage instructions, forms of administration and indications of pharmaceutical specialities is to be checked for correctness before use. No part of this publication may be reproduced in any form (copy, microfilm or any other process) without written permission of the publisher nor may it be stored, processed, reproduced, utilised or distributed using electronic systems. All texts are researched to the best of our knowledge. Errors are excepted.