Przygotowanie żywienia pozajelitowego to zadanie farmaceuty, a nie pielęgniarki

Stanowisko ekspertów jest jednoznaczne: preparaty do żywienia do i pozajelitowego wykonuje farmaceuta w aptece szpitalnej, a nie pielęgniarka w oddziale szpitalnym. Do zadań pielęgniarki należy podłączenie żywienia i monitorowanie stanu chorego podczas terapii. Niedopuszczalne jest też sporządzanie żywienia pozajelitowego w warunkach domowych…

Proces przygotowywania mieszanin w warunkach domowych nie jest objęty nadzorem Państwowej Inspekcji Farmaceutycznej (fot. Shutterstock)

Pod koniec października Sekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia Józefa Szczurek-Żelazko, skierowała do wojewodów pismo. Dotyczyło ono uregulowań prawnych i procedur związanych z żywieniem pozajelitowym realizowanym w szpitalach. Znalazły się w nim opinie konsultantów, które jednoznacznie wskazują, że preparaty do żywienia pozajelitowego powinny być przygotowywane przez farmaceutów w aptekach szpitalnych, a nie na oddziałach przez pielęgniarki. Zgodnie z art. 86.3 ustawy prawo farmaceutyczne, sporządzanie leków do żywienia pozajelitowego jest usługą farmaceutyczną i należy do zadań apteki szpitalnej (czytaj również: Miejsce pielęgniarek jest przy pacjentach, a nie przy lekach).

– Z przywołanych zapisów jednoznacznie wynika, że sporządzanie leków do żywienia wykonuje farmaceuta w aptece szpitalnej, a nie pielęgniarka w oddziale szpitalnym. Do zadań pielęgniarki należy podłączenie żywienia i monitorowanie stanu chorego podczas terapii – wskazuje dr hab. Maria Kózka, Konsultant Krajowy w dziedzinie pielęgniarstwa.

Wskazuje ona, że jedynie farmaceuci posiadają wiedzę merytoryczną w zakresie farmakologii, farmakokinetyki, toksykologii oraz technologii postaci leków zapewniającą bezpieczeństwo podczas przygotowania mieszanin do żywienia pozajelitowego.

Preparaty do żywienia do- i pozajelitowego tylko z apteki szpitalnej

Podobną opinię przedstawiła dr n. farm. Krystyna Chmal-Jagiełło, Konsultant Krajowy w dziedzinie farmacji szpitalnej. Wskazuje ona, że zgodnie z obowiązującym w Polsce Prawem farmaceutycznym preparatu do żywienia do- i pozajelitowego mają być przygotowywane wyłącznie przez personel farmaceutyczny w aptekach szpitalnych, w sterylnych warunkach pod lożą laminarną.

To samo stanowisko podtrzymał też Łukasz Szmulski z Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji Ministerstwa Zdrowia. W swoim piśmie z 8 sierpnia 2019 r. wskazuje on, że leki do żywienia pozajelitowego (w przypadku gdy nie stanowią gotowych, sporządzonych w wytwórni farmaceutycznej produktów leczniczych), powinny być każdorazowo sporządzane w aptece szpitalnej (czytaj również: Rola farmaceuty w zakresie szpitalnego i domowego żywienia pozajelitowego).

– Sporządzanie mieszanin do żywienia pozajelitowego powinno odbywać się specjalnych warunkach, gwarantujących bezpieczeństwo ich wykonania (loża z nawiewem laminarnym do przygotowania leków w warunkach aseptycznych). Farmaceuta, dzięki odpowiedniej wiedzy, a także wykorzystaniu specjalnych sterylnych pomieszczeń w aptece szpitalnej, gwarantuje przygotowanie bezpiecznej i stabilnej mieszaniny żywieniowej. Wymaga się od niego przeprowadzenia obliczeń dotyczących składu przygotowywanego produktu, wykorzystania odpowiednich składników oraz właściwej kolejności ich mieszania, tak, aby mieszanina żywieniowa była stabilna i bezpieczna dla pacjenta. Ponadto, powinna ona zostać odpowiednio oznaczona danymi pacjenta i zabezpieczona przed dostępem światła. Dotyczy to zarówno mieszanin sporządzanych w mieszalnikach sterowanych komputerowo, jak i suplementacji worków dwu- i trójkomorowych, zgodnie z wytycznymi producenta – pisze Szmulski.

Żywienie pozajelitowe sporządzane w domu jest pacjenta wysoce kontrowersyjne

Jednocześnie odnosząc się do podstaw prawnych dotyczących sporządzania żywienia pozajelitowego w warunkach domowych, zaznaczył, iż obecne przepisy nie dopuszczają takiej możliwości.

– Sporządzanie tego typu produktów w warunkach innych niż wymagane dla apteki szpitalnej, jest wysoce kontrowersyjne z uwagi na fakt, iż w domach chorych nie ma możliwości zapewnienia warunków aseptycznych, których zachowanie jest w odniesieniu do tych produktów konieczne (przez wzgląd na kwestie bezpieczeństwa późniejszego zastosowania) – wskazuje przedstawiciel DPLiF.

Aby pacjent leczony w warunkach domowych miał zapewnione dostarczenie do domu bezpiecznego leku gotowego do podania, powinien on być sporządzony przez wykwalifikowany personel w miejscu do tego specjalnie przeznaczonym. Wtedy za jego jakość będzie odpowiadał sporządzający go farmaceuta, względnie podmiot odpowiedzialny (w przypadku leków gotowych) (czytaj również: Domowe żywienie pozajelitowe).

Proces przygotowywania mieszanin w warunkach domowych nie jest objęty nadzorem Państwowej Inspekcji Farmaceutycznej. Ta zgodnie z art. 108 ust. 1 pkt 2 ustawy – Prawo farmaceutyczne sprawuje kontrolę nad jakością produktów leczniczych znajdujących się w hurtowniach farmaceutycznych, aptekach, działach farmacji szpitalnej, punktach aptecznych i placówkach obrotu pozaaptecznego. Sam fakt braku ww. nadzoru sprawia, że sporządzanie omawianych leków w domu jest ryzykowne (czytaj również: Mamy za mało farmaceutów ze specjalizacją z farmacji klinicznej i szpitalnej).

– Z punktu widzenia prawa nie jest to wprawdzie praktyka wprost zakazana (prawo jej nie uniemożliwia, a jedynie wskazuje jakie podmioty – konkretnie apteki szpitalne, są do tego przygotowane i przeznaczone), jednakże należy ją uznać za wysoce niewskazaną – pisze Łukasz Szmulski.

Źródło: ŁW/WOIA

1336_opinia--dplif

Artykuł sponsorowany

Redakcja mgr.farm

Pacjent po zawale z problemem rzucenia palenia

23 marca 202315:33

Do apteki, przychodzi 39-letni pan Tomasz. Od ponad 20 lat jest on czynnym palaczem, wypalającym ponad 20 papierosów dziennie. 10 lat temu zdiagnozowano u niego nadciśnienie tętnicze, w związku z czym stosuje on metoprolol (Metocard ZK) w dawce 47,5 mg/dzień. 3 lata temu pan Tomasz przeszedł zawał mięśnia sercowego, co było impulsem dla niego do porzucenia nałogu. W tym celu rozpoczął on farmakoterapię preparatem zawierającym w składzie cytyzynę. Niestety ta próba okazała się nieskuteczna. Teraz, po raz kolejny chce on porzucić palenie tytoniu, więc przyszedł do apteki z prośbą o pomoc farmaceuty w doborze najlepszej ku temu metody.

Palenie papierosów zwiększa ryzyko wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych

Zdiagnozowane u Pana Tomasza nadciśnienie tętnicze krwi z pewnością ma związek z uzależnieniem od nikotyny. Palenie papierosów obok zaburzeń gospodarki lipidowej należy do czynników ryzyka pierwszego rzędu wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych [1]. Co więcej, to właśnie uzależnienie od nikotyny przyczyniło się prawdopodobnie również do wystąpienia zawału mięśnia sercowego, w tak młodym wieku. Szacuje się, że ryzyko wczesnej śmierci sercowej u palaczy w porównaniu z osobami niepalącymi wzrasta nawet 3-krotnie. Ponadto wykazano, że główną przyczyną rozwoju choroby wieńcowej serca oraz miażdżycy naczyń krwionośnych u osób poniżej 40. roku życia jest palenie papierosów [2].

Zależność pomiędzy zwiększonym ryzykiem wystąpienia choroby niedokrwiennej serca, a paleniem papierosów wynika z kilku mechanizmów:

dym tytoniowy uszkadza śródbłonek naczyń krwionośnych;
składniki dymu tytoniowego zwiększają aktywność płytek krwi, prowadząc do większego prawdopodobieństwa ich nadmiernej agregacji. Zwiększona krzepliwość krwi jest w głównej mierze odpowiedzialna za powstawanie zawału i determinuje jego rozległość;
następuje wzrost skłonności do skurczów naczyń wieńcowych (prowadzi to do odczucia bólu w klatce piersiowej , a przy długotrwałym skurczu do zawału mięśnia sercowego) [2];

Palenie papierosów nasila objawy choroby niedokrwiennej serca i zwiększa ryzyko zgonu

Palenie papierosów przez pana Tomasza po zdiagnozowaniu u niego nadciśnienia tętniczego i włączenia do jego farmakoterapii metoprololu nie było rozsądne. Wykazano, że u pacjentów palących papierosy występuje osłabiona skuteczność działania beta-blokerów, do których należy metoprolol. Decyzja o porzuceniu nałogu po przebytym zawale mięśnia sercowego jest niezwykle istotnym wydarzeniem w życiu pana Tomasza. U osób kontynuujących palenie papierosów po przebytym zawale mięśnia sercowego, przeżywalność w okresie 8 lat wynosi zaledwie 23%. Natomiast, gdy po wystąpieniu zawału mięśnia sercowego pacjent zdecyduje się na porzucenie nałogu, przeżywalność w okresie 8 lat wzrasta do ponad 50% [1,2]. Dlatego rzucenie palenia należy uznać za najważniejszy element niefarmakologicznej terapii zmniejszania ryzyka wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych [1].

Farmaceuta w rozmowie z pacjentem stara się wyjaśnić, jakie zalety niesie ze sobą rzucenie palenia papierosów w odniesieniu do ryzyka związanego z występującymi u pana Tomasza chorobami przewlekłymi. Ponadto uspokaja go w związku z nieudaną próbą rzucenia palenia sprzed kilku lat. Farmaceuta wspomina, że zaledwie 10% palaczy podejmujących próbę rzucenia palenia, osiąga sukces [3]. W związku z tym zachęca go, do podjęcia kolejnej próby walki z nałogiem. Ze względu na to, że poprzednio stosowany preparat z cytyzyną okazał się nieskuteczny, tym razem proponuje mu wybrać nikotynową terapię zastępczą. Polega ona na zastąpieniu nikotyny pochodzącej z papierosów, nikotyną w innej postaci- pozbawionej szkodliwych substancji znajdujących się w dymie papierosowym [3].

Zastosowanie nikotynowej terapii zastępczej ma na celu stopniowe zmniejszenie głodu nikotynowego, przy jednoczesnym niwelowaniu ryzyka wystąpienia przykrych objawów zespołu abstynencyjnego (np. bólów głowy). Następuje to poprzez zmniejszenie zależności funkcjonowania organizmu od konieczności przyjmowania nikotyny. Celem takiego działania jest odzwyczajenie od palenia papierosów i całkowite zaprzestanie stosowania jakichkolwiek produktów z nikotyną w składzie. Nikotynowa terapia zastępcza jest dostępna pod różnymi postaciami:

gumy do żucia;
pastylki do ssania;
systemy transdermalne;
aerozole doustne [4,5];

W aptece preparaty należące do niej można otrzymać bez recepty. Panu Tomaszowi ze względu na bardzo dużą ilość wypalanych papierosów (powyżej 20 dziennie) zalecana zostaje terapia przy użyciu gum do żucia [5]. Farmaceuta zaleca pacjentowi żucie gumy zawierającej 4 mg nikotyny w odstępach 1-2 -godzinnych aż do momentu pojawienia się smaku i uczucia mrowienia w jamie ustnej. Następnie należy umieścić gumę pomiędzy policzkiem a dziąsłami. Czynność ta powinna trwać ok. 30 minut. Wówczas nie powinno się spożywać żadnych posiłków oraz płynów. W ciągu doby pan Tomasz nie powinien stosować więcej niż 8-12 gum. Co więcej, w ciągu 3 miesięcy od początku terapii zaleca się, by spróbował on zastosować gumy do żucia z mniejszą zawartością nikotyny (2 mg), a przez kolejne kilka miesięcy rozpoczął stopniowe ich odstawianie (do 6 miesięcy od początku kuracji). Pacjent został także poinformowany o wystąpieniu możliwych działań niepożądanych, takich jak suchość w jamie ustnej, podrażnienie błony śluzowej przewodu pokarmowego, kaszel, czy zaburzenia snu [5,6].

Pan Tomasz został także poinformowany o bardzo ważnej roli, jaką odgrywają metody psychologiczne w procesie rzucania palenia. Mowa tu o takich działaniach jak:

nagradzaniu siebie za niepalenie papierosów;
samokontrola swojego nałogu, np. oduczenie się odruchu palacza, czyli chęci ciągłego trzymania czegoś w ręce;
psychoterapia grupowa, czyli spotkania z innymi uzależnionymi osobami i wymiana doświadczeń w dotarciu do celu [2];

Również, jako sposób wspomagający rzucenie palenia należy rozważyć akupunkturę. Ta niekonwencjonalna metoda, pozwala na rozluźnienie swojego ciała, zredukowanie stresu i pozbycie się w ten sposób chęci palenia. Jest coraz częściej wykorzystywana jako metoda wspomagająca farmakoterapię u osób zmagających się z nałogiem palenia tytoniu [3].

Literatura:

Walewska E, Ścisło L, Szczepanik A, Nowak A, Gądek M, Machnik K. Palenie tytoniu wśród pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego. Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2015; 3:170-175.
Kośmicki M. Palenie tytoniu przez pacjentów z chorobą niedokrwienną serca- możliwości terapii. Przewodnik Lekarza: 38-47
Lempart A. Sposoby zaprzestania nałogu palenia papierosów- mity i kontrowersje. Akademia Krakowska Frycza-Modrzewskiego. Kraków 2015, dostęp online: https://repozytorium.ka.edu.pl/bitstream/handle/11315/2813/Aleksandra%20Lempart.pdf?sequence=1&isAllowed=y
Lachowicz M. Uzależnienie od papierosów – jak zwiększyć szanse na pokonanie nałogu? Aptekarz Polski 2020; dostęp online: https://www.aptekarzpolski.pl/wiedza/uzaleznienie-od-papierosow-jak-zwiekszyc-szanse-na-pokonanie-nalogu/6/
Mejza F, Cedzyńska M, Bała M, Górecka D. Uzależnienie od tytoniu, Medycyna Praktyczna 2022; dostęp online: https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.3.23.
CHPL Nicorette gumy do żucia.