Tegorocznemu Światowemu Dniu Astmy, odbywającemu się w blisko 100 państwach na całym świecie, towarzyszy hasło Asthma care for All. GINA zwraca tym samym uwagę na sytuację pacjentów z astmą żyjących w krajach o niskich i średnich dochodach, i których w największym stopniu dotykają problemy z dostępem do diagnostyki i nowoczesnych terapii. To również u nich obserwuje się najwyższą śmiertelność w wyniku tej choroby[i].
Astma jest obecnie jedną z najczęstszych przewlekłych chorób układu oddechowego o wieloczynnikowej etiologii. Rozwój astmy zależy od predyspozycji genetycznych oraz od czynników środowiskowych, podłożem patomechanizmów jest zaś przewlekłe zapalenie dróg oddechowych. Jego typowe objawy to duszność, świsty, kaszel czy też ucisk w klatce piersiowej.
W Polsce na astmę choruje około 4 mln osób, ale tylko 2,2 mln spośród nich zostało zdiagnozowanych i korzysta z aktywnego leczenia. Ze względu na wysoką liczbę pacjentów, astmę uznaje się u nas za chorobę społeczną. W populacji chorych grupa z ciężką postacią astmy stanowi 5–10 proc., co oznacza od 50 tys. do 100 tys. osób, które narażone są na najpoważniejsze powikłania i najgorsze rokowania[ii].
Rodzaje astmy
Ze względu na etiologię wyróżnia się astmę alergiczną (zewnątrzpochodną), tj. wywołaną uczuleniem na różnego rodzaju alergeny, oraz postać niealergiczną (wewnątrzpochodną), w której nie udaje się wykazać uczulenia.
Astmę klasyfikuje się także w zależności od stopnia ciężkości i poziomu kontroli. Zastosowanie prawidłowej terapii umożliwia dobrą kontrolę choroby, co dla chorego – zwłaszcza z łagodną i umiarkowaną astmą – oznacza możliwość normalnego funkcjonowania. Zaniechanie leczenia może doprowadzić do zaostrzenia objawów, stałego upośledzenia pracy płuc, a nawet zagrozić życiu. Z raportu Badanie świadomości różnych aspektów astmy [iii] wynika, że w naszym kraju świadomości takiej nie ma 70 proc. chorych na astmę.
Podstawę terapii astmy stanowią sterydy wziewne, które obecnie można podawać razem z lekami rozszerzającymi oskrzela, co pozwala zredukować – obecnie i tak już niewielkie – potrzebne dawki. Leczenie astmy to długotrwały proces, który ma zmniejszać objawy, ryzyko zaostrzeń oraz zapobiec nieodwracalnemu pogorszeniu się funkcji płuc. Pomocna w realizacji tych dążeń jest terapia trójskładnikowa: w inhalatorze pacjent otrzymuje jednocześnie dwa preparaty rozszerzające oskrzela oraz przeciwzapalny glikokortykosteroid wziewny.
Ciężka astma
Największym wyzwaniem jest astma ciężka, którą charakteryzuje brak odpowiedzi na standardowe leczenie. Pacjenci cierpiący na tę postać choroby doznają bardziej nasilonych objawów, takich jak duszność czy ból w klatce piersiowej, i są bardziej niż w przypadku astmy łagodnej bądź umiarkowanej narażeni na schorzenia współistniejące, m.in. otyłość, bezdech senny czy depresję.
Badania kliniczne pokazują, że w leczeniu astmy ciężkiej bardzo wysoką skuteczność wykazują leki biologiczne. Są one zalecane także w terapii rzadkich chorób eozynofilowych, czyli wiążących się z podwyższonym poziomem eozynofilii w krwi: HES (zespół hipereozynofilowy) i EGPA (ziarniniakowatość eozynofilowa z zapaleniem naczyń) oraz z przewlekłym zapaleniem zatok przynosowych z polipami nosa.
Eozynofile, które są rodzajem leukocytów, w zdrowym organizmie służą m.in. do walki z patogenami. Ich podwyższony poziom współwystępuje z chorobami powszechnymi, np. astmą ciężką (w 80 proc. przypadków) i przewlekłym zapaleniem zatok przynosowych z polipami nosa (w 90 proc.). Z kolei przy chorobach rzadkich, jak HES i EGPA, pojawia się zawsze.
Jak uważa alergolog prof. Piotr Kuna[iv], każdy z nas przynajmniej raz w roku powinien wykonać badanie morfologiczne krwi z oznaczeniem poziomu eozynofilii. Wynik może być pierwszym sygnałem do pogłębienia diagnostyki. Niestety, lekarze często nie zwracają uwagi na poziom eozynofili, co znacznie opóźnia właściwe rozpoznanie, zwłaszcza chorób rzadkich.
Wspólnym podłożem niektórych postaci astmy i pewnych chorób o genezie autozapalnej i alergicznej jest zapalenie typu 2. Nazwa pochodzi od limfocytów T2, które sprzyjają przejściu zapaleń indukowanych przez alergeny, wirusy oraz inne czynniki uszkadzające nabłonek w stan przewlekły. W przypadku tego procesu leki biologiczne również są skuteczne.
Leczenie astmy w Polsce
W Polsce w ramach programu lekowego refundowanego ze środków NFZ dostępne są mepolizumab i benralizumab dedykowane astmie eozynofilowej oraz omalizumab do terapii astmy ciężkiej IgE-zależnej. W ubiegłym roku do programu włączono dupilumab, zalecany w astmie ciężkiej T2-zależnej. Również inne zeszłoroczne zmiany przyniosły korzyści pacjentom z astmą ciężką: nie muszą oni już przerywać terapii biologicznej po dwóch latach stosowania, a leczenie można kontynuować tak długo, jak jest to niezbędne ze względu na stan chorego.
Ujednolicono też kryteria włączenia do terapii biologicznej dla omalizumabu, mepolizumabu, benralizumabu i dupilumabu obniżając poziom eozynofilii kwalifikujący do programu, jeżeli systematycznie, przez okres 6 miesięcy przed kwalifikacją z powodu braku kontroli astmy konieczne było przyjmowanie steroidów systemowych w dawce ≥5mg dziennie. Ponadto, usunięto przeciwwskazania do leczenia biologicznego dla osób stosujących jednoczesną terapię lekami immunosupresyjnymi, przeciwnowotworowymi, wlewami z immunoglobulin lub innymi lekami biologicznymi.
Ważną cechą terapii biologicznej jest jej bezdyskusyjne bezpieczeństwo. Zalecany w astmie ciężkiej i chorobach o podłożu eozynofilowych mepolizumab został przebadany w 41 badaniach klinicznych, na ponad 4 tys. pacjentów. Mimo to leczenie biologiczne w astmie nie jest w Polsce powszechne: tylko nieco ponad 2,5 tys. pacjentów uczestniczy w programie lekowym astmy ciężkiej, podczas gdy liczbę osób z niekontrolowaną astmą ciężką szacuje się na 32 tysiące.
Terapie biologiczne to przyszłość
Zdaniem konsultantki krajowej w dziedzinie alergologii prof. dr hab. n. med. Kariny Jahnz-Różyk, terapie biologiczne są teraźniejszością i przyszłością leczenia, ponieważ dzięki wysokiej efektywności stosowanie tych leków jest korzystne także z perspektywy farmakoekonomiki[v].
Jak wskazuje dr n. med. Aleksandra Kucharczyk z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii, Alergologii i Immunologii Klinicznej WIM-PIB, pacjenci i lekarze oczekują kolejnych zmian w programie lekowym B.44, w tym uwzględnienia dalszego leczenia ciężkiej astmy eozynofilowej u dzieci; konieczne jest dopuszczenie kontynuacji leczenia biologicznego w wybranych przypadkach u kobiet w ciąży[vi]. Dostępność terapii biologicznej w Polsce poprawiłaby odpowiednia wycena tego świadczenia.
O tym, jak sami chorzy na astmę oceniają oferowane im możliwości leczenia, jak wygląda ich życie, przed i po rozpoczęciu terapii biologicznej, jakie emocje im towarzyszą i co chcieliby zmienić w systemie opieki, traktuje raport Życie z astmą ciężką. Publikacja przedstawia badania opracowane i skomentowane przez socjolożkę dr Dominikę Łęcką i alergologa dr Piotra Dąbrowieckiego[vii].
Źródło: ŁW/Stowarzyszenie Dziennikarze dla Zdrowia
[i] 2023 World Asthma Day, GINA, 22.02.2023, publikacja online: https://ginasthma.org/2023-world-asthma-day/ [dostęp: 27.04.2023].
[ii] D. Łęcka, P. Dąbrowiecki, Życie z astmą ciężką, PTA i Koalicja na rzecz Leczenia Astmy, 16.01.2023, publikacja online: https://pta.med.pl/wp-content/uploads/2023/02/2023-01-16_PTA_Raport_ONLINE.pdf [dostęp: 27.04.2023].
[iii] Badanie świadomości różnych aspektów astmy, jej przyczyn, implikacji, percepcji choroby wśród ogółu polskiego społeczeństwa oraz osób chorujących na astmę, raport z badania na zlecenie Chiesi Poland, ToTylkoAstma.pl, 2022, publikacja online: https://nowa.totylkoastma.pl/wp-content/uploads/2023/01/Raport-Astma-01-v11.pdf [dostęp: 27.04.2023].
[iv] Źródło: wykład prof. dra hab. P. Kuny wygłoszony w ramach warsztatów pt. Astma po pandemii Covid-19 – nowe wyzwania!, Warszawa, 04.2023. Organizatorem warsztatów było Stowarzyszenie Dziennikarze dla Zdrowia.
[v] Astma – nowe standardy leczenia, nowe wyzwania, autoryzowany wywiad prasowy z prof. K. Jahnz-Różyk, Stowarzyszenie Dziennikarze dla Zdrowia, 04.2022.
[vi] Źródło: wykład dr A. Kucharczyk wygłoszony w ramach warsztatów pt. Astma po pandemii Covid-19 – nowe wyzwania!, Warszawa, 04.2023. Organizatorem warsztatów było Stowarzyszenie Dziennikarze dla Zdrowia.
[vii] D. Łęcka, P. Dąbrowiecki, Życie z astmą ciężką, PTA i Koalicja na rzecz Leczenia Astmy, 16.01.2023, publikacja online: https://pta.med.pl/wp-content/uploads/2023/02/2023-01-16_PTA_Raport_ONLINE.pdf
