O sprawie zrobiło się głośno w grudniu 2017 roku za sprawą reportażu w programie „UWAGA!” telewizji TVN. Opowiadał on historię dramatycznej pomyłki, jaka miała miejsce w jednej z aptek w Międzychodzie. Rodzice miesięcznego chłopca realizowali w niej receptę na leki na przeziębienie. Okazało się, że wydająca je techniczka farmaceutyczna popełniła błąd. Zamiast opakowania leku Biodacyna, antybiotyku w postaci kropli, wydała Briglau – lek na jaskrę (czytaj więcej: Farmaceuci apelują do Ministra Zdrowia w sprawie opakowań leków).

Matka dziecka nie zauważyła pomyłki i po powrocie do domu podała dziecku lek. Niedługo po tym chłopiec trafił do szpitala z objawami zapaści i bezdechu, a jego organizm był silnie wyziębiony. Ostatecznie przewieziono go do specjalistycznego szpitala w Poznaniu. Chłopiec trzy dni był w śpiączce, w tym czasie lekarze walczyli o jego życie. Dopiero po kilku dniach okazało się, że przyczyną pogorszenia stanu dziecka był błędnie wydany w aptece lek (czytaj więcej: Techniczka pomyliła leki. Dziecko otarło się o śmierć).

– Technik farmacji omyłkowo wziął jedno opakowanie tego leku, drugie tego leku – tłumaczyła wówczas Monika Turska-Nowak z Prokuratury Rejonowej w Szamotułach.

Jednocześnie wskazywała, że lek tak niebezpieczny obok specyfiku na przeziębienie w ogóle nie powinien się znaleźć. Leki zawierające  substancje silnie działające, powinny być przechowywane w specjalnej, zamkniętej szufladzie. W tej sytuacji tak jednak nie było (czytaj więcej: Opakowania leków i pomyłki apteczne).

Sąd okręgowy wydaje wyrok. Farmaceutka się odwołuje

Z doniesień medialnych wynikało, że właściciele apteki nie chcieli uznać swojej odpowiedzialności za pomyłkę i jej konsekwencję. Odesłali rodzinę Antosia do swojego ubezpieczyciela. Natomiast Okręgowy Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej wszczął postępowanie w tej sprawie. Ostatecznie do Okręgowego Sądu Aptekarskiego trafił wniosek o ukaranie kierowniczki apteki, w której doszło do pomyłki (czytaj również: Techniczka pomyliła dawkę morfiny. Pacjentka nie żyje…).

Okręgowy Sąd Aptekarski po rozpatrzeniu wszystkich dowodów w sprawie, uznał kierowniczkę winną zarzucanych jej czynów. Pomyłka w wydaniu leku przez techniczkę farmaceutyczną miała być konsekwencją zaniedbań farmaceutki w nadzorze fachowym nad apteką. To w konsekwencji miało spowodować też naruszenie dobrego imienia Aptekarzy. OSA dopatrzył się złamania art. 88 ust 5 pkt 1 w związku z art. 91 ust. 1 pkt 1 ustawyq Prawo Farmaceutyczne oraz art. 1 pkt. 4 Kodeksu Etyki Aptekarza RP. Za to przewinienie Okręgowy Sąd Aptekarski wymierzył farmaceutce karę upomnienia.

Ukarana kierowniczka apteki odwołała się od tego wyroku do Naczelnego Sądu Aptekarskiego. Zarzuciła Sądowi Okręgowemu, że błędnie uznał, iż odpowiedzialność kierownika apteki ogólnodostępnej ma charakter odpowiedzialności o charakterze absolutnym, powstałej nawet w sytuacji rażącego wystąpienia przez podległy personel, przeciwko obowiązującym w aptece procedurom. Farmaceutka zarzucała też Okręgowemu Sądowi Aptekarskiemu, że nie przesłuchał w sprawie osób przez nią wskazanych, które miały dowieść prawidłowej organizacji pracy w aptece (czytaj również: Kierowniczka apteki w Jarocinie nie czuje się winna pomyłki).

Naczelny Sąd Aptekarski uznał, że odwołanie farmaceutki zasługuje na uwzględnienie i skierował sprawę do ponownego rozpatrzenia przez sąd okręgowy.

Winy nie udowodniono w sposób należyty

– Naczelny Sąd Aptekarski zgadza się ze stanowiskiem obrońcy obwinionej, iż odpowiedzialność kierownika apteki ogólnodostępnej nie ma charakteru odpowiedzialności absolutnej i zawsze musi łączyć się z winą, która może być przypisana kierownikowi apteki za jego własne działania – czytamy w uzasadnieniu NSA.

Zdaniem Naczelnego Sądu Aptekarskiego w tej sprawie nie została w sposób należyty udowodniona wina farmaceutki. Dowody na jakie powoływał się Sąd I instancji, nie były zdaniem NSA wystarczające do stwierdzenia, że można jej przypisać winę w sprawowanym przez nią nadzorze fachowym nad organizacją pracy w aptece.

– Przywołane w uzasadnieniu orzeczenia dowody, mające potwierdzić niewłaściwą organizację pracy w aptece są, zdaniem Naczelnego Sądu Aptekarskiego niewystarczające. Ograniczają się jedynie do spostrzeżeń nie znajdujących potwierdzenia w zeznaniach świadków czy też samej obwinionej. Materiał zawarty w aktach sprawy nie wyjaśnił wszystkich okoliczności czynu przypisanego obwinionej, co w konsekwencji doprowadziło do tego, że Okręgowy Sąd Aptekarski nie przeprowadził kompleksowej oceny materiału dowodowego. Wywiedziony przez Okręgowy Sąd Aptekarski wniosek co do winy obwinionej należy uznać za przedwczesny, nie można bowiem wykluczyć, że przeprowadzone szerokie postępowanie dowodowe może doprowadzić do odmiennych wniosków – czytamy w uzasadnieniu wyroku Naczelnego Sądu Aptekarskiego.

Dlaczego nie przesłuchano techniczki?

Zdaniem Naczelnego Sądu Aptekarskiego w tej sprawie zasadniczym elementem postępowania powinno być ustalenie czy nadzór sprawowany przez kierowniczkę był nadzorem prawidłowym. A także czy na podstawie zebranego materiału dowodowego można jej przypisać winę w sprawowaniu tego nadzoru. Co ciekawe Okręgowy Sąd Aptekarski nie przesłuchał w sprawie techniczki, która popełniła błąd i nieprawidłowo wydała lek.

– Aby odpowiedzieć na to pytanie, nie jest zdaniem Naczelnego Sądu Aptekarskiego wystarczające ograniczenie się do wysłuchania wyjaśnień obwinionej, konieczne wydaje się przesłuchanie innych osób w tym świadków wnioskowanych przez obrońcę obwinionej. Przy ponownym rozpatrywaniu danej sprawy Sąd przeanalizować ponadto powinien zasadność powołania na świadka technika farmaceutycznego z którego działalnością związany jest zarzut kierowany do obwinionej. Pomimo, że jego przesłuchania nie zawnioskowała obwiniona, wyjaśnienia składane przez technika mogą również przyczynić się do wyjaśnienia kwestii dotyczących odpowiedzialności obwinionej, szczególnie, iż zarzut jej przypisany nierozerwalnie związany jest z działalnością tego pracownika – czytamy w uzasadnieniu sądu.

Sprawa 17 maja 2019 roku skierowano do ponownego rozpatrzenia przez okręgowy sąd aptekarski.

Oprac.: ŁW
©MGR.FARM