Ból – rodzaje oraz mechanizm jego powstawania

Ból odgrywa niebagatelną rolę w codziennym funkcjonowaniu człowieka. Przede wszystkim stanowi sygnał oznajmiający istnienie procesu chorobowego w organizmie i tym samym motywuje do rozpoczęcia leczenia. Natężenie odczucia bólu zależne jest od wielkości i siły działającego bodźca, czynników, które wzmacniają subiektywne odczucie dolegliwości oraz mechanizmów modulujących i hamujących go. (4)

Rodzaje bólu

W praktyce klinicznej doznania bólowe dzieli się na:

• Ostre – uznawane za wtórne względem choroby podstawowej lub urazu, a ich leczenie wspomaga przyczynową terapię choroby pierwotnej. Ból ostry towarzyszy urazowi, zaostrzeniu choroby, a także zabiegom diagnostycznym lub operacyjnym.
• Przewlekłe – trwające mimo wygojenia tkanek lub towarzyszące schorzeniom o długotrwałym przebiegu. Ból przewlekły uznawany jest za samodzielną chorobę wymagającą leczenia. (3) (4)

Ból podlega również klasyfikacji ze względu na źródło jego pochodzenia:

• Ból receptorowy – trzewny bądź somatyczny
• Ból niereceptorowy
• Neuropatyczny – wynikający z uszkodzenia obwodowego lub ośrodkowego układu nerwowego
• Psychogenny – powstający bez uszkodzenia tkanek
• Ból przebijający – stanowi napad bardzo silnego, w szybkim tempie narastającego bólu, trwający od kilku do 30 minut, na który niejednokrotnie nakłada się ból o ciągłym charakterze
• Ból końca dawki – regularnie powtarzający się tuż przed porą podania kolejnej dawki substancji analgetycznej, występuje przede wszystkim u chorych, którym zaordynowano za małą dawkę leku
• Ból incydentalny – uaktywniający się przy wykonywaniu określonych czynności np.: ruch, kaszel czy też wypróżnianie (3)

Mechanizm powstawania bólu

Kaskada prowadząca do wyzwolenia bólu rozpoczyna się od drażnienia mechanicznego, termicznego bądź chemicznego receptora somatycznego lub trzewnego. Kolejno, następuje przewodzenie pobudzenia poprzez nerw obwodowy prowadząc do rogu tylnego rdzenia. Następnie ma miejsce przekazywanie  dośrodkowe bodźca przez rdzeń kręgowy oraz pień mózgu. Ostatecznym miejscem, gdzie dochodzi do percepcji bólu jest kora mózgowa (układ limbiczny). (4)

Przegląd leków kategorii OTC stosowanych w leczeniu bólu

Do grupy leków przeciwbólowych dostępnych bez recepty zaliczamy przedstawicieli Niesteroidowych Leków Przeciwzapalnych (NLPZ), paracetamol, a także pochodną pirazolonu – metamizol.

Niesteroidowe Lek Przeciwzapalne (NLPZ)

Niesteroidowe Leki Przeciwzapalne stanowią zróżnicowaną chemicznie grupę leków wykazującą właściwości przeciwzapalne, przeciwbólowe, przeciwgorączkowe i antyagregacyjne. Stosowane są w układowych chorobach tkanki łącznej, chorobach metabolicznych, chorobach zwyrodnieniowych stawów oraz w pozostałych schorzeniach układu ruchu. Mechanizm ich działania polega na blokowaniu aktywności cyklooksygenaz i tym samym hamowaniu wytwarzania prostaglandyn w trakcie trwania procesu zapalnego, również w tkankach zdrowych. Wyróżnia się dwie izoformy cykloosygenazy- konstytutywna (COX-1) i indukowana (COX-2). Pierwsza z nich występuje w organizmie w warunkach fizjologicznych (płytki krwi, nerki, błona śluzowa żołądka, śródbłonek) uczestniczy w przemianie kwasu arachidonowego do prostaglandyny E2 i I2 oraz tromboksanu A2. Działa zatem protekcyjnie na przewód pokarmowy, usprawnia przepływ krwi w nerkach oraz reguluje czynność płytek krwi. Cyklooksygenaza 2 (COX-2) powstaje głównie w wyniku działania endotoksyny lub cytokin prozapalnych (IL-1, TNF- α), a obecność mRNA kodującego COX-2 udowodniono w zmienionych zapalnie tkankach. Odpowiada ona za powstawanie prostaglandyn indukujących wzrost przepuszczalności naczyń, ból i obrzęk. Należy jednak zwrócić uwagę, że COX-2 występuje w organizmie także w warunkach fizjologicznych (konstytutywna COX-2) w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN), komórkach kanalików nerkowych, układu rozrodczego, śródbłonka i oskrzeli. Prostaglandyny pełnią w organizmie szereg różnych funkcji fizjologicznych tj.: ochrona śluzówki przewodu pokarmowego (PGE2 I PGI2), utrzymanie prawidłowej temperatury ciała (PGE2), regulacja cyklu snu i budzenia (PGD2), utrzymanie homeostazy nerkowej (PGE2 I PGI2) oraz naczyniowej (PGI2 i TXA2), a także kontrola właściwej czynności macicy, wspomaganie czynności zagnieżdżenia się zarodka i przebiegu porodu (PGD2). Z hamowania wyżej wymienionych aktywności wynikają działania niepożądane, jakie wywołują substancje z tej grupy leków. Do NLPZ zaliczamy m.in.: kwas acetylosalicylowy, diklofenak, naproksen, ibuprofen, ketoprofen, meloksykam. (3) (4) (5) (6) (7)

Paracetamol

Z chemicznego punktu widzenia paracetamol jest pochodną p-aminofenolu o działaniu przeciwbólowym i przeciwgorączkowym. Lek ten nie posiada natomiast właściwości przeciwzapalnych ani przeciwagregacyjnych. Mechanizm działania paracetamolu nie został poznany, dowiedziono jednak jego nieznaczne powinowactwo do COX-1 i COX-2. (8) Wykazuje aktywność ośrodkową w znoszeniu bólu i hipertermii. Lek może być przyjmowany zarówno przez dzieci jak i osoby dorosłe, a ponadto przez kobiety w trakcie ciąży i karmienia piersią. (3) (4) (5) (6)

Metamizol – rekomendacja w przypadku silnego bólu

Metamizol plasuje się na pierwszym miejscu pod względem siły działania pośród środków przeciwgorączkowych dostępnych bez recepty, wygrywając w tej klasie z paracetamolem i NLPZ-ami. (9) Metamizol to substancja zaliczana do nieopioidowych leków przeciwzapalnych z grupy pochodnych pirazolonu. Związek ten charakteryzuje się silnym działaniem przeciwbólowym, przeciwgorączkowym oraz rozkurczowym. Jego metabolity wykazują działanie hamujące względem cyklooksygenazy 1 (COX-1) oraz cyklooksygenazy 2 (COX-2). Substancja ta wykazuje ponadto bezpośredni wpływ na transmisję bodźców bólowych w rdzeniu kręgowym, a także aktywność względem układu kannabinoidowego. Efekt rozkurczowy w stosunku do mięśniówki gładkiej metamizolu wynika natomiast z hamowania wychwytu zwrotnego adenozyny w obrębie OUN oraz poprzez oddziaływanie na układ kannabinoidowy. (6) (8) Metamizol wskazany jest w leczeniu bólu różnego pochodzenia o dużym nasileniu, przede wszystkim gdy zastosowanie innych leków pozostaje niewskazane bądź nieskuteczne.  W związku z wysokim profilem bezpieczeństwa i efektywnością działania, substancja ta znajduje szerokie zastosowanie w lecznictwie szpitalnym w formie wlewów. (8,9) Z uwagi na właściwości rozkurczowe, metamizol zalecany jest również w przypadku dolegliwości menstruacyjnych. Profil bezpieczeństwa metamizolu porównywalny jest z paracetamolem. Tak samo jak paracetamol, metamizol nie wykazuje negatywnego działania na błonę śluzową przewodu pokarmowego. Za korzyścią zastosowania tej substancji czynnej przemawia ponadto brak uczucia senności oraz upośledzenia zdolności koncentracji i reagowania po przyjęciu, a także brak wpływu na zwiększone ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego. Co więcej, zażycie metamizolu z posiłkiem nie oddziałuje w żaden sposób na jego wchłanianie.  (3) (4) (5) (6) (10) Co istotne, metamizol niewielkim stopniu łączy się z białkami osocza, zatem można go stosować w ko-terapii z innymi środkami przeciwbólowymi.

Metamizol dostępny jest na rynku w formie tabletek, będąc substancją czynną m.in. leku Pyralgina – to lek kategorii OTC o silnych właściwościach przeciwbólowych o szerokim spektrum działania zawierający w swoim składzie metamizol w dawce 500mg. (10) Pyralgina dostępna jest w opakowaniach po 6, 12, 20 oraz 50 tabletek. Lek rekomendowany jest dorosłym i młodzieży powyżej 15 roku życia (>53kg). Maksymalna dawka wynosi 1000 mg metamizolu w dawce pojedynczej podając je nie częściej niż 4 razy na dobę w odstępach 6-8-godzinnych, co odpowiada maksymalnej dawce dobowej 4000 mg. W aptece dostępnych jest wiele środków w kategorii OTC rekomendowanych w przypadku bólu. Istotną kwestię stanowi wybór odpowiedniego leku analgetycznego, który będzie adekwatny zarówno do natężenia dolegliwości, jak również do indywidualnych potrzeb pacjenta. 

Bibliografia

1. https://www.iasp-pain.org/resources/terminology/#pain. [Online] 
2. Dobrogowski J., i inni i inni. Patofizjologia i klasyfikacja bólu. Via Medica. 2011; 7 (1): 20–30.
3. Pawłowska J. Leczenie bólu. Aptekarz Polski. 2010, nr 51/29 online.
4. Farmakoterapia bólu. Interakcje i niepożądane działania leków przeciwbólowych, zwłaszcza dostępnych bez recepty. Niewiński P. Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu.
5. Kostowski W. i Herman Z. Farmakologia. Podstawy farmakoterapii. Warszawa : Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2010.
6. Janiec W. Kompendium farmakologii. Warszawa : Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2015.
7. Woroń J., Wordliczek J. i Dobrowolski J. Porównanie niesteroidowych leków (NLPZ). Medycyna po Dyplomie. 6(183): 55-63, 2011.
8. Misiołek H., i inni i inni. Postępowanie w bólu pooperacyjnym 2018 — stanowisko Sekcji Znieczulenia Regionalnego i Terapii Bólu Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Polskiego Towarzystwa Znieczulenia Regionalnego i Leczenia Bólu Krajowego w dziedzinie… Via Medica. 50(3):175-203, 2018.
9. Drobnik L. Metamizol w uśmierzaniu bólu okołooperacyjnego- współczesne spojrzenie na tradycyjny lek. Anestezjologia i Ratownictwo 2010; 4: 40-48. 
10. Pyralgina 500 mg tabletki- charakterystyka produktu leczniczego. 
11. Krzyżak- Jankowicz M. i Jankowicz R. Metamizol i paracetamol — leki podobne, ale nie takie same. Medycyna Paliatywna w Praktyce . 9(2):59–65, 2015 .

Pyralgina (Metamizolum natricum). Skład i postać: Każda tabletka zawiera 500 mg metamizolu sodowego jednowodnego. Substancja pomocnicza o znanym działaniu: sód. Każda tabletka zawiera 34,5 mg (1,5 mmol) sodu. Tabletki barwy białej lub prawie białej, podłużne, obustronnie wypukłe. Wskazania: Ból różnego pochodzenia o dużym nasileniu, gorączka, gdy zastosowanie innych środków jest przeciwwskazane lub nieskuteczne. Dawkowanie i sposób podawania: O dawce decyduje nasilenie bólu lub gorączki oraz indywidualna reakcja na produkt Pyralgina. Zasadnicze znaczenie ma wybór najmniejszej dawki umożliwiającej opanowanie bólu i (lub) gorączki. Dorosłym i młodzieży w wieku 15 lat lub więcej (>53 kg) można podawać maksymalnie 1000 mg metamizolu w dawce pojedynczej nie częściej niż 4 razy na dobę w odstępach wynoszących 6–8 godzin, co odpowiada maksymalnej dawce dobowej 4000 mg. Wyraźnego działania można spodziewać się w ciągu 30 do 60 minut od podania doustnego. Poniżej podano zalecane dawki pojedyncze oraz maksymalne dawki dobowe zależne od masy ciała lub wieku: masa ciała > 53 kg/ wiek ≥15 lat/ pojedyncza dawka: 1- 2 tabletki (500- 1000 mg)/ maksymalna dawka dobowa: 8 tabletek (4000 mg). Dzieci i młodzież: Produkt Pyralgina nie jest zalecany u dzieci w wieku poniżej 15 lat ze względu na stałą zawartość metamizolu w jednej tabletce wynoszącą 500 mg. Dostępne są inne postacie farmaceutyczne lub moce produktu, które można odpowiednio dawkować u mniejszych dzieci. Należy poinformować pacjenta, że powinien zasięgnąć porady lekarskiej, gdy objawy nie ustąpią po 3-5 dniach stosowania produktu Pyralgina lub niezwłocznie udał się do lekarza, gdy mimo przyjęcia produktu, objawy nasilają się. Szczególne grupy pacjentów: Osoby w podeszłym wieku, pacjenci osłabieni oraz pacjenci ze zmniejszoną wartością klirensu kreatyniny: U osób w podeszłym wieku, pacjentów osłabionych i pacjentów ze zmniejszoną wartością klirensu kreatyniny dawkę należy zmniejszyć ze względu na możliwość wydłużenia czasu eliminacji z organizmu produktów metabolizmu metamizolu. Zaburzenia czynności wątroby i nerek: W przypadku zaburzenia czynności nerek lub wątroby szybkość eliminacji jest zmniejszona, dlatego należy unikać wielokrotnego podawania dużych dawek. Nie ma konieczności zmniejszenia dawki, gdy produkt stosowany jest przez krótki czas. Dotychczasowe doświadczenia związane z długotrwałym stosowaniem metamizolu u pacjentów z ciężkim zaburzeniem wątroby i nerek są niewystarczające. Sposób podawania: Tabletki przyjmuje się popijając dostateczną ilością płynu (np. szklanką wody). Produkt należy stosować podczas lub bezpośrednio po posiłkach. Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na metamizol, inne pochodne pirazolonu i pirazolidyny, np. produkty lecznicze zawierające propyfenazon, fenazon lub fenylobutazon (szczególnie u pacjentów, u których po zastosowaniu któregoś z tych leków wystąpiła agranulocytoza) lub na którąkolwiek substancję pomocniczą leku. Pacjenci z rozpoznanym zespołem astmy analgetycznej lub znaną nietolerancją na leki przeciwbólowe objawiające się pokrzywką, obrzękiem naczynioworuchowym, tj. pacjenci, którzy reagują skurczem oskrzeli lub inną reakcją anafilaktoidalną na salicylany, paracetamol lub inne nieopioidowe leki przeciwbólowe, w tym niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), takie jak: diklofenak, ibuprofen, indometacyna lub naproksen. Zaburzenia czynności szpiku kostnego (np. po leczeniu cytostatykami) oraz zmiany w obrazie morfologicznym krwi (agranulocytoza, leukopenia, niedokrwistość). Ostra niewydolność nerek lub wątroby, ostra porfiria wątrobowa. Wrodzony niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej. Stosowanie leków z grupy pochodnych pirazolonu i pirazolidyny (np. fenylobutazon, propyfenazon). Trzeci trymestr ciąży. Ostrzeżenia i zalecane środki ostrożności: Stosowanie metamizolu wiąże się z rzadkim, lecz zagrażającym życiu ryzykiem wystąpienia agranulocytozy lub wstrząsu. Agranulocytoza i trombocytopenia: Stosowanie produktu leczniczego w dużych dawkach lub długotrwale zwiększa ryzyko agranulocytozy. Należy poinformować pacjenta o tym, aby w razie wystąpienia objawów agranulocytozy, np. podwyższonej temperatury ciała połączonej z bólem gardła i owrzodzeniami w jamie ustnej lub małopłytkowości, natychmiast odstawił produkt i skontaktował się z lekarzem. Konieczne jest wykonanie badania krwi. Leczenie należy przerwać niezwłocznie, zanim jeszcze uzyska się wyniki badań laboratoryjnych. Pacjenci, u których wystąpiła agranulocytoza w odpowiedzi na leczenie metamizolem, są szczególnie narażeni na wystąpienie podobnej reakcji na stosowanie innych pirazolonów i pirazolidyny. W razie konieczności długotrwałego podawania metamizolu pacjentowi, należy bezwzględnie przeprowadzać regularnie kontrolne badania krwi, gdyż metamizol może powodować uszkodzenie szpiku kostnego. Pancytopenia: W przypadku wystąpienia pancytopenii należy natychmiast przerwać leczenie i wykonać pełne badanie krwi, aż sytuacja się unormuje. Należy poinformować pacjenta, aby natychmiast zgłosił się do lekarza, jeżeli podczas leczenia wystąpią oznaki choroby i objawy, które wskazują na dyskrazję krwi (np. ogólnie złe samopoczucie, infekcja, utrzymująca się gorączka, krwiaki, krwawienia, bladość). Reakcje anafilaktyczne i anafilaktoidalne: Należy poinformować pacjenta o tym, aby w przypadku wystąpienia objawów reakcji anafilaktycznej lub anafilaktoidalnej, np. duszności, obrzęku języka, obrzęku naczynioruchowego, wysypki czy pokrzywki natychmiast odstawił produkt i wezwał pomoc lekarską, gdyż istnieje zagrożenie życia. Pacjenci wykazujący reakcję anafilaktyczną lub inną immunologiczną reakcję na metamizol są także narażeni na podobną reakcję na inne pirazolony i pirazolidyny. Pacjenci wykazujący reakcję anafilaktoidalną na metamizol są także szczególnie narażeni na podobną reakcję na nieopioidowe leki przeciwbólowe, w tym niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Ryzyko wystąpienia ciężkich reakcji anafilaktoidalnych po przyjęciu produktu zawierającego metamizol jest znacznie podwyższone u pacjentów: z zespołem astmy analgetycznej lub nietolerancją leków przeciwbólowych objawiającą się pokrzywką, obrzękiem naczynioruchowym, w szczególności jeśli towarzyszy jej polipowate zapalenie błony śluzowej nosa i zatok; z astmą oskrzelową, szczególnie przy jednoczesnym występowaniu zapalenia zatok przynosowych i polipów w nosie; z przewlekłą pokrzywką; z nietolerancją niektórych barwników (np. tartrazyna) lub konserwantów (np. benzoesany); z nietolerancją alkoholu objawiającą się kichaniem, łzawieniem oczu i silnym zaczerwienieniem twarzy w reakcji nawet na niewielkie ilości alkoholu; może to wskazywać na nierozpoznaną wcześniej astmę analgetyczną. U pacjentów z uczuleniem może dojść do wstrząsu anafilaktycznego. Dlatego podczas stosowania metamizolu zaleca się zachować szczególną ostrożność u pacjentów z astmą lub atopią. Pacjentom z podwyższonym ryzykiem wystąpienia reakcji anafilaktoidalnych metamizol wolno podawać tylko po starannym rozważeniu stosunku korzyści do ryzyka. Jeśli zajdzie taka konieczność należy podawać go w warunkach ścisłej kontroli lekarskiej, z zapewnieniem możliwości udzielenia pomocy w nagłym przypadku. Ciężkie reakcje skórne: Podczas stosowania metamizolu zgłaszano zagrażające życiu reakcje skórne – zespół Stevensa Johnsona (SJS, ciężka choroba alergiczna objawiająca się pęcherzami i nadżerkami na skórze, w jamie ustnej, oczach i narządach płciowych, gorączką i bólami stawowymi.) i toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (TEN, choroba Lyella, ciężka gwałtownie przebiegająca choroba alergiczna objawiająca się pękającymi olbrzymimi pęcherzami podnaskórkowymi, rozległymi nadżerkami na skórze, spełzaniem dużych płatów naskórka oraz gorączką). W razie pojawienia się objawów lub oznak SJS lub TEN leczenie metamizolem należy natychmiast przerwać i nie wolno go już nigdy ponownie wprowadzać. Pacjentów należy uczulić na oznaki i objawy oraz dokładne kontrolowanie reakcji skórnych, w szczególności w pierwszych tygodniach leczenia. Reakcje przebiegające ze znacznym spadkiem ciśnienia tętniczego: Metamizol może powodować reakcje hipotensyjne. Reakcje te mogą być zależne od dawki. Wystąpienie ich jest bardziej prawdopodobne w przypadku pozajelitowego podania produktu leczniczego, szczególnie podczas zbyt szybkiego wstrzykiwania postaci dożylnej. Ryzyko spadku ciśnienia tętniczego zwiększa się u pacjentów: ze skurczowym ciśnieniem tętniczym mniejszym niż 100 mm Hg lub z niewydolnością serca i zaburzeniami krążenia (np. zawał serca lub urazy wielonarządowe), także u pacjentów ze zmniejszoną objętością krwi krążącej oraz pacjentów odwodnionych; z wysoką gorączką. Dlatego w przypadku tych pacjentów należy rozważyć potrzebę podania produktu, a w razie zastosowania prowadzić ścisły nadzór. Aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia reakcji hipotensyjnych, konieczne może okazać się podjęcie działań zapobiegawczych (np. wyrównanie zaburzeń krążenia). U pacjentów, u których koniecznie należy unikać obniżenia ciśnienia krwi, np. w przypadku ciężkiej choroby wieńcowej lub istotnych zwężeń naczyń domózgowych, metamizol można stosować tylko pod ścisłą kontrolą parametrów hemodynamicznych. Produkt leczniczy stosować ostrożnie u pacjentów z niewydolnością nerek, wątroby, w chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy po rozważeniu stosunku korzyści do ryzyka. Polekowe uszkodzenie wątroby: U pacjentów leczonych metamizolem notowano przypadki ostrego zapalenia wątroby, przebiegającego głównie z uszkodzeniem komórek wątrobowych i pojawiającego się w okresie od kilku dni do kilku miesięcy po rozpoczęciu leczenia. Objawy przedmiotowe i podmiotowe obejmują zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych w surowicy, w tym z żółtaczką, często w kontekście reakcji nadwrażliwości na inne leki (np. wysypka skórna, dyskrazje komórek krwi, gorączka i eozynofilia) lub z jednoczesnymi cechami zapalenia wątroby na podłożu autoimmunologicznym. U większości pacjentów objawy ustępowały po przerwaniu leczenia metamizolem, jednak w pojedynczych przypadkach notowano progresję do ostrej niewydolności wątroby z koniecznością przeszczepienia tego narządu. Mechanizm powstawania uszkodzenia wątroby na skutek stosowania metamizolu nie jest jasno określony, ale dane wskazują na występowanie mechanizmu immunologiczno-alergicznego. Pacjentów należy informować o konieczności kontaktu z lekarzem w przypadku wystąpienia objawów świadczących o uszkodzeniu wątroby. U takiego pacjenta należy przerwać leczenie metamizolem i wykonać badania czynności wątroby. Jeśli u pacjenta nastąpiło uszkodzenie wątroby podczas stosowania metamizolu, nie należy ponownie wdrażać leczenia metamizolem, jeśli nie stwierdzono innych przyczyn uszkodzenia wątroby. Produkt leczniczy zawiera 34,5 mg sodu na 1 tabletkę co odpowiada 1,7% zalecanej przez WHO maksymalnej 2 g dobowej dawki sodu u osób dorosłych. Działania niepożądane: Działania niepożądane zostały sklasyfikowane według układów i narządów zgodnie z następującą konwencją zgodnie z MedDra: Niezbyt często (1/1000 do <1/100); Rzadko (1/10 000 do <1/1000); Bardzo rzadko (<1/10 000); Częstość nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych). Zaburzenia krwi i układu chłonnego: Rzadko: leukopenia. Bardzo rzadko: agranulocytoza, w tym przypadki zakończone śmiercią, małopłytkowość. Te reakcje są przypuszczalnie uwarunkowane immunologicznie. Mogą wystąpić także u osób, u których metamizol był wcześniej stosowany bez powikłań. Pojedyncze doniesienia wskazują, że ryzyko wystąpienia agranulocytozy może się zwiększyć w przypadku podawania metamizolu przez okres dłuższy niż jeden tydzień. Reakcja ta nie zależy od dawki. Do typowych objawów agranulocytozy należą: wysoka gorączka, dreszcze, bóle gardła, trudności w połykaniu oraz stany zapalne błony śluzowej jamy ustnej, nosa, gardła, narządów płciowych i odbytnicy. U pacjentów otrzymujących antybiotyki te objawy mogą mieć niewielkie nasilenie. Węzły chłonne oraz śledziona mogą pozostać bez zmian lub być tylko nieznacznie powiększone. Opadanie krwinek czerwonych jest znacznie przyspieszone, ilość granulocytów znacznie się zmniejsza lub zanikają całkowicie. Zwykle, lecz nie zawsze, występują prawidłowe wartości hemoglobiny, erytrocytów i płytek krwi. W przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów agranulocytozy należy natychmiast przerwać podawanie produktu i skontrolować obraz krwi. W razie pogorszenia się stanu zdrowia pacjenta, pojawienia się lub nawrotu gorączki i wystąpienia zapalenia błon śluzowych, szczególnie jamy ustnej, nosa i gardła, należy natychmiast przerwać leczenie, zanim jeszcze otrzyma się wyniki badań laboratoryjnych. W przypadku wystąpienia pancytopenii należy natychmiast przerwać przyjmowanie produktu Pyralgina i wykonać badania krwi, aż sytuacja się unormuje. Częstość nieznana: niedokrwistość hemolityczna, niedokrwistość aplastyczna, uszkodzenie szpiku, niekiedy kończące się zgonem. U pacjentów z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej produkt leczniczy wywołuje hemolizę krwinek. Zaburzenia układu immunologicznego: Rzadko: reakcje anafilaktoidalne lub anafilaktyczne*. Bardzo rzadko: astma analgetyczna, napady astmy. U pacjentów z zespołem astmy analgetycznej reakcje uczuleniowe objawiają się typowymi napadami astmy. Częstość nieznana: wstrząs anafilaktyczny*. *Reakcje anafilaktoidalne lub anafilaktyczne mogą być ciężkie i zagrażać życiu. Występują w szczególności po podaniu pozajelitowym. Reakcje te mogą rozwinąć się w trakcie wstrzyknięcia lub bezpośrednio po podaniu, występują jednak przeważnie w pierwszej godzinie po podaniu. Mogą rozwinąć się pomimo wcześniejszego stosowania metamizolu bez powikłań. Mniej nasilone reakcje występują typowo w postaci zmian skórnych i w obrębie błon śluzowych (jak np. świąd, pieczenie, zaczerwienienie, pokrzywka, obrzęk), duszność i – rzadziej – zaburzenia żołądka i jelit. Takie lżej przebiegające odczyny mogą przechodzić w cięższe formy z uogólnioną pokrzywką, ciężkim obrzękiem naczynioruchowym (także w obrębie krtani), ciężkim skurczem oskrzeli, zaburzeniami rytmu serca, spadkiem ciśnienia tętniczego (niekiedy poprzedzonym jego wzrostem) i wstrząsem. Należy poinformować pacjenta o tym, aby w przypadku wystąpienia objawów reakcji anafilaktycznej natychmiast odstawił produkt i wezwał pomoc lekarską, gdyż istnieje zagrożenie życia. Zaburzenia układu nerwowego: Częstość nieznana: bóle i zawroty głowy. Zaburzenia naczyniowe: Niezbyt często: podczas lub po podaniu produktu mogą wystąpić reakcje hipotensyjne, które prawdopodobnie są uwarunkowane farmakologicznie i nie towarzyszą im objawy reakcji anafilaktycznych lub anafilaktoidalnych. Mogą prowadzić one do nadmiernego zmniejszenia ciśnienia tętniczego. Szybkie podanie dożylne zwiększa niebezpieczeństwo wystąpienia niedociśnienia. W przypadku bardzo wysokiej gorączki może wystąpić, zależne od dawki, krytyczne zmniejszenie ciśnienia krwi bez objawów nadwrażliwości. Zaburzenia żołądka i jelit: Częstość nieznana: nudności, wymioty, bóle brzucha, podrażnienie żołądka, biegunka, suchość błony śluzowej jamy ustnej. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: Częstość nieznana: polekowe uszkodzenie wątroby, w tym ostre zapalenie wątroby, żółtaczka, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: Niezbyt często: wysypka polekowa. Rzadko: wysypka (np. plamkowo-grudkowa). Bardzo rzadko: zespół Stevensa-Johnsona (STS) lub toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (TEN, choroba Lyella). W takim przypadku konieczne jest natychmiastowe przerwanie leczenia. Zaburzenia nerek i dróg moczowych: Bardzo rzadko: może wystąpić nagłe pogorszenie czynności nerek, przy czym w niektórych przypadkach może rozwijać się białkomocz, skąpomocz lub bezmocz oraz ostra niewydolność nerek. Może wystąpić również śródmiąższowe zapalenie nerek. Częstość nieznana: po zastosowaniu bardzo dużych dawek metamizolu wydalanie nieszkodliwego metabolitu może powodować czerwone zabarwienie moczu. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych: Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa, Tel.: + 48 22 49 21 301, Faks: + 48 22 49 21 309, Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu. Podmiot odpowiedzialny: Zakłady Farmaceutyczne Polpharma S.A. Pozwolenie na dopuszczenie do obrotu nr R/3290 wydane przez MZ. Lek wydawany bez recepty. ChPL: 2021.04.19.