REKLAMA
śr. 26 kwietnia 2023, 11:12

Problemy przeglądów lekowych w Wielkiej Brytanii to lekcja dla Polski?

Wielka Brytania bardzo często stawiana jest za wzór wdrażania usług opieki farmaceutycznej. Jedną z nich były chociażby przeglądy lekowe (MUR). Okazuje się jednak, że program po kilku latach funkcjonowania uległ dewaluacji, a przeglądy lekowe stały się „maszynką do wyłudzania pieniędzy”. Czy podobnie może stać się w Polsce?

Pod koniec marca w Hamburgu odbyło się spotkanie EPhEU. W jego trakcie wyniki swojej pracy zaprezentowali koordynatorzy Pilotażu Przeglądów Lekowych w Polsce (fot. Piotr Merks)
Pod koniec marca w Hamburgu odbyło się spotkanie EPhEU. W jego trakcie wyniki swojej pracy zaprezentowali koordynatorzy Pilotażu Przeglądów Lekowych w Polsce (fot. Piotr Merks)

Rok 2005 był dla brytyjskiego rynku aptecznego przełomowy. To właśnie wtedy zaczęła obowiązywać Nowa Umowa Apteczna (New Pharmacy Contract), która umożliwiła wprowadzenie i finansowanie usług opieki farmaceutycznej przez NHS (National Health Service). Jedną z tych usług był przegląd lekowy (MUR – Medicines Use Review), przedstawiany często przez polskich ekspertów jako wzorcowy. Problem w tym, że przy wprowadzaniu MUR Brytyjczycy popełnili wiele błędów, które finalnie po kilku latach zdewaluowały tę usługę. O błędach tych opowiadał Mark Kozioł, szef Pharmacist Defence Assosiacion pod koniec marca w Hamburgu, gdzie odbyło się spotkanie przedstawicieli Europejskich Związków Zawodowych Pracowników Farmacji (EPhEU).



Mark Kozioł był jednym z ekspertów obecnych podczas wdrażania usługi przegląd lekowy w Wielkiej Brytanii, gdy negocjowano finalny kształt usługi w tym kraju. Dyskusja wywiązała, się na skutek zaproszenia do przedstawienia w Hamburgu wyników Pilotażu Przeglądu Lekowego w Polsce przez jego koordynatorów prof. Agnieszkę Neumann-Podczaska oraz Dr. Piotra Merks. Eksperci dostrzegają bowiem analogie dotyczące wdrażania usługi w obu krajach, która może niepokoić (czytaj również: Przeglądy lekowe, jako świadczenie gwarantowane, możliwe jeszcze w tym roku. Co z kształceniem farmaceutów?).

Dewaloryzacja przeglądów lekowych

Problemem w Wielkiej Brytanii okazał się przede wszystkim brak odpowiednio przygotowanych wytycznych dotyczących realizacji MUR w aptekach. Wdrożenie przeglądu lekowego co prawda poprzedził pilotaż przeprowadzony przez środowisko akademickie, którego jednym z kluczowych elementów, był nacisk kładziony na edukację i posiadane kompetencje. Jednak, kiedy eksperci przedstawili projekt systemowego wdrożenia usług, wraz z modelem edukacji, ten spotkał się z dezaprobatą środowiska biznesowego właścicieli aptek.

 – Obawiano się, że przy ograniczonej liczbie farmaceutów, za chwilę nie będzie komu wydawać leków. A to przecież jest istota działalności apteki. Nikt nie myślał o tym, jak najbardziej efektywnie wprowadzić przeglądy lekowe. Najciekawsze było to, że ówczesny samorząd, gonił za sukcesem przed zbliżającymi się wyborami. Każdy miał swoją agendę, ale nie była to niestety agenda dla pacjenta. Ostatecznie odrzucono model efektywnego nauczania i otworzono usługę rzucając ją na żywioł – mówił Mark Kozioł.

W rezultacie aż 40% aptek ogólnodostępnych w Anglii uzyskało akredytację na prowadzenie usługi przeglądu leków (MUR), w pierwszym roku obowiązywania NPC. Bardzo szybko zaczęły pojawiać się pierwsze problemy.

– Okazało, się, że brak dobrze przygotowanych wytycznych, spowodował, realizacje usługi przegląd lekowy, na zasadzie konsultacji używania antybiotyku i poinformowania o dawkowaniu – mówił Mark Kozioł.

To sprawiło, że bardzo szybko pojawiły się kontrole NHS. Podjęto decyzję o kolejnej ewaluacji usługi. W rezultacie wprowadzono targetowane przeglądy lekowe, przy jednoczesnym rozproszeniu systemu edukacji i braku jednolitego modelu kształcenia.

– Z przeglądów lekowych zaczęło farmaceutów kształcić wiele różnych podmiotów. To doprowadziło do utraty jakości, bo standard kształcenia nie został ustalony wcześniej. Zaczęły pojawiać się szkolenia stacjonarne i online znacznie różniące się jakością. Nie wszędzie uczyli doświadczeni klinicznie farmaceuci ze stażem. Często, kursy robione były przez osoby, zupełnie nie związane z praktyką, a nawet nie będące farmaceutami – mówił Mark Kozioł.

Biznes chce zarabiać na przeglądach lekowych

Wizja możliwości podniesienia rentowności aptek, dzięki przeglądom lekowym, sprawiła, że zainteresowali się nimi apteczni przedsiębiorcy. Zaczęli naciskać na farmaceutów, by ci przeprowadzali minimum 10 przeglądów lekowych… dziennie. Bez względu na to czy pacjent takiego przeglądu potrzebował, czy nie.

 – Managerowie, nierzadko zatrudniani z przemysłu spożywczego, zaczęli naciskać na farmaceutów, jakby ci sprzedawali parówki w supermarkecie. Farmaceuci coraz częściej skarżyli się na presję biznesu. W rezultacie MUR tracił na efektywności – mówił Kozioł.

W odpowiedzi NHS zaczął przeprowadzać masowe kontrole w aptekach, oceniając usługi świadczone przez farmaceutów i kontrolując dokumentację prowadzone przez apteki.



 – To była klasyczna „rzeź niewiniątek”. Apteki dostały setki zwrotów przeglądów lekowych, międzyczasie wprowadza się funkcje „stalled” (tzw. zamrożenie edycji) do systemu, aby uniemożliwić modyfikacje przeglądu wstecznie przed kontrolą inspekcji. Pracodawcy wzywali do wyjaśnień farmaceutów, po to, by kazać oddawać im pieniądze, zarabiane pod presja i strachem o utratę pracy. System coraz bardziej, obciążał ubezpieczenia farmaceutów, a biznes winę zrzucał na farmaceutów – relacjonował Mark Kozioł.

Szef Pharmacist Defence Assosiacion przyznaje, że MUR stał się maszyną do wyłudzania pieniędzy z NHS. A powinna to być to usługa najwyższej jakości dla pacjenta świadczona na podstawie udokumentowanych kompetencji osoby ją wykonującej (czytaj również: Wielka Brytania: braki kadrowe wśród farmaceutów przyczyną sporu między CCA i PDA).

Historia lubi się powtarzać?

Pokłosiem tej sytuacji było też to, że przeglądy lekowe przestały interesować lekarzy. Usługa ta na początku była wprowadzana przy ich aktywnym współudziale. Jednak tysiące nieistotnych klinicznie notatek po rzekomych „przeglądach lekowych” sprawiły, że lekarze przestali je traktować poważnie.

W kolejnych latach próbowano doregulowywać przeglądy lekowe. Alternatywą była bowiem tylko ich całkowita likwidacja. Wprowadzono więc limit 200 finansowanych przez NHS przeglądów lekowych w roku (o połowę mniej niż poprzednio). Przynajmniej połowa z nich musi być przeprowadzana w grupie pacjentów określanej jako docelowa. Wprowadzono też obowiązek przeprowadzania MUR w cztery oczy, dopuszczając kontakty zdalne (przez telefon) tylko w wyjątkowych sytuacjach (np. stan zdrowia uniemożliwiający poruszanie się).

Co z brytyjskiej historii przeglądów lekowych wynika dla planów wprowadzenia podobnej usługi w Polsce? W ocenie ekspertów EPhEU przede wszystkim należy unikać powtórzenia tych samych błędów. Od samego początku należy zadbać o jednolity standard usługi, odpowiedni model kształcenia i wytyczne.

– W Wielkiej Brytanii popełniono tyle błędów, że obecnie zaniechano usługi przegląd lekowy w aptekach ogólnodostępnych na rzecz realizowania jej w przychodniach (POZ). Czyżby polskie początki, były zbliżone do brytyjskich? Czy przez wewnętrzne kłótnie, wywracamy system do góry nogami, by za kilka lat mieć taki sam końcowy efekt, jak kraj stawiany za wzór? O co zatem tak naprawdę chodzi, partykularne interesy czy dobro Polaków? Nieodpowiednie zarządzanie, oznacza zagładę tego wszystkiego co wypracowaliśmy przez czas pandemii – ostrzegają eksperci z  Europejskich Związków Zawodowych (EPhEU).

©MGR.FARM

Profilaktyka i właściwa terapia odleżyny – na co warto zwrócić uwagę?

17 maja 202408:58

Odleżyny lub też ciężko gojące się rany to wymagający problem, który wbrew pozorom dotyka sporej grupy pacjentów. Pojawienie się odleżyn może komplikować proces terapeutyczny innej choroby, bądź też być powodem dodatkowych trudności wymagających wdrożenia właściwego postępowania. W tym kontekście zasadnym wydaje się posiadanie wiedzy nt. tego, jak radzić sobie z tego typu problemami. Warto też wiedzieć, jak przeciwdziałać powstawaniu odleżyn, gdyż obecne na rynku preparaty dają również i taką możliwość.

Odleżyny to tak naprawdę uraz/uszkodzenie obszaru skóry obejmującego zwykle skórę i tkanki podskórne [1]. W wielu przypadkach uszkodzenie obejmuje także podskórną tkankę tłuszczową [2]. Tego typu rany powstają na skutek ucisku, tarcia, wilgoci lub też połączenia wszystkich tych niekorzystnych czynników [1]. Nowe rekomendacje proponują, aby odleżyny definiować zatem jako „urazy uciskowe” [2].

Co do zasady odleżyny powstają głównie w miejscach narażonych na ucisk w czasie unieruchomienia danej osoby [2]. Oznacza to, że najbardziej narażone na pojawienie się odleżyn są tkanki znajdujące się w okolicach kości krzyżowej, kości ogonowej, a także kończyn dolnych, zwłaszcza bioder i pięt [2]. Wszystko dlatego, że długotrwały ucisk prowadzi wprost  do niedokrwienia tych okolic. W wyniku tego komórki w tych miejscach są niedotlenione i nieodżywione. Konsekwencją tego jest rozwój stanu zapalnego, nadprodukcja wolnych rodników i upośledzenie normalnych procesów regeneracji skóry [2]. Im dłużej utrzymuje się taki stan, tym większe ryzyko powstania odleżyn.

Kto jest najbardziej narażony na wystąpienie odleżyny?

Częstość występowania odleżyn jest różna, niemniej jednak istnieje zależność, że im dłuższy czas opieki nad pacjentem unieruchomionym, tym większe jest ryzyko tego typu zmian skórnych [2,3]. Generalnie statystyki pokazują, że częstość występowania waha się od kilku do nawet 30% u pacjentów objętych opieką długoterminową [3]. Pojawienie się odleżyn znacząco komplikuje dotychczasowy proces terapeutyczny i zwykle znacząco go wydłuża. Co gorsza – odleżyny zwiększają wskaźniki śmiertelności wśród pacjentów [3,4].

W praktyce istnieje kilka czynników, które wyraźnie zwiększają ryzyko wystąpienia odleżyn. Zalicza się do nich przede wszystkim unieruchomienie i ograniczenie mobilności danej osoby [2,3,4]. Nie bez znaczenia jest także wiek (osoby starsze są bardziej narażone z racji zmian w strukturze skóry oraz niedoborów dietetycznych) [2,3,4]. Odleżynom sprzyjają także niektóre schorzenia, jak cukrzyca, zakrzepica czy też reumatoidalne zapalenie stawów [2,4]. Wiele badań pokazuje jednak, że ogromne znaczenie w kontekście przeciwdziałania i terapii odleżyn odgrywa kwestia niedożywienia i braku konkretnych składników odżywczych w diecie [2,3,4,5].

Niedobory żywieniowe jako przyczyna odleżyny

Jak pokazuje zarówno teoria, jak i praktyka odżywianie i gojenie się ran są ze sobą ściśle powiązane [1]. Badania prowadzone na osobach z problematyką odleżyn uwidoczniły, że utrata masy ciała i niedobory żywieniowe znacząco zwiększają prawdopodobieństwo pojawienia się odleżyn [3]. Przykładem jest chociażby doświadczenie japońskie, gdzie prawie 59% osób po 65 roku życia z odleżynami było niedożywionych [3].

Z czego to wynika? Okazuje się, że stan odżywienia jest istotny dla procesów gojenia się ran. Brak składników odżywczych wydłuża chociażby fazę zapalną procesu gojenia, upośledza proliferację fibroblastów i zmniejsza poziom syntezy kolagenu [1]. Co więcej – niedożywienie ogranicza zdolności antyoksydacyjne organizmu, zwiększa podatność na infekcje (również w obrębie odleżyny) i wydłuża tym samym czas gojenia [1,2,3]. Wsparciem w takich sytuacjach jest uzupełnienie diety o niezbędne dla tych procesów składniki. Liczne wytyczne rekomendują w tym celu podaż białek. Niestety spora część pacjentów nie może ich przyjmować, z racji upośledzenia pracy nerek [1,6]. Co wtedy?

Aminokwasy wsparciem w terapii i profilaktyce odleżyn 

Wytyczne ESPEN (to europejska organizacja, która opracowuje zalecenia dietetyczne dla pacjentów z różnymi schorzeniami) rekomendują pacjentom z odleżynami przyjmowanie aminokwasów [3]. Pojawia się jednak pytanie, jakie konkretnie aminokwasy znajdują zastosowanie w tego typu problemach? Z pomocą przychodzą badania na pacjentach z odleżynami, według których w osoczu takich osób stwierdzono obniżone stężenia chociażby histydyny i tryptofanu [7].

Z kolei inne badania pokazały spore korzyści, jakie niesie ze sobą przyjmowanie przez takich pacjentów karnozyny [5]. Karnozyna to dipeptyd, składający się z dwóch aminokwasów: beta-alaniny i histydyny. Co do zasady posiada wiele biologicznych funkcji: działa antyoksydacyjnie oraz wspiera procesy gojenia się ran [5]. Mechanizm jej działania opiera się najprawdopodobniej na stymulacji fibroblastów do produkcji kolagenu oraz na zmniejszaniu stresu oksydacyjnego (który bez wątpienia ma miejsce w uszkodzonych tkankach) [5]. Badania udowodniły, że przyjmowanie przez takich pacjentów karnozyny przyśpiesza gojenie się ran [5,8].

Pellicar-F w prewencji i terapii odleżyn oraz ran przewlekłych

W kontekście zarówno przeciwdziałania, jak i właściwej terapii odleżyn dobrym rozwiązaniem może być produkt Pellicar-F, będący żywnością specjalnego przeznaczenia żywieniowego. Pellicar-F to preparat zawierający:

  • L-karnozynę, która rozpada się we krwi do beta-alaniny i histydyny
  • treoninę

L-karnozyna, jak już wspomniano wspiera procesy gojenia się ran. Dodatek treoniny i tryptofanu ma za zadanie uzupełnić to działanie. Warto też wiedzieć, że przyjmowanie tryptofanu zmniejsza odczucie niepokoju i poprawia nastrój [9]. To również istotne w kontekście takich pacjentów, gdyż stres dotykający takie osoby dodatkowo utrudnia proces gojenia [10]. Pellicar-F rekomenduje się przyjmować 2 lub 3 razy na dobę. Wskazany jest zarówno dla osób dotkniętych już problemem ran i odleżyn, jak również jako ich prewencja. Wszystko dlatego, że jak już wspomniano niedobory żywieniowe znacząco zwiększają ryzyko powstania tego typu zmian skórnych.

Wyłącznym dystrybutorem produktu w Polsce jest NGK Pharma Sp. z o.o.

Literatura:

  1. Joyce K. Stechmiller, Understanding the role of nutrition and wound healing, Nutrition in Clinical Practice, Volume 25, Number 1, 2010, 61-68
  2. Joshua S. Mervis, Tania J. Phillips, Pressure ulcers: pathophysiology, epidemiology, risk factors, and presentation, J Am Acad Dermatol, October 2019
  3. Seied Haidi Saghaleini, et.al., Pressure ulcer and nutrition, Indian J Crit Care Med 2018;22: 283-9
  4. Man-Long Chung, et.al., Risk factors for pressure injuries in adult patients: a narrative synthesis, Int. J. Environ. Public Health 2022,19,761
  5. Kensaku Sakae, et.al., Effects of L-carnosine and its zinc complex (polaprezinc) on pressure ulcer healing, Nutrition in Clinical Practice, Volume 28, Number 5, October 2013, 609-616
  6. Emily Haesler, et.al., National Pressure ulcer advisory panel, European pressure ulcer advisory panel and Pan Pacific injury alliance. Prevention and treatment od pressure ulcers: Clinical practice Guideline, Australia 2014
  7. Dawson B, Fevaloro E.J., High rate of deficiency in the amino acids tryptophan and histidine in people with wounds: implication for nutrient targeting in wound management – a pilot study, Adv Skin Wound Care 2009;22:79-82
  8. Ansurudeen I, et.al., Carnosine promotion of wound healing. (w:) Imidazole dipeptides chemistry analysis, function and effects, ed. R. Preedy, The Royal Society of Chemistry, 2015, 325-340
  9. Kikuchi A.M., et.al., A systematic review of the effect od L-tryptophan supplementation on mood and emotional functioning, J Diet Suppl. 2021;18: 316-333
  10. Vileikyte L., Stress and wound healing, Clin Dermatol 2007;25: 49-55

Jak oceniasz artykuł?

Twoja ocena: Jeszcze nie oceniłeś/aś artykułu

Udostępnij tekst w mediach społecznościowych

0 komentarzy - napisz pierwszy Komentujesz jako gość [ lub zarejestruj]