Leki przeciwzakrzepowe to grupa leków coraz częściej stosowana w praktyce klinicznej. Do jednych z ich podstawowych zadań należy zapobieganie udarom mózgu oraz zatorom w krążeniu obwodowym u chorych z niezastawkowym migotaniem przedsionków ( AF, atrial fibrillation) [1]. Stosowanie standardowych leków przeciwkrzepliwych związane jest z niedogodnościami takimi jak konieczność pomiaru wartości międzynarodowego wskaźnika znormalizowanego (INR) czy podskórne podanie heparyny. Wprowadzenie doustnych antykoagulantów niebędących antagonistami witaminy K (NOAC, non-vitamin K antagonist oral anticoagulants) stanowiło przełom w leczeniu przeciwkrzepliwym. Terapia NOAC ma wiele korzyści, lecz i podczas niej mogą pojawić się pewne problemy [2].
[h2]1. Interakcje z lekami[/h2]
Starsi pacjenci bardzo często przyjmują wiele leków, które są przepisywane jednocześnie przez kilku lekarzy (polipragmazja). Nierzadko pacjenci przyjmują ponad 20 leków [3]. Antagoniści witaminy K (VKA) wchodzą w szereg interakcji z innymi lekami, wg serwisu www.drugs.com lista interakcji warfaryny obejmuje aż 827 leków [3, 4]. VKA łączą się w 98% z albuminami i dlatego mogą wzajemnie oddziaływać z innymi lekami również wiążącymi się z tymi białkami [4]. Leki z tej grupy powinny być kojarzone z dużą ostrożnością (konieczność monitorowania INR, modyfikacja dawek) zarówno z silnymi induktorami cytochromu CYP2C9 (karbamazepina, ryfampicyna) jak i inhibitorami tego enzymu (erytromycyna, flukonazol) [1]. Pamiętajmy, iż ostrożność należy zachować nie tylko podczas wprowadzania nowego leku, ale i w przypadku odstawiania leku stosowanego równolegle [5]. NLPZ wpływające na czynność płytek oraz leki przeciwpłytkowe zwiększać mogą ryzyko wystąpienia ciężkich powikłań krwotocznych [5]. NOAC w porównaniu z VKA charakteryzują się mniejszą liczą interakcji, lecz nie zwalnia to z rozważnego kojarzenia leków, gdyż w przypadku NOAC spodziewać się można interakcji, które zmniejszają skuteczność antykoagulacyjną albo zwiększających ryzyko działań niepożądanych. Najistotniejsze interakcje dotyczą inhibitorów oraz induktorów CYP3A4 oraz glikoproteiny P (P-gp). Do leków istotnie zwiększających stężenie riwaroksabanu, dabigatranu i apiksabanu należą m.in. azolowe leki przeciwgrzybicze (ketokonazol, itrakonazol, posakonazol). Zmniejszenie stężenia NOAC może być efektem indukcji enzymatycznej, którą wykazuje ryfampicyna, karbamazepina czy ziele dziurawca [1].
[h2]2. Wpływ stosowanej diety[/h2]
Wiele czynników wpływa na wartość biodostępności leków podawanych doustnie. Należy do nich również pokarm [1]. Dieta bogata w witaminę K czyli wszystkiego rodzaju kiszonki, szpinak, brukselka, sałata, kalafior, wątróbka drobiowa, soja czy otręby pszenne, należy do czynników osłabiających działanie „starych” doustnych leków przeciwzakrzepowych [4]. Istotne zmiany INR powodują również owoce takie jak papaja, mango, marakuja [3]. Sok i przetwory z żurawiny stosowane często przez pacjentów jako uroseptyk także zwiększają ryzyko krwawienia [3]. Z kolei nasilenie działania warfaryny może być wynikiem zmniejszenia wchłaniania witaminy K, które może wystąpić w sytuacji antybiotykoterapii o szerokim spektrum, przy jednoczesnej niedostatecznej podaży tej witaminy z pokarmem albo biegunki [5]. NOAC wykazują minimalne interakcje z żywnością, lecz pokarm może wpływać na biodostępność niektórych z nich. Stosowanie razem z posiłkiem edoksabanu zwiększa biodostępność o 6-22%, a w przypadku riwaroksabanu w dawce 15 i 20mg wchłanianie jest lepsze o 39% [2, 6, 7,].
[h2]3. Krwawienia[/h2]
Istotnym czynnikiem ryzyka zakrzepowo-zatorowego jest wiek powyżej 75 r.ż. Ma on istotniejszy wpływ niż nadciśnienie, niewydolność krążenia czy cukrzyca. W podeszłym wieku ryzyko krwawienia do OUN wynosi 0,15% rocznie, a stosowanie warfaryny zwiększa to ryzyko 2-5 razy [3]. U pacjentów przejmujących leki przeciwzakrzepowe, nawet przy zachowaniu zasad bezpieczeństwa terapii, mogą zdarzać się krwawienia. W trakcie terapii VKA i NOAC częstość dużych krwawień ocenia się na 2,1-3,6 w ciągu roku. W przypadku niewielkich krwawień podczas stosowania NOAC przeczekanie czyli opcja naturalnej eliminacji leku może być korzystniejsza od intensywnego leczenia. W sytuacji krwawienia przewaga NOAC nad VKA, która wynika z braku konieczności monitorowania stężenia leku oraz działania przeciwkrzepliwego nie jest zaletą. Ocena podstawowych parametrów tj. TT, APTT (u stosujących dabigatran) i PT (u stosujących riwaroksaban) pozwala jedynie na orientacyjną jakościową ocenę czy pacjent jest pod wpływem leku [8]. Przywrócenia homeostazy należy spodziewać się w ciągu 12-24 godzin od przyjęcia ostatniej dawki, gdyż okres półtrwania dla większości NOAC wynosi ok. 12 godzin [7]. W przypadku pacjentów stosujących VKA postępowanie terapeutyczne zakłada ostawienie leku i szybkie przywrócenie prawidłowego krzepnięcia [1].
[h2]4. Zmiana leczenia z VKA na NOAC i odwrotnie[/h2]
Są sytuacje, nie tylko związane ze stanem klinicznym, lecz czasem dyktowane kwestiami ekonomicznymi, gdy lekarz i pacjent stają przed koniecznością zmiany stosowanego do tej pory schematu leczenia przeciwzakrzepowego. Może to dotyczyć zarówno zaprzestania stosowania VKA i wdrożenia terapii jednym z NOAC albo postępowania odwrotnego – zastąpienia NOAC przez VKA. Konwersja obu grup leków wymaga ostrożności oraz znajomości podstawowych mechanizmów farmakodynamicznych i właściwości farmakokinetycznych stosowanych cząstek [8]. Kluczowym aspektem jest zachowanie skuteczności leczenia czyli wystarczającego efektu przeciwzakrzepowego przy równoczesnym zminimalizowaniu ryzyka powikłań krwotocznych [9]. W przypadku zmiany ze „starych” leków przeciwzakrzepowych kontrolę INR wykonać należy 2 dni po odstawieniu acenokumarolu i 3 dni po odstawieniu warfaryny, terapię NOAC można rozpocząć, gdy wskaźnik wynosi poniżej 2.0. Najbardziej skomplikowana jest zmiana terapii u pacjenta stosującego NOAC na VKA. W takiej sytuacji należy jednocześnie stosować leki nowe i stare, a po 2-3 dniach od rozpoczęcia stosowania warfaryny albo acenokumarolu zalecana jest kontrola INR i w przypadku wartości >2 można odstawić stosowany NOAC. INR powinien być potwierdzony po 24 h. W przypadku poziomu INR poniżej 2 należy dalej stosować oba leki [8].
[h2]5. Pominięcie dawki leku[/h2]
W przypadku VKA ominięcie dawki nie wpływa znacząco na stężenie leku i wartość wskaźnika INR, a więc tym samym działanie przeciwzakrzepowe. Zaś w przypadku NOAC pominięcie dawki może mieć istotny wpływ na zmniejszenie działania farmakologicznego [1]. Działają one szybciej i mają krótszy okres półtrwania [1]. Gdy chory ma przyjmować lek co 12h, a od planowanej godziny jego zażycia minęło mniej niż 6h, to powinien przyjąć pominiętą dawkę. Z kolei w przypadku gdy upłynęło już ponad 6h, to należy przyjąć kolejną zaplanowaną dawkę. W sytuacji gdy pacjent przyjmuje preparaty stosowane raz na dobę, przy opóźnieniu wynoszącym mniej niż 12h należy przyjąć pominięta dawkę, a w przypadku opóźnienia ponad 12h pacjent powinien przyjąć dopiero kolejną dawkę [8].
[h2]6. Zabiegi stomatologiczne[/h2]
Uważa się, iż ryzyko krwawienia u pacjentów, u których wartość INR mieści się w przedziale 2,0-3,5 jest małe i z tego powodu niektóre procedury stomatologiczne (ekstrakcja jednego zęba, usuwanie kamienia nazębnego) można wykonać bez odstawiania VKA (ocenę INR należy wykonać 72h przed zabiegiem) [1]. W przypadku NOAC podobnie nie zaleca się ich odstawania, ale zabieg powinien być wykonany tuż przed przyjęciem kolejnej dawki czyli przy minimalnym stężeniu NOAC [1, 8]. U pacjentów obciążonych wysokim ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych nawet krótkotrwałe przerwanie antykoagulacji doprowadzić może do wzrostu powikłań. Rutynowe odstawianie leków przeciwpłytkowych czy przeciwzakrzepowych przed takimi zabiegami jest błędem i zwiększa ryzyko zakrzepicy [8].
[h2]7. Zabiegi operacyjne[/h2]
Każde leczenie przeciwzakrzepowe jest związane ze zwiększonym ryzykiem krwawień w trakcie zabiegów operacyjnych [8]. Sam zabieg ma wpływ na układ homeostazy. W przypadku zabiegów obarczonych wysokim ryzykiem powikłań krwotocznych, należy przerwać antykoagulację na odpowiedni czas zależący od stosowanego NOAC, ryzyka krwawienia związanego z zabiegiem oraz CrCl (klirens kreatyniny). Ogólnie zalecane jest przerwanie podawania NOAC przed operacją na czas, który odpowiada 2-3 okresom połowicznego półtrwania przy niskim ryzyku krwawienia, a przy wysokim – odpowiadający 4-5 okresom. Nie jest z kolei zalecane stosowanie terapii pomostowej heparynami, gdyż NOAC działają krótko [8]. W przypadku zabiegu o dużym ryzyku krwawienia w trakcie terapii VKA, INR należy obniżyć poniżej 2,0 i zastępczo stosować heparynę drobnocząsteczkową albo niefrakcjonowaną [9].
[b][size=12]Literatura:[/size][/b]
[list=1]
[size=12][*]Białecka M. Bezpiecznie stosowanie leków antykoagulacyjnych starej i nowej generacji, Polski Przegląd Neurologiczny 2016;12 (1):28-41[/size]
[size=12][*]Witkowski M., Witkowska M., Smolewski P. Najnowsze zalecenia dotyczące zastosowania nowych doustnych antykoagulantów w rutynowej praktyce, Postępy Hig Med Dosw(online), 2016;70:43-55[/size]
[size=12][*]Halena G. Nowe doustne antykoagulanty w leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów w podeszłym wieku na przykładzie rywaroksabanu, Chirurgia Polska 2016,18:1-2,9-15[/size]
[size=12][*]Lomper K., Chudziak A., Jankowska-Polańska B. Leczenie doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi wśród pacjentów w wieku podeszłym z migotaniem przedsionków, Geriatria 2015;9:257-266[/size]
[size=12][*]Woroń J. Błędy w leczeniu przeciwzakrzepowym czyli 7 grzechów głównych stosowania leków przeciwzakrzepowych, przeciwpłytkowych oraz przeciwkrwotocznych, w praktyce lekarskiej, Anestezjologia i Ratownictwo. 2017;11:211-221[/size]
[size=12][*]Cichoń N., Lach D., Saluk-Bijak J., Bijak M. Leczenie antykoagulacyjne w ostrych zespołach wieńcowych i udarze niedokrwiennym mózgu, Biul. Wydz. Farm. WUM, 2017, 5, 40-49[/size]
[size=12][*]Szymański F. Uaktualnienie praktycznego przewodnika EHRA dotyczącego stosowania doustnych antykoagulantów niebędących antagonistami witaminy K u pacjentów z niezastawkowym migotaniem przedsionków, Kardiologia Polska 2016; 74, supl. VII: 99–117; [/size]
[size=12][*]Kasprzak J.D, Dąbrowski R., Barylski M, Mamcarz A., Wełnicki M, Filipiak K.J., Lodziński P, Kozłowski D, Wożakowska-Kapłon Doustne antykoagulanty nowej generacji- aspekty praktyczne Stanowisko Sekcji Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, Folia Cardiologica 2016;Tom11, nr 5: 377-393[/size]
[size=12][*]Stępińska J. Leczenie przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe – od codzienności do sytuacji szczególnych, Przewodnik Lekarza 1/2012, Vol.15:31-36[/size]
[/list]
[b]_____________________________________________________[/b]
[size=12]Zacytuj ten artykuł jako:[/size]
[list]
[*][size=12]Agnieszka Skrzetuszewska, [i] 7 problemów podczas terapii doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi[/i], [b]www.mgr.farm[/b][/size]
[/list]
