REKLAMA

Łukasz Waligórski śr. 26 kwietnia 2023, 11:12

Problemy przeglądów lekowych w Wielkiej Brytanii to lekcja dla Polski?

Wielka Brytania bardzo często stawiana jest za wzór wdrażania usług opieki farmaceutycznej. Jedną z nich były chociażby przeglądy lekowe (MUR). Okazuje się jednak, że program po kilku latach funkcjonowania uległ dewaluacji, a przeglądy lekowe stały się „maszynką do wyłudzania pieniędzy”. Czy podobnie może stać się w Polsce?

Pod koniec marca w Hamburgu odbyło się spotkanie EPhEU. W jego trakcie wyniki swojej pracy zaprezentowali koordynatorzy Pilotażu Przeglądów Lekowych w Polsce (fot. Piotr Merks)

Rok 2005 był dla brytyjskiego rynku aptecznego przełomowy. To właśnie wtedy zaczęła obowiązywać Nowa Umowa Apteczna (New Pharmacy Contract), która umożliwiła wprowadzenie i finansowanie usług opieki farmaceutycznej przez NHS (National Health Service). Jedną z tych usług był przegląd lekowy (MUR – Medicines Use Review), przedstawiany często przez polskich ekspertów jako wzorcowy. Problem w tym, że przy wprowadzaniu MUR Brytyjczycy popełnili wiele błędów, które finalnie po kilku latach zdewaluowały tę usługę. O błędach tych opowiadał Mark Kozioł, szef Pharmacist Defence Assosiacion pod koniec marca w Hamburgu, gdzie odbyło się spotkanie przedstawicieli Europejskich Związków Zawodowych Pracowników Farmacji (EPhEU).

Cieszymy się z @NeumannPodczask z tak dobrego odbioru polskiego pilotażu @MZ_GOV_PL Polskie dane zainspirowały inne kraje. Rozmawialiśmy też o tym, jak maksymalnie zwiększyć wywarcie efektu farmakoekonomicznego po doświadczeniach z 🇬🇧 Dziękujemy @the_pda za podsumowanie! pic.twitter.com/5OyL7hHr7Z
— Dr Piotr Merks (@piotrmerks) March 24, 2023

Mark Kozioł był jednym z ekspertów obecnych podczas wdrażania usługi przegląd lekowy w Wielkiej Brytanii, gdy negocjowano finalny kształt usługi w tym kraju. Dyskusja wywiązała, się na skutek zaproszenia do przedstawienia w Hamburgu wyników Pilotażu Przeglądu Lekowego w Polsce przez jego koordynatorów prof. Agnieszkę Neumann-Podczaska oraz Dr. Piotra Merks. Eksperci dostrzegają bowiem analogie dotyczące wdrażania usługi w obu krajach, która może niepokoić (czytaj również: Przeglądy lekowe, jako świadczenie gwarantowane, możliwe jeszcze w tym roku. Co z kształceniem farmaceutów?).

Dewaloryzacja przeglądów lekowych

Problemem w Wielkiej Brytanii okazał się przede wszystkim brak odpowiednio przygotowanych wytycznych dotyczących realizacji MUR w aptekach. Wdrożenie przeglądu lekowego co prawda poprzedził pilotaż przeprowadzony przez środowisko akademickie, którego jednym z kluczowych elementów, był nacisk kładziony na edukację i posiadane kompetencje. Jednak, kiedy eksperci przedstawili projekt systemowego wdrożenia usług, wraz z modelem edukacji, ten spotkał się z dezaprobatą środowiska biznesowego właścicieli aptek.

– Obawiano się, że przy ograniczonej liczbie farmaceutów, za chwilę nie będzie komu wydawać leków. A to przecież jest istota działalności apteki. Nikt nie myślał o tym, jak najbardziej efektywnie wprowadzić przeglądy lekowe. Najciekawsze było to, że ówczesny samorząd, gonił za sukcesem przed zbliżającymi się wyborami. Każdy miał swoją agendę, ale nie była to niestety agenda dla pacjenta. Ostatecznie odrzucono model efektywnego nauczania i otworzono usługę rzucając ją na żywioł – mówił Mark Kozioł.

W rezultacie aż 40% aptek ogólnodostępnych w Anglii uzyskało akredytację na prowadzenie usługi przeglądu leków (MUR), w pierwszym roku obowiązywania NPC. Bardzo szybko zaczęły pojawiać się pierwsze problemy.

– Okazało, się, że brak dobrze przygotowanych wytycznych, spowodował, realizacje usługi przegląd lekowy, na zasadzie konsultacji używania antybiotyku i poinformowania o dawkowaniu – mówił Mark Kozioł.

To sprawiło, że bardzo szybko pojawiły się kontrole NHS. Podjęto decyzję o kolejnej ewaluacji usługi. W rezultacie wprowadzono targetowane przeglądy lekowe, przy jednoczesnym rozproszeniu systemu edukacji i braku jednolitego modelu kształcenia.

– Z przeglądów lekowych zaczęło farmaceutów kształcić wiele różnych podmiotów. To doprowadziło do utraty jakości, bo standard kształcenia nie został ustalony wcześniej. Zaczęły pojawiać się szkolenia stacjonarne i online znacznie różniące się jakością. Nie wszędzie uczyli doświadczeni klinicznie farmaceuci ze stażem. Często, kursy robione były przez osoby, zupełnie nie związane z praktyką, a nawet nie będące farmaceutami – mówił Mark Kozioł.

Biznes chce zarabiać na przeglądach lekowych

Wizja możliwości podniesienia rentowności aptek, dzięki przeglądom lekowym, sprawiła, że zainteresowali się nimi apteczni przedsiębiorcy. Zaczęli naciskać na farmaceutów, by ci przeprowadzali minimum 10 przeglądów lekowych… dziennie. Bez względu na to czy pacjent takiego przeglądu potrzebował, czy nie.

– Managerowie, nierzadko zatrudniani z przemysłu spożywczego, zaczęli naciskać na farmaceutów, jakby ci sprzedawali parówki w supermarkecie. Farmaceuci coraz częściej skarżyli się na presję biznesu. W rezultacie MUR tracił na efektywności – mówił Kozioł.

W odpowiedzi NHS zaczął przeprowadzać masowe kontrole w aptekach, oceniając usługi świadczone przez farmaceutów i kontrolując dokumentację prowadzone przez apteki.

GA @EpheuE Hamburg Germany. Representing @ZzpfPl 👍 pic.twitter.com/zglRqCi0Kg
— Dr Piotr Merks (@piotrmerks) March 24, 2023

– To była klasyczna „rzeź niewiniątek”. Apteki dostały setki zwrotów przeglądów lekowych, międzyczasie wprowadza się funkcje „stalled” (tzw. zamrożenie edycji) do systemu, aby uniemożliwić modyfikacje przeglądu wstecznie przed kontrolą inspekcji. Pracodawcy wzywali do wyjaśnień farmaceutów, po to, by kazać oddawać im pieniądze, zarabiane pod presja i strachem o utratę pracy. System coraz bardziej, obciążał ubezpieczenia farmaceutów, a biznes winę zrzucał na farmaceutów – relacjonował Mark Kozioł.

Szef Pharmacist Defence Assosiacion przyznaje, że MUR stał się maszyną do wyłudzania pieniędzy z NHS. A powinna to być to usługa najwyższej jakości dla pacjenta świadczona na podstawie udokumentowanych kompetencji osoby ją wykonującej (czytaj również: Wielka Brytania: braki kadrowe wśród farmaceutów przyczyną sporu między CCA i PDA).

Historia lubi się powtarzać?

Pokłosiem tej sytuacji było też to, że przeglądy lekowe przestały interesować lekarzy. Usługa ta na początku była wprowadzana przy ich aktywnym współudziale. Jednak tysiące nieistotnych klinicznie notatek po rzekomych „przeglądach lekowych” sprawiły, że lekarze przestali je traktować poważnie.

W kolejnych latach próbowano doregulowywać przeglądy lekowe. Alternatywą była bowiem tylko ich całkowita likwidacja. Wprowadzono więc limit 200 finansowanych przez NHS przeglądów lekowych w roku (o połowę mniej niż poprzednio). Przynajmniej połowa z nich musi być przeprowadzana w grupie pacjentów określanej jako docelowa. Wprowadzono też obowiązek przeprowadzania MUR w cztery oczy, dopuszczając kontakty zdalne (przez telefon) tylko w wyjątkowych sytuacjach (np. stan zdrowia uniemożliwiający poruszanie się).

Co z brytyjskiej historii przeglądów lekowych wynika dla planów wprowadzenia podobnej usługi w Polsce? W ocenie ekspertów EPhEU przede wszystkim należy unikać powtórzenia tych samych błędów. Od samego początku należy zadbać o jednolity standard usługi, odpowiedni model kształcenia i wytyczne.

– W Wielkiej Brytanii popełniono tyle błędów, że obecnie zaniechano usługi przegląd lekowy w aptekach ogólnodostępnych na rzecz realizowania jej w przychodniach (POZ). Czyżby polskie początki, były zbliżone do brytyjskich? Czy przez wewnętrzne kłótnie, wywracamy system do góry nogami, by za kilka lat mieć taki sam końcowy efekt, jak kraj stawiany za wzór? O co zatem tak naprawdę chodzi, partykularne interesy czy dobro Polaków? Nieodpowiednie zarządzanie, oznacza zagładę tego wszystkiego co wypracowaliśmy przez czas pandemii – ostrzegają eksperci z Europejskich Związków Zawodowych (EPhEU).

©MGR.FARM

Redakcja mgr.farm

Opuchnięte nogi? Zobacz, jak pomóc takim pacjentom

29 września 202309:32

Problem opuchniętych nóg, związany zwykle z przewlekłą niewydolnością żylną to bardzo powszechne zjawisko – zwłaszcza w czasie nadchodzącej wiosny i lata [1]. Wśród czynników predysponujących to występowania tego typu dolegliwości jest m.in. wiek pacjenta [1]. Dlatego też osoby starsze są bardziej narażone na problemy z krążeniem żylnym w obrębie kończyn dolnych. I to właśnie z takim problemem pojawiła się dziś w aptece Pani Maria.

Problem opuchniętych nóg, związany zwykle z przewlekłą niewydolnością żylną to bardzo powszechne zjawisko. (fot. Shutterstock)

OPIS PRZYPADKU

Pacjentką, której problem dziś zostanie przybliżony jest 65-letnia Pani Maria. Przyszła do apteki z dokuczającym jej od dłuższego czasu problemem opuchniętych nóg. Pacjentka narzeka na dokuczliwe i praktycznie stale utrzymujące się obrzęki w nogach, przez co czuje się niekomfortowo. Zapytana jak długo zmaga się z tymi dolegliwościami odpowiedziała, że problem jest przewlekły, a widoczne na skórze żylaki utrzymują się już od dłuższego czasu. Pani Maria prosi Cię o rekomendację produktu, który zniwelowałby dokuczające jej uczucie ciężkości nóg i zmniejszył obecny na nogach obrzęk, gdyż stosowane dotychczas żele z heparyną nie okazały się zbyt skuteczne.
Pani Maria leczy się na nadciśnienie tętnicze, ale zapewnia, że terapia jest dobrze dobrana, a wartości ciśnienia są obecnie w normie. Co zatem można polecić Pani Marii?

OPUCHNIĘTE NOGI TO JEDEN Z OBJAWÓW CVD

CVD (ang. chronic venous disease), czyli przewlekła niewydolność żylna to schorzenie o stale rosnącej częstości występowania w populacji ogólnej – także w polskiej. Szacuje się, że problem ten w Polsce dotyczy nawet 47% kobiet i około 37% mężczyzn [1]. Wpływ na pojawienie się przewlekłej niewydolności żylnej mają zarówno czynniki modyfikowalne (jak tryb życia, wykonywana praca, czy też dieta i masa ciała) oraz niemodyfikowalne. Do tych drugich należą:

czynniki genetyczne (jeśli 1 rodzic miał żylaki to ryzyko pojawienia się ich u jego dziecka wynosi 40%, jeśli dwoje rodziców – ryzyko wzrasta aż do 90%!)
wiek – osoby starsze są bardziej narażone na problemy z krążeniem żylnym kończyn dolnych
płeć żeńska [1].

Pacjenci dotknięci problemem CVD skarżą się najczęściej na uczucie ciężkości nóg, wynikające przede wszystkim z obrzęków w obrębie kończyn dolnych [1,2]. Poza tym może pojawić się ból i mrowienie, a także skurcze (zwłaszcza w porze nocnej) [1,2]. Obrzęki doskwierające pacjentom dotkniętym problemami z krążeniem żylnym wynikają przede wszystkim ze zmian w strukturze śródbłonka. Stan zapalny, spowodowany nadciśnieniem żylnym, przyczynia się do powstawania luk i przerw pomiędzy komórkami śródbłonka naczyniowego, przez co elementy krwi i osocza przesączają się do przestrzeni pozanaczyniowej tworząc obrzęk [1]. Właściwym postępowaniem powinno być zatem skupienie się na uszczelnieniu naczyń żylnych i limfatycznych oraz zmniejszeniu ich przepuszczalności [1,2]. Jak to zrobić?

DOBEZYLAN WAPNIA POMOŻE W PROBLEMIE OPUCHNIĘTYCH NÓG

Skoro właściwym postępowaniem w terapii CVD i obecnego w jej przebiegu obrzęku jest uszczelnienie naczyń i zmniejszenie ich przepuszczalności warto dobrym okiem spojrzeć na dobezylan wapnia.

Dobezylan wapnia to związek z długą historią stosowania w ramach terapii problemów żylnych [3,4]. W ramach swojej aktywności leczniczej wykazuje wielokierunkowe działanie [5]. Mając na uwadze dolegliwości, z jakimi po pomoc zgłosiła się Pani Maria warto podkreślić, że dobezylan wapnia:

uszczelnia śródbłonek naczyń włosowatych
zmniejsza przepuszczalność naczyń limfatycznych i poprawia drenaż limfatyczny
usprawnia przepływ krwi przez naczynia żylne poprzez zmniejszenie lepkości osocza krwi oraz agregacji płytek krwi i czerwonych krwinek [3,4].

Dobezylan wapnia przyczynia się zatem do redukcji obrzęków na drodze poprawy drenażu limfatycznego i uszczelniania naczyń żylnych. Efektywność w kontekście opuchniętych nóg potwierdzają też badania przeprowadzane na pacjentach z obrzękami kończyn dolnych. W jednym z nich związek przyczynił się do 24% spadku objętości dolnych części nóg, tym samym redukując znacznie problem obrzęku [6].

Tym, co również wyróżnia dobezylan wapnia jest dobry profil bezpieczeństwa i małe ryzyko występowania działań niepożądanych [3,4]. Związek nie wykazuje istotnych interakcji z innymi lekami, co w kontekście starszych pacjentów jest na pewno sporą zaletą [7].

DOBENOX FORTE NA PROBLEMY Z OBRZĘKAMI

Rekomendacją dla Pani Marii może być zatem produkt leczniczy Dobenox Forte [7]. Lek ten zawiera w swoim składzie dobezylan wapnia w dawce 500mg i może być przyjmowany 1-2x dziennie w przypadku:

występowania objawów przewlekłej niewydolności żylnej, takich jak bóle i nocne kurcze, uczucie ciężkości, obrzęk
występowania żylaków kończyn dolnych [7].

Dobenox Forte będzie zatem odpowiednim wyborem dla Pani Marii i pomoże jej zredukować dokuczający jej obrzęk nóg. Pamiętaj tylko, aby wspomnieć pacjentce o tym, że Dobenox Forte najlepiej przyjmować po posiłkach [7].

Literatura:

Przewlekła choroba żylna, Renata Zubilewicz, Andrzej Jaroszyński, Forum Medycyny Rodzinnej 2015, tom 9, nr 5, 400-404
Calcium dobesilate for chronic venous insufficiency: a systematic review, Agustin Ciapponi, et.al., Angiology, Volume 55, Number 2, 2004
Safety of calcium dobesilate in chronic venous disease, diabetic retinopathy and haemorrhoids, Herve Allain, et.al., Drug Safety 2004;27(9): 649-660
Leczenie farmakologiczne przewlekłej niewydolności żylnej i owrzodzeń żylnych, Marek Ciecierski, https://marekciecierski.pl/choroby-zyl/przewlekla-niewydolnosc-zylna/
Dobezylan wapnia – nowe zastosowania, Karolina Lesner, Adam Reich, Forum Dermatologicum 2016, tom 2, nr 4, 134-138
Effectiveness and safety of calcium dobesilate in treating chronic venous insufficiency: randomized, double-blind, placebo-controlled trial, K.H. Labs, et.al., Phlebology 2004; 19: 123-130
Charakterystyka Produktu Leczniczego Dobenox Forte

DOBENOX Forte, 500 mg, tabletki powlekane. Skład: 1 tabletka zawiera 500 mg wapnia dobezylanu jednowodnego (Calcii dobesilas monohydricus). Substancja pomocnicza o znanym działaniu: laktoza jednowodna. Postać farmaceutyczna: tabletka powlekana. Wskazania do stosowania: Objawy przewlekłej niewydolności krążenia żylnego kończyn dolnych (bóle i nocne kurcze nóg, uczucie ciężkości nóg, parestezje, obrzęk, zmiany skórne na tle zastoju krwi), żylaki kończyn dolnych. Objawowe leczenie żylaków odbytu. Dawkowanie i sposób dawkowania: Zalecana dawka dobowa dla osób dorosłych to 500 mg do 1000 mg dobezylanu wapnia jednowodnego: niewydolność żylna – zwykle od 500 mg do 1000 mg na dobę; tj. 1–2 tabletki na dobę; żylaki odbytu – zwykle od 500 mg do 1000 mg na dobę; tj. 1–2 tabletki na dobę. Podanie doustne. Tabletki należy przyjmować po posiłkach w celu uniknięcia lub zminimalizowania objawów niepożądanych dotyczących przewodu pokarmowego. Przeciwwskazania: nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Specjalne ostrzeżenie i środki ostrożności dotyczące stosowania: Ostrożnie stosować u pacjentów z chorobą wrzodową żołądka i (lub) dwunastnicy, z nawracającym zapaleniem błony śluzowej żołądka oraz z niewydolnością nerek. W przypadku ciężkiej niewydolności nerek, jeśli konieczna jest dializoterapia, dawkę produktu leczniczego należy zmniejszyć. Na podstawie doniesień o działaniach niepożądanych stwierdzono, że przyjmowanie wapnia dobezylanu jednowodnego może bardzo rzadko wywołać agranulocytozę, związaną prawdopodobnie z reakcją nadwrażliwości. Agranulocytoza może objawiać się wysoką gorączką, zakażeniami w obrębie jamy ustnej, bólem gardła, zmianami zapalnymi w obrębie odbytu i narządów płciowych oraz innymi objawami, które wskazują na zakażenie. Pacjent musi być poinformowany, że w razie wystąpienia jakichkolwiek objawów zakażenia, powinien zgłosić je lekarzowi. W razie wystąpienia takiej sytuacji, konieczne jest sprawdzenie morfologii krwi wraz z rozmazem oraz zaprzestanie stosowania produktu leczniczego. Produkt zawiera laktozę jednowodną. Produkt nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy–galaktozy. Jedna tabletka DOBENOX Forte zawiera 50 mg laktozy. Działania niepożądane: Częstość występowania działań niepożądanych określono zgodnie z konwencją MedDRA: bardzo często (≥1/10), często (≥1/100 do <1/10), niezbyt często (≥1/1000 do <1/100), rzadko (≥1/10 000 do <1/1000) i bardzo rzadko (<1/10 000), częstość nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych). Zaburzenia żołądka i jelit: Rzadko: nudności, biegunka. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: Rzadko: odczyny skórne. Zaburzenia mięśniowo–szkieletowe i tkanki łącznej: Rzadko: bóle stawów. Zaburzenia krwi i układu chłonnego: Bardzo rzadko: agranulocytoza. Opisywane działania niepożądane na ogół przemijały samoistnie po zaprzestaniu leczenia. W razie wystąpienia objawów zakażenia produkt należy odstawić. Podmiot odpowiedzialny: PRZEDSIĘBIORSTWO PRODUKCJI FARMACEUTYCZNEJ HASCO–LEK S.A. 51–131 Wrocław, ul. Żmigrodzka 242E. Numer pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: pozwolenie nr 22090. Kategoria dostępności: produkt leczniczy wydawany bez przepisu lekarza – OTC.