Polipragmazja pod lupą. Dlaczego potencjał aptek ogólnodostępnych wciąż nie jest wykorzystany?

Współczesna medycyna stoi przed poważnym wyzwaniem organizacyjnym i klinicznym, jakim jest rosnące zjawisko nadmiernej polipragmazji. Zjawisko to definiuje się w literaturze naukowej jako jednoczesne przyjmowanie przez pacjenta 10 lub więcej produktów leczniczych. Choć stosowanie złożonej farmakoterapii bywa w niektórych przypadkach wielochorobowości uzasadnione, u znacznej części populacji – w szczególności u osób w podeszłym wieku – prowadzi do groźnych konsekwencji.

Wykładniczy wzrost ryzyka niebezpiecznych interakcji lekowych, występowanie ciężkich działań niepożądanych, spadek sprawności funkcjonalnej i poznawczej, a w efekcie częstsze hospitalizacje, wizyty na szpitalnych oddziałach ratunkowych (SOR) oraz wyższa śmiertelność to tylko niektóre z udokumentowanych skutków niekontrolowanego wielolekowości.

Na łamach czasopisma International Journal of Clinical Pharmacy ukazał się niedawno kompleksowy przegląd zakresu (ang. scoping review), przygotowany przez zespół badaczy z Kanady pod kierownictwem Ranii Ouraou i Catherine Hudon z Université de Sherbrooke. Praca zatytułowana „Pharmacists’ role in interventions addressing excessive polypharmacy: a scoping review” przynosi wszechstronną analizę dotychczasowego dorobku naukowego dotyczącego roli farmaceutów w przeciwdziałaniu temu zjawisku w różnych środowiskach opieki zdrowotnej.

Metodologia badania

Przegląd został zorganizowany według rygorystycznych ram metodologicznych oraz zgodnie ze wytycznymi standardu PRISMA-ScR (ang. Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews). Przeszukano 5 baz (MEDLINE, EMBASE, PubMed, CINAHL i Cochrane CENTRAL) od ich powstania do czerwca 2024 roku, pod kątem pytania badawczego „Jaka jest rola farmaceuty w zarządzaniu pacjentami z nadmierną polipragmazją?„.  W rezultacie zidentyfikowano 5236 artykułów, z których 19 spełniło kryteria włączenia. 

W ramach ostatniego etapu badania autorzy przeprowadzili 60-minutowy warsztat deliberatywny z udziałem trzech farmaceutów klinicznych specjalizujących się w opiece geriatrycznej, co pozwoliło na odniesienie ustaleń literaturowych do realiów codziennej praktyki medycznej.

Najważniejsze wyniki i cztery filary roli farmaceuty

Wszystkie włączone do przeglądu prace pochodziły z krajów o wysokim dochodzie (m.in. USA – 6, Irlandia – 3, Anglia – 2, Kanada – 2, Tajwan – 2, Nowa Zelandia, Słowenia, Szwecja, Szwajcaria). Aż 84% z nich opublikowano po 2019 roku, co świadczy o dynamicznie rosnącym zainteresowaniu tym problemem na świecie. Analiza materiału badawczego pozwoliła wyodrębnić cztery główne zadania, jakie farmaceuci realizują w procesie optymalizacji terapii pacjentów z nadmierną polipragmazją:

1. Uzgodnienie farmakoterapii w okresach przejściowych opieki (Medication reconciliation)

Farmaceuci weryfikują spójność list leków w momentach, gdy pacjent zmienia środowisko opieki – najczęściej podczas przyjęcia do szpitala, na oddziale ratunkowym oraz przy wypisie do domu. Działania te mają na celu wykrycie błędów pominięcia, nieuzasadnionego dublowania preparatów o tym samym działaniu oraz nieuprawnionych modyfikacji dawek. Przekłada się to bezpośrednio na spadek liczby ponownych hospitalizacji, redukcję nagłych wizyt na SOR oraz zmniejszenie całkowitych kosztów leczenia.

2. Ocena stosowności leków i depreskrypcja (Assessing medication appropriateness)

To fundamentalny obszar aktywności farmaceutów, składający się z dwóch komponentów:

• Przegląd lekowy (Medication review): Szczegółowa ocena profilu farmakoterapii pod kątem bezpieczeństwa, wieku pacjenta, celów terapeutycznych, kosztów oraz poziomu stosowania się do zaleceń (adherence).

• Depreskrypcja (Deprescribing): Kontrolowane wycofywanie lub redukcja dawek produktów leczniczych uznanych za potencjalnie niewłaściwe (ang. potentially inappropriate medications, PIM). W 9 badaniach proces ten ukierunkowany był na długofalowe ograniczanie liczby zbędnych preparatów.

3. Budowanie świadomości wśród preskrypterów (Raising awareness)

Zważywszy na to, że zjawisko zbieżnej ordynacji wielolekowej często wynika z braku przepływu informacji między lekarzami różnych specjalności, farmaceuci prowadzili działania edukacyjne dla lekarzy. Informowanie o ryzyku narastającej polipragmazji oraz prezentowanie alternatywnych schematów leczenia pomagało ograniczać zjawisko tzw. kaskad przepisywania leków.

4. Monitorowanie i opieka następcza (Patient follow-up and monitoring)

Działania farmaceutów nie kończą się na wydaniu rekomendacji. Obejmują one ustrukturyzowany kontakt z pacjentem (telefoniczny lub osobisty, trwający od 2 dni do 3 miesięcy po interwencji). Farmaceuci oceniają bezpieczeństwo wprowadzonych zmian, monitorują wyniki badań laboratoryjnych, dokumentują obawy pacjenta oraz weryfikują, czy po wycofaniu danego leku nie zaszła potrzeba jego ponownego włączenia.

Narzędzia i modele współpracy

W procesie analizy farmakoterapii farmaceuci wykorzystywali szereg ustandaryzowanych narzędzi walidacyjnych. W badaniach amerykanskich dominowały Kryteria Beersa (AGS Beers Criteria). Z kolei ośrodkach europejskich stosowano m.in. narzędzie No TEARS, kryteria STOPP/START, szwedzkie wskaźniki jakościowe czy niemiecką listę Priscus. Coraz powszechniejsze staje się również wsparcie algorytmów komputerowych automatycznie wykrywających interakcje i generujących alerty kosztowe.

Większość opisanych w przeglądzie projektów (12 z 19) realizowano w ramach wielodyscyplinarnych zespołów terapeutycznych. Farmaceuci współpracowali bezpośrednio z lekarzami POZ, lekarzami specjalistami, pielęgniarkami oraz informatykami medycznymi. W większości tych modeli rola farmaceuty miała charakter doradczy – sugerowane zmiany w terapii wymagały formalnej akceptacji ze strony lekarza prowadzącego.

Uwagi autorów, bariery oraz ograniczenia

Autorzy opracowania zwracają uwagę na szereg istotnych wniosków płynących z zebranego materiału:

Brak aptek ogólnodostępnych w badaniach

Zdumiewającym odkryciem przeglądu jest całkowity brak badań przeprowadzonych w aptekach ogólnodostępnych (stacjonarnych). Wszystkie opisane interwencje odbywały się w przychodniach POZ, szpitalach, domach opieki lub w ramach opieki domowej. Badacze wskazują, że bliskość fizyczna farmaceuty i lekarza w placówkach opieki stacjonarnej lub POZ drastycznie ułatwia współpracę. W przypadku aptek otwartych brak bezpośredniego kontaktu z lekarzem oraz brak dostępu do dokumentacji medycznej pacjenta stanowią główną barierę dla wdrożenia rutynowych przeglądów lekowych.

Problem autonomii decyzyjnej

Konieczność każdorazowego zatwierdzania propozycji farmaceuty przez lekarza bywa wąskim gardłem w procesie terapeutycznym. Autorzy cytują kanadyjskie badanie Garlanda i wsp. (Personalized Care Evaluation Project), w którym farmaceuci kliniczni w domach opieki długoterminowej posiadali uprawnienia do samodzielnego podejmowania decyzji o modyfikacji dawek i wycofywaniu leków niewłaściwych. Model ten przyniósł znakomite rezultaty w redukcji polipragmazji, stanowiąc dowód na to, że poszerzenie zakresu uprawnień zawodowych farmaceutów zwiększa bezpieczeństwo pacjentów.

Głos praktyków (warsztaty deliberatywne)

Farmaceuci uczestniczący w warsztatach konsultacyjnych potwierdzili, że zaprezentowane w przeglądzie role odpowiadają realiom pracy klinicznej. Zwrócili jednak uwagę na kilka kluczowych kwestii:

• Celem interwencji nie powinna być ślepa redukcja liczby leków, lecz eliminiowanie preparatów niewłaściwych i szkodliwych.

• Niezbędne jest delegowanie zadań technicznych (np. na techników farmaceutycznych), aby zwolnić czas farmaceutów na opiekę bezpośrednią.

• Konieczne jest szerze wykorzystanie technologii cyfrowych oraz sztucznej inteligencji we wczesnym identyfikowaniu pacjentów zagrożonych powikłaniami.

Ograniczenia przeglądu

Badacze zaznaczają, że ich praca posiada pewne ograniczenia metodyczne. Analizowano wyłącznie artykuły w języku angielskim i francuskim, co mogło pomijać wartościowe doświadczenia z innych krajów. Jako przegląd typu scoping review, badanie nie oceniało jakości metodologicznej poszczególnych prac. Ponadto różnice w regulacjach prawnych i strukturze finansowania opieki zdrowotnej w poszczególnych państwach ograniczają bezpośrednią transferowalność uzyskanych wyników do innych systemów prawnych.

Warto wykorzystać farmaceutów

Przegląd przygotowany przez zespół Ranii Ouraou jednoznacznie dowodzi, że farmaceuci posiadają wiedzę i narzędzia niezbędne do skutecznego rozwiązywania problemu nadmiernej polipragmazji. Ich udział w uzgadnianiu farmakoterapii, ocenie stosowności leczenia oraz monitorowaniu stanu pacjenta przynosi realne korzyści zdrowotne i ekonomiczne.

Aby jednak potencjał ten mógł zostać w pełni wykorzystany, systemy ochrony zdrowia muszą dążyć do głębszej integracji farmaceutów w zespołach interdyscyplinarnych, zapewnienia im pełnego wglądu w dokumentację medyczną pacjentów oraz stopniowego rozszerzania ich autonomii decyzyjnej w zakresie optymalizacji farmakoterapii.