Pacjent z bólem – czy wszystkich należy traktować jednakowo? Case study

PROFIL PACJENTA

Pacjentką jest 38-letnia Pani Sylwia. Kobieta zgłosiła się po pomoc, gdyż od kilku dni nieprzerwanie boli ją ząb. Z racji odległego terminu na wizytę u dentysty pacjentka prosi Cię o pomoc. Co prawda stosuje od kilku dni ibuprofen, jednak ból nie przechodzi. Dodatkowo Pani Sylwia zauważyła, że odkąd przyjmuje ibuprofen co jakiś czas odczuwa dyskomfort w obrębie żołądka. Prosi zatem o skuteczny i bezpieczny lek przeciwbólowy.

OPIS PRZYPADKU

Pani Sylwia nie jest odosobnionym przypadkiem pacjenta, który poszukuje skutecznego leku na doskwierający jej ból. Według Międzynarodowego Stowarzyszenia Badania Bólu (IASP)  ból to nieprzyjemne doznanie zmysłowe i emocjonalne, związane z obecnym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek [1]. Nieleczony lub leczony nieefektywnie niekorzystnie wpływa na jakość życia i funkcjonowanie organizmu – stąd potrzeba dobrze dobranej terapii przeciwbólowej.

Pacjentka stosuje od kilku dni ibuprofen. To substancja z I stopnia drabiny analgetycznej, należąca do grupy NLPZ [2]. Mechanizm działania NLPZ-ów opiera się na hamowaniu cyklooksygenaz (COX-1 i COX-2) [3]. Efekt przeciwbólowy połączony jest w ich przypadku z działaniem przeciwzapalnym – i tu niestety pojawia się nierzadko problem. Dlaczego?

NLPZ I ICH POTENCJALNE DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), pomimo faktu, że są jednymi z najczęściej stosowanych substancji leczniczych na świecie – przez umieszczenie na I stopniu drabiny analgetycznej są nierzadko mylnie odbierane jako najbezpieczniejsza forma leczenia bólu [3,4]. Niestety – stosowane przewlekle, nierzadko nadużywane, a w szczególności u osób z grup ryzyka mogą przyczyniać się do:

• uszkodzeń górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego (nadżerki, owrzodzenia) – są one często początkowo odczuwane jako dolegliwości bólowe w obrębie żołądka
• uszkodzeń nerek (NLPZ hamują COX-1 i COX-2, a wytwarzane przez te enzymy prostaglandyny działają ochronnie na nerki)
• wzrostu ryzyka krwawień (szczególnie po ibuprofenie)
• skórnych reakcji uczuleniowych (część pacjentów wykazuje nadwrażliwość na NLPZ, np. w postaci pokrzywki) [3,5,6,7].

Co zatem może być alternatywą dla I stopnia drabiny WHO – zwłaszcza, jeśli nie jest on wystarczająco skuteczny w danym przypadku?

KODEINA JAKO PRZEDSTAWICIEL II STOPNIA DRABINY ANALGETYCZNEJ

II stopień drabiny analgetycznej WHO obejmuje ból o umiarkowanym nasileniu wg skali NRS [2]. Ten rodzaj leczenia znajduje zastosowanie w momencie niewystarczającej skuteczności leków ze stopnia I-go. Jednym z leków, który należy do tej właśnie grupy jest kodeina.

Kodeina, czyli 3-metylomorfina to łagodny opioid [8]. Substancja ta jest prolekiem, który oddziałuje na receptory opioidowe [1,8]. W odróżnieniu jednak od np. morfiny nie oddziałuje na inne receptory, przez co ma ograniczone ryzyko m.in. hamowania ośrodka oddechowego [9]. Badania potwierdzają, że w stosowanych standardowych dawkach kodeina:

• nie wywołuje euforii
• nie wywołuje depresji oddechowej
• rzadko prowadzi do uzależnienia [8].

Co więcej – z racji mechanizmu działania (nie oddziałuje na COX-1 i COX-2) – pozbawiona jest działań niepożądanych znanych ze stosowania NLPZ [8]. Co więcej – jest ona bezpieczniejszą alternatywą m.in. dla nimesulidu i meloksykamu pod względem możliwości wywoływania przez te substancje niepożądanych zmian skórnych u pacjentów [7]. 

CZY MOŻNA ŁĄCZYĆ ZE SOBĄ LEKI PRZECIWBÓLOWE?

Odpowiedź brzmi – tak i nie. Bezsprzecznie nie wolno łączyć ze sobą dwóch leków z grupy NLPZ, gdyż z racji tego samego mechanizmu nie zwiększamy skuteczności, a jedynie potęgujemy ryzyko wywołania działań niepożądanych [1]. Dopuszczalne jest jednak łączenie ze sobą m.in. leku z drugiego szczebla drabiny analgetycznej (np. kodeiny) z lekiem z I szczebla (np. z paracetamolem) [1,8]. 

Połączenie kodeiny i paracetamolu pozwala zbudować szerszy zakres aktywności przeciwbólowej (poprzez połączenie ze sobą dwóch mechanizmów działania), przy jednoczesnym ograniczaniu potencjalnych działań niepożądanych, jakie mogłyby powstać chociażby przy dalszym zwiększaniu dawki jednego z leków [8]. Badania z udziałem połączenia kodeiny i paracetamolu pokazują, że niskodawkowe kombinacje kodeiny są efektywne i bezpieczne [8]. Dodatek paracetamolu, który w dawkach terapeutycznych nie wykazuje typowych dla NLPZ działań niepożądanych nie obniża poziomu bezpieczeństwa takiego połączenia [1].

Co zatem można zarekomendować pacjentce?