Projektodawca jest zdania, że dyżury apteczne wymagają odejścia od filozofii przymusowości na rzecz rozwiązań w pierwszej kolejności bazujących na dobrowolności. W dużej mierze związanej z tym, że pełnienie dyżurów będzie płatne, z uwzględnieniem również faktu, że o ile nawet dyżury nocne lub w dni wolne od pracy będą odgórnie wyznaczane, to również będą się odbywać za stosownym wynagrodzeniem kompensującym niską opłacalność ekonomiczną pełnienia dyżurów. Ministerstwo proponuje w związku z tym znaczące rozbudowanie art. 94 zmienianej ustawy, który dotyczy przedmiotowej materii (czytaj również: Problem dyżurów aptek, to przede wszystkim problem pacjentów).

Projektowany ust. 1 w nowym art. 94 zmienianej ustawy określa zadanie powiatu polegające na powinności wyznaczenia w nim przynajmniej jednej apteki ogólnodostępnej pełniącej dyżury w dni i pory dnia, w których ekspedycja apteczna nie jest opłacalna ekonomicznie, ale jest uzasadniona potencjalnie ważnym interesem pacjentów. Przepis ten wskazuje przy tym te dni (niedziele i dni ustawowo wolne od pracy) oraz pory dnia (pora nocna). Co ważne, w rozumieniu tego przepisu sobota nie jest dniem wolnym od pracy i jest traktowana jako tzw. „dzień powszedni”, co jednak jest zgodne z ustawą z dnia 18 stycznia 1951 r. o dniach wolnych od pracy (Dz. U. z 2020 r. poz. 1920).

Celem projektowanego ust. 2 jest precyzyjne zdefiniowanie pojęć przewijających się przez całość tego artykułu, tj. pojęcia „pory nocnej” oraz „dnia wolnego od pracy”. W tym celu, w odniesieniu do kwestii dni wolnych od pracy projektodawca zastosował zabieg najbardziej oczywisty, polegający na odwołaniu się do regulacji ww. ustawy z dnia 18 stycznia 1951 r. o dniach wolnych od pracy. Choć jest obiektywnie wiadome i niekwestionowane, które dni są dniami wolnymi od pracy, to w kontekście projektowanych regulacji może budzić uzasadnione wątpliwości przede wszystkim to, jaki jest status wyżej wspomnianej soboty, bowiem w powszechnym rozumieniu jest to dzień wolny, gdyż duża, jeżeli nie większa część społeczeństwa nie pracuje w ten dzień.

– Niemniej jednak przeanalizowawszy praktykę działalności aptek, projektodawca uznał za zasadne zrównać – na potrzeby projektowanych przepisów – status soboty z kolejnymi dniami od poniedziałku do piątku, ponieważ w ogromnej większości przypadków apteki ogólnodostępne niebędące aptekami działającymi siedem dni w tygodniu, pozostają otwarte w soboty. Tym samym nie wydaje się być uzasadnione obejmowanie ekspedycji aptecznej w soboty zakresem dyżurów aptecznych w rozumieniu projektowanych przepisów – czytamy w uzasadnieniu.

Dyżur dopiero po godzinie 23.00

Projektodawca proponuje, aby na potrzeby opracowywanych przepisów przyjąć, że dyżur w porze nocnej nie musi być pełniony od godz. 23.00 danego dnia. Przeanalizowane przez projektodawcę dane statystyczne obrazujące ekspedycję apteczną prowadzoną porą nocną wskazują na dość duże zainteresowanie usługami farmaceutycznymi do godz. 23.00, co w pełni uzasadnia objęcie czasu do tej godziny zakresem obowiązkowych, płatnych ze środków publicznych, dyżurów. Po godzinie 23.00 zainteresowanie to wykazuje trend wyraźnie spadkowy, by praktycznie zaniknąć przed godz. 24.00.

– W związku z powyższym projektodawca uznaje, że finansowanie ze środków publicznych ekspedycji aptecznej od godz. 23.00 byłoby nieodpowiadające faktycznym potrzebom, nieuzasadnione pod względem finansowym, a zatem nieracjonalne. Projektodawca nie czyni przy tym przeszkód aby apteki dyżurowały po godz. 23.00, w tym aby dyżury przypadające po tej godzinie były wyznaczane przez rady powiatów. W tych jednak przypadkach te nadmiarowe – względem minimum określonego w analizowanym przepisie – godziny dyżurów będą musiały być pełnione nieodpłatnie, bądź odpłatnie, ale z pokryciem związanych z tym kosztów ze środków własnych powiatu – czytamy w uzasadnieniu.

W projektowanym ust. 3 przewidziano, że apteki, które docelowo mają być objęte obowiązkiem pełnienia dyżurów (wyznaczane do ich pełnienia), będą poszukiwane w pierwszej kolejności w drodze otwartego publicznego ogłoszenia dokonywanego przez władze danego powiatu. Tak więc, jak dotychczas, pełnienie dyżurów aptecznych będzie miało w wymiarze geograficznym skutek na terytorium ograniczającym się do obszaru powiatu. Projektodawca uznaje takie rozwiązanie za optymalne, sprawdzone i nie widzi potrzeby zmian w tym zakresie (czytaj więcej: Pracownicy aptek „nie są pancerni”. Nie zawsze mogą dyżurować w nocy…).

Tylko w miastach powiatowych…

Drugim znaczącym elementem omawianego ustępu jest to, że projektodawca nałożył obowiązek wyznaczania aptek ogólnodostępnych do pełnienia dyżurów jedynie w miastach powiatowych (miastach będących siedzibą władz danego powiatu) liczących nie więcej niż 20 tys. mieszkańców. Projektodawca proponuje takie rozwiązanie na podstawie przeprowadzonych analiz statystycznych obrazujących poziom nasycenia poszczególnych miast powiatowych usługami farmaceutycznymi, dostępność aptek w tych miastach, pory ich otwarcia, poziom sprzedaży w porach nocnych i dni wolne od pracy.

– Z przeprowadzonych analiz wynika, że wyznaczanie dyżurów aptecznych jest konieczne przede wszystkim w miejscowościach nie większych niż 20 tys. mieszkańców. W takich miejscowościach z oczywistych względów aptek jest mniej, niż w dużych miastach, dużo mniejsze jest też prawdopodobieństwo, że występuje na terenie takiej miejscowości apteka, której profil działalności zakłada ekspedycję całodobową. W miejscowościach powyżej 20 tys. mieszkańców wyraźnie zauważalna jest tendencja znacząco częstszego, niż w mniejszych miejscowościach, funkcjonowania właśnie aptek całodobowych. Wobec tego nie powinno się przewidywać w takich miastach dodatkowo aptek pełniących obowiązkowe dyżury z racji tylko tego, że zostały do tego wyznaczone przez właściwe władze. Takie rozwiązanie byłoby nadmiarowe i zbędne – a wobec zamiaru projektodawcy, aby dyżury apteczne były finansowane ze środków publicznych – również nieuzasadnione ekonomiczne, niegospodarne – czytamy w uzasadnieniu.

W ocenie resortu zdrowia, niezależnie od powyższego, i abstrahując od kwestii tego, dla jak liczebnych miast wyznaczanie aptek miałoby następować, zastosowanie znajdzie koncepcja wyznaczania aptek dyżurujących co do zasady (z wyjątkami omówionymi w dalszej części uzasadnienia) w miejscowościach będących siedzibami władz danego powiatu. Wynika to z oczywistej – w ocenie projektodawcy – prawidłowości, zgodnie z którą miasta te są (najczęściej) najbardziej liczebnymi skupiskami ludzkimi danego powiatu, i największymi na danym terenie centrami życia społecznego, gospodarczego, zawodowego, itd. Wydaje się więc naturalne przyjęcie zasady wyznaczania aptek do pełnienia dyżurów w powiatach właśnie w tych miastach (z pewnymi dalej opisanymi odstępstwami).

Jednocześnie z analizowanego przepisu wynika, z zastrzeżeniem projektowanego ust. 7, konieczność wyznaczenia 1 apteki na terenie powiatu. Tak też dotychczas było rozumiane zapewnienie dostępności do farmakoterapii dla lokalnej społeczności. Jako przestrzennie ograniczony maksymalny obszar, w obrębie którego musi znaleźć się otwarta co najmniej 1 apteka ogólnodostępna (aby móc mówić o stanie zapewnienia dostępności lokalnej społeczności do farmakoterapii) został pierwotnie przewidziany powiat. W ocenie ministerstwa było to słuszne rozwiązanie. Projektodawca uznaje to rozwiązanie za racjonalne, optymalne, w związku z czym również obecnie proponowane przez niego mechanizmy dyżurowania świadomie i intencjonalnie wpisują się w dotychczasową filozofię odnoszenia się do terenu powiatu.

– Ostatnim istotnym elementem omawianego ustępu jest odwołanie się do ogłaszanych przez GUS danych statystycznych o liczbie mieszkańców danej miejscowości za rok poprzedzający o dwa lata rok wyznaczenia takiej apteki do dyżurowania. Ponieważ do wyobrażenia jest sytuacja wyznaczenia apteki dyżurującej dla danej miejscowości na początku danego roku, kiedy to mogą jeszcze nie być dostępne aktualne dane statystyczne o liczbie mieszkańców tejże miejscowością za rok poprzedni, projektodawca zdecydował się na wyżej opisane rozwiązanie. Projektodawca złożył bowiem, że dane statystyczne skonfrontowane ze sobą rok do roku, w zasadniczej większości przypadków powinny różnic się w stopniu znikomym, który nie powinien decydować o tym, czy daną aptekę należy, czy nie należy wyznaczyć do dyżurowania – wskazuje resort zdrowia.

Tam gdzie działa nocna i świąteczna pomoc

Celem ust. 4 jest powiązanie miejsca lokalizacji apteki wyznaczanej do pełnienia dyżurów z miejscowością, w której funkcjonuje podmiot udzielający świadczeń nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, o których mowa w art. 5 pkt 17a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

– Bardzo często pilna potrzeba zakupu leku o niestandardowej porze (np. w nocy) jest wynikiem udzielanego świadczenia zdrowotnego w ww. trybie. W innych przypadkach, w których pacjentowi musi być udzielona pilna pomoc medyczna i w związku z tym pacjent trafia do szpitala (np. na Szpitalny Odział Ratunkowy) w porze nocnej właśnie, pacjentowi takiemu leki powinny być podane na miejscu w placówce, co znajduje swoje odzwierciedlenie właśnie w nagłym i poważnym stanie takiego pacjenta – czytamy w uzasadnieniu.

Projektodawca wprowadza zatem zaproponowane rozwiązanie w przekonaniu, że jeżeli konieczność zakupu leku przede wszystkim w porze nocnej, jest wynikiem udzielonego pacjentowi świadczenia zdrowotnego, to co do zasady należałoby zakładać, że byłoby to świadczenie udzielone w ramach nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej. Jeżeli założenie takie jest słuszne, to apteka prowadząca ekspedycję nocną, która zapewniłaby w tej porze dostęp do leku pacjentowi bezpośrednio po opuszczeniu placówki medycznej, powinna być zlokalizowana w miejscowości, w której wyżej określone świadczenia są w ogóle udzielane. Wedle wszelkiego prawdopodobieństwa można zakładać, że w większości przypadków będzie to miejscowość danego powiatu będąca jednocześnie siedzibą władz tego powiatu, która to okoliczność, zgodnie z wcześniej omówionym ust. 3, jest podstawowym wyznacznikiem tego, w jakiej lokalizacji wyznaczać aptekę dyżurującą.

– Gdyby jednak zależność powyższa nie miała miejsca, w drodze odstępstwa od zasady przewidzianej w ust. 3, zgodnie z zaproponowanym ust. 4 wyznaczenie apteki dyżurującej powinno nastąpić w miejscowości, w której udzielane są świadczenia nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej – wskazuje uzasadnienie.

Zasady wyznaczania apteki do dyżurów

Projektowany ust. 5 określa organ (radę powiatu) oraz formułę (uchwałę), w jakiej następować ma wyznaczenie apteki ogólnodostępnej do pełnienia dyżuru. W tym zakresie projektowane regulacje nie stanowią novum względem przepisów dotychczasowych.

Projektowany ust. 6 należy rozpatrywać w ścisłym związku z ust. 1, który wyznacza określone minimum czasu składającego się na dyżur nocny lub pełniony w dniu wolnym od pracy. Zgodnie z ust. 6, czas ten może być przez radę powiatu dowolnie przedłużany i dostosowany do specyficznych potrzeb lokalnych, przy czym obligatoryjny charakter ma mieć jedynie pełnienie dyżuru w czasie określonym w ust. 1. I tylko za ten czas następować będzie finansowanie na zasadach określonych w dalszych ustępach. Innymi słowy, dodatkowy (ponad wymagany przez ust. 1) czas pełnienia dyżuru, rada powiatu może uznać za uzasadniony i go wyznaczyć, przy czym w takim przypadku apteka nie otrzyma środków za tak wydłużony, ponadstandardowy czas pełnienia dyżuru. Chyba, że zostanie on sfinansowany ze środków własnych powiatu.

– W drodze odstępstwa od ust. 3 i 4 zakładających wyznaczanie jednostkowej apteki dyżurującej, projektowany ust. 7 przewiduje możliwość wyjątkowego wyznaczenia przez władze powiatu więcej niż 1 apteki dyżurującej, które razem obowiązane będą prowadzić dyżury dla danego powiatu. Będzie to mogło nastąpić ze względu na niedające się enumeratywnie przewidzieć w ustawie szczególne uwarunkowania, specyficzne dla konkretnego rejonu. Warunkiem możliwości takiego wyznaczenia dodatkowej apteki do pełnienia dyżurów, włącznie z finansowaniem ich pełnienia na zasadach przewidzianych w dalszych ustępach, jest potwierdzenie możliwości sfinansowania tej aptece pełnienia dyżurów przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia – czytamy w uzasadnieniu.

Lokalizacja ma znaczenie…

Projektowany ust. 8 należy rozpatrywać na tle ust.7, z którym pozostaje on w ścisłym związku. W myśl omawianego ust. 8 w przypadku wyznaczania dodatkowej apteki (oprócz wyznaczonej w trybie ust. 3 albo 4), z przestrzennego punktu widzenia główną determinantą lokalizacji takiej apteki powinna być liczebność miejscowości, w której apteka taka miałaby się znajdować.

– Oznacza to, że wyznaczanie powinno nastąpić dla kolejnej najbardziej liczebnej miejscowości danego powiatu, nie licząc miejscowości, o której mowa w ust. 3 albo 4. Chyba że zachodziłyby okoliczności przewidziane w projektowanym ust. 9, tj. kiedy istniałyby w danym powiecie niestandardowe bariery geograficzne lub architektoniczne (np. obecność rzek, innych zbiorników wodnych, inne rodzaje przeszkód fizycznych, brak dróg, przepraw drogowych, mostów, itp.) w związku z którymi ew. dodatkowa apteka wyznaczona do pełnienia dyżurów powinna być zlokalizowana w sposób niestandardowy, uwzględniający lokalne nietypowe uwarunkowania – czytamy w uzasadnieniu.

To w konsekwencji oznacza, że wyznaczający nie powinien w tym przypadku kierować się przede wszystkim dyrektywą wynikająca z ust. 8, wskazującą na potrzebę skupiania się wyznaczającego głównie na aspekcie liczebności miejsca lokalizacji apteki.

Niezbędna opinia WIF o aptece

Projektowany ust. 10 przewiduje, że wymogiem formalnym wyznaczenia apteki do pełnienia dyżurów jest zasięgnięcie opinii o kandydaturze danej apteki właściwego wojewódzkiego inspektora farmaceutycznego oraz dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia i uzyskanie zgodnie pozytywnych opinii obu tych organów. W ocenie projektodawcy opinie te będą w zupełności wystarczające do wyboru apteki, która w sposób rzetelny wywiąże się z wyznaczonego jej zadania pełnienia dyżurów aptecznych.

– W ust. 11 określono okoliczności, jakie ww. organy będą obligatoryjnie musiały wziąć pod uwagę w procesie formułowania ww. opinii, w przedmiocie chociażby posiadania odpowiedniego zaplecza fachowego personelu, który zabezpieczy ekspedycję nocną, prawidłowość przebiegu refundacji, czy przebieg i wyniki kontroli, które każdy z tych organów mógł prowadzić w tych aptekach. Przepis ten skonstruowano w taki sposób, aby organy opiniujące mogły wyrazić pogląd na temat celowości kandydatury danej apteki do pełnienia dyżurów na podstawie posiadanych informacji, przez pryzmat doświadczeń z daną apteką, albo okoliczności, które mogą zweryfikować na miejscu w lokalu apteki – czytamy w uzasadnieniu.

Finansowanie i rozliczanie…

Ust. 13-18 dotyczą kwestii związanych z rozliczaniem i finansowaniem wypracowanych przez apteki dyżurów. Przepisy te stanowią m.in., że ww. finansowanie następuje ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia. Przepisy te określają też stawkę godzinową za pełnienie dyżurów, którą skalkulowano na poziomie 3,5% minimalnego wynagrodzenia za pracę, czyli w momencie projektowania przedmiotowych przepisów na poziomie ok 100 zł za godzinę dyżuru.

– W ocenie projektodawcy taka wysokość stawki jest wystarczająca aby zapewnić, że nie będą zdarzały się sytuacje dotychczasowe, iż dyżury apteczne nie są pełnione, ze względu na ich nieopłacalność, a wręcz z powołaniem się na argumenty, że generują straty. Projektodawca jest przekonany, że zaproponowana wysokość stawki godzinowej zapewni, że będą apteki gotowe świadczyć przedmiotowe dyżury i ich wyznaczanie nie będzie nastręczało praktycznych problemów. Jednocześnie wydaje się, że zaproponowane minimum czasowe, w jakim w porach nocnych i dni wolne od pracy dyżury mają być obligatoryjne, jak również zaproponowane rozwiązania w zakresie obejmowania obowiązkiem wyznaczania aptek dyżurujących tylko w niektórych powiatach, oraz konieczność wyznaczenia w takim powiecie jednej, ew. maks. dwóch aptek dyżurujących, nie powinny łącznie w ocenie projektodawcy generować kosztów niemożliwych do poniesienia przez Narodowy Fundusz Zdrowia – twierdzi resort zdrowia.

Ministerstwo zakłada, że powiatów w Polsce, w których miasta powiatowe liczą do 20 tys. mieszkańców jest w przybliżeniu ok 200, i każda z takich aptek miałaby w każdy dzień wolny od pracy (przyjąć można, że dni takich, wliczając niedziele i inne dni wolne od pracy, jest w roku ok 60) pełnić 4 godziny dyżurów. A ponadto w każdy z 365 dni w roku pełnić dyżur nocny przez 2 godziny, a każda z tych godzin byłaby wynagradzana na poziomie 100 zł, skorygowawszy te dane o ewentualność wyznaczenia w pewnej liczbie powiatów dodatkowej drugiej apteki do obligatoryjnego dyżurowania, to niezależnie od możliwych konfiguracji liczb, w obrębie których mogłyby następować różnice mające wpływ na ostateczną kalkulację kwoty skutków finansowych takich regulacji, skutki te nie powinny w żadnym wariancie przekroczyć 30 mln zł.

– Oczywiście mogłyby one zostać osiągnięte w perspektywie 10 lat, dla której zasadniczo określa się skutki finansowe nowych regulacji, mając na uwadze prawdopodobne przyszłe waloryzacje kwoty minimalnego wynagrodzenia za pracę, do której to wartości projektodawca zdecydował się odnieść kwotę wynagrodzenia godzinowego za pełnienie dyżuru. Przewidziano również, że rozliczanie godzin dyżurów następować będzie na podstawie zestawienia, którego wzór powierzono opracować Prezesowi Narodowego Funduszu Zdrowia. Takie rozwiązanie wydaje się najbardziej racjonalne z punktu widzenia tego, że to Fundusz posiada najlepszą wiedzę o tym, jakie rozwiązania będą najbardziej adekwatne do wdrożenia z punktu potrzeb weryfikacyjnych Funduszu – czytamy w uzasadnieniu.

Przewidziano też kary…

W ust. 19 przewidziano przepis, zgodnie z którym w przypadku stwierdzenia uchylenia się przez wyznaczoną aptekę od wykonywania zadań, o których mowa w ust. 1, podmiot prowadzący aptekę obowiązany będzie do zwrotu na rzecz Narodowego Funduszu Zdrowia – w określonym w przepisie terminie – środków, jakie uzyskał od Funduszu za pełnienie dyżurów za okres poprzedzający o 6 miesięcy miesiąc, w którym stwierdzenie niepełnienia dyżuru nastąpiło.

– Również w sytuacji, w której cały okres pełnienia dyżurów przez wyznaczoną aptekę, byłby krótszy niż 6 miesięcy, zwrot kwoty powinien być skalkulowany na poziomie równowartości wynagrodzenia za 6 miesięcy dyżurów wyliczonego zgodnie z ust. 1 w zw. z ust. 2 w zw. z ust. 14 według przeliczników na dzień stwierdzenia naruszeń.. Taki skutek dotyczył będzie także przypadku, w którym w okresie, za który nastąpić ma zwrot, apteka obowiązana do dyżurowania, dyżuru jednak nie pełniła. Taka konstrukcja posiada walor prewencyjny i odstraszający. Mając na uwadze, że projektodawca proponuje stosunkowo wysoką – w jego ocenie – stawkę za godzinę dyżuru aptecznego (co w prostej konsekwencji powinno wręcz zachęcać apteki do zgłaszania się jako gotowe do ich pełnienia), muszą zostać przewidziane działania ukierunkowane na przeciwdziałanie nierzetelnemu pełnieniu, czy niepełnieniu w ogóle wyznaczonych dyżurów i związanemu z tym wyłudzaniu środków finansowych – czytamy w uzasadnieniu.

Projektodawca przewidział również wprost fakultatywną możliwość cofnięcia zezwolenia na prowadzenie apteki ogólnodostępnej aptece, która pomimo wyznaczenia jej do pełnienia dyżurów, w sposób uporczywy uchyla się od tego obowiązku. Obecnie taka możliwość teoretycznie istnieje z wykorzystaniem już istniejącego, ale bardziej ogólnego niż proponowany, przepisu przewidującego rzeczone cofnięcie w przypadku uporczywego niezaspokajania potrzeb miejscowej ludności w zakresie dostępu do leków i wyrobów medycznych. W praktyce jednak przepis ten prawie nigdy nie był stosowany w stanie faktycznym, w którym owe niezaspokajanie potrzeb miało przejawiać się czy wynikać z faktu niepełnienia dyżurów nocnych czy w dni wolne od pracy.

©MGR.FARM

---

dyżury