Apteczne pomyłki

Apteczne pomyłki

Autor: Tabletka

Przeciętny farmaceuta pracjący w aptece realizuje nawet kilkadziesiąt recept dziennie, co w skali roku daje kilka - kilkadziesiąt tysięcy wydanych leków. Przy tak dużej liczbie recept i wydanych leków może czasami dojść do jakiejś pomyłki zwłaszcza, że nie ma ludzi nieomylnych. W swoim życiu spotkałam zarówno lekarzy jaki i farmaceutów, którzy mieli duży problem z przyznaniem się do popełnionego błędu

Pomylona dawka, pomylony lek – to są błędy, których ceną może być ludzkie życie, ale na niektórych nie robi to żadnego wrażenia - ot stało się i tyle. Są tacy, którzy uważają, że jeśli pomyłka w wydaniu leku nie stanowi bezpośredniego zagrożenia życia to nie ma sensu się tym przejmować, bo co to za różnica czy się wydało maść do oczu czy krople o tej samej nazwie, słabszą dawkę antybiotyku niż ta wypisana na recepcie, małe opakowanie zamiast dużego itd. Wszystkim, którzy podobnie myślą zazdroszczę takiego lajtowego podejścia do tematu, bo ja wszystkie swoje błędy staram się wyprostować. Być może taką odporność nabywa się z wiekiem lub doświadczeniem, więc na wszystko przyjdzie jeszcze pora?

W swoim życiu zdarzyło mi się parę wpadek przy realizacji recept - za niektóre powinnam podziękować lekarzom, inne to moje ewidentne błędy, których nie da się jakoś usprawiedliwić. Być może było to zmęczenie materiału, a może po prostu miałam gorszy dzień. Przez lekarskie niechlujne pismo pomyliłam Gynoxin z Gynalginem, Helides z Helicidem, Marvelon z Mercilonem, Tobrex wdałam zamiast Tobradexu. O wiele częściej zdarzyło (a może lepiej zdarza) mi się wydać niewłaściwą dawkę leków, które mają niemal identyczne opakowania. Tak jest np. z niektórymi statynami czy lekami zawierającymi amlodypinę, bo poległam na tym już wielokrotnie. W moim przypadku większość pomyłek jest bardzo kosztowna i nie chodzi tu tylko wartość leku, ale też o ilość poświęconego czasu i spalonego paliwa, aby ten lek wymienić. Mam takie kulawe szczęście, że jeśli się pomylę to na 99% pacjent nie będzie posiadał telefonu stacjonarnego ani komórkowego. Z możliwych wariantów pozostaje tylko kontakt osobisty, ale w większości przypadków okazuje się, że pacjent był „z terenu”, w aptece pojawił się pierwszy raz i mieszka w malutkiej wiosce gdzieś w środku zielonej dżungli wielkości Białowieskiego Parku Narodowego. Naprawdę cieszę się, jeśli w celu wymiany leku nie muszę jechać dalej niż 20 km od miejsca, w którym pracuję. Ale nieważne jakie są koszty, nieważne ile czasu na to poświęcę to lek zawsze wymieniam.

Pracowałam kiedyś z pewną kierowniczką, która była magistrem farmacji z kilkunastoletnim stażem, ale w ilości popełnionych baboli biła na głowę pracowników z dużo mniejszym doświadczeniem. Żadnego ze swoich błędów nigdy nie poprawiła, a przynajmniej nie robiła tego oficjalnie i zawsze znajdowała jakieś wytłumaczenie, dlaczego coś zostało zrobione tak a nie inaczej. Nie towarzyszyły temu żadne emocje – była tylko obojętność, bo przecież i tak nic się nie stanie, a pacjent nawet nie zauważy! Wydana zła dawka leków na nadciśnienie? Pacjent chciał inną! Pomylony syrop z kroplami doustnymi – Nic się nie stanie, przecież w środku opakowania jest ulotka z dawkowaniem. Wydano za małą ilość leku – ta sama śpiewka: Pacjent chciał tylko jedną paczkę. Zamiast „zwykłego” leku wydany ten z oznaczeniem „SR” – Tak miało być! Ewidentne (kosztowne) błędy, których nie dało się sensownie wytłumaczyć były po cichu poprawiane poprzez zmianę stanów magazynowych. Awantura była tylko raz - pacjent nie był wściekły z powodu pomyłki, ale z faktu, że nikt się z nim nie skontaktował, aby ten lek wymienić. Sprawa rozeszła się po kościach, a kierowniczka nie wyciągnęła z tego żadnych wniosków i mówiąc wprost: rżnęła głupa tak samo jak do tej pory.



Mam świadomość, że sytuacja opisana powyżej należy raczej do tych ekstremalnych, a brak działań naprawczych tłumaczyłabym lenistwem lub nawet głupotą. Nie ma ludzi nieomylnych, każdemu błąd może się zdarzyć, ale sztuką jest przyznać się do błędu i chociaż spróbować ten błąd naprawić. Dotyczy to zarówno nieomylnych magistrów jak i wszystkowiedzących techników ;)

Do tej pory inspektorem GIF mogła być wyłącznie osoba, która legitymowała się zatrudnieniem w podmiotach prowadzących obrót hurtowy. (fot. Shutterstock)Będzie więcej kontrolerów Inspekcji...

Zdaniem posła Marka Rucińskiego ostatnia nowelizacja prawa farmaceutycznego zawiera przepisy...

Nieprzesłanie danych uniemożliwi aptekom i punktom aptecznym wnioskowanie o dostęp do systemu P1. (fot. MGR.FARM)Kierownicy aptek proszeni o weryfikację...

Wojewódzki Inspektorat Farmaceutyczny w Katowicach apeluje do kierowników aptek ogólnodostępnych...

Różnica w zakresie wykształcenia farmaceuty i technika farmaceutycznego uniemożliwia technikom wykonywanie całego szeregu czynności, związanych z udzielaniem usług farmaceutycznych, w tym sprawowaniem opieki farmaceutycznej. (fot. Shutterstock)Przewaga liczebna techników nad...

Zdaniem Ministerstwa Zdrowia krótki, maksymalnie 2,5 letni cykl kształcenia w szkołach...

WIF w Poznaniu uznał, że w opisanej przez przedsiębiorcę sytuacji konieczne jest uzyskanie nowego zezwolenia. (fot. Shutterstock)Przeniesienie całej apteki do innego...

Wielkopolski przedsiębiorca poddał w wątpliwość kwestię zmiany zezwolenia w sytuacji gdy apteka...

Podczas debaty poruszono liczne zagadnienia, w tym znany problem redukcji kadr medycznych w Polsce. (fot. Shutterstock)Wspólnie dla Zdrowia. Dlaczego wśród...

W minioną środę odbyła się konferencja, zatytułowana: „Pacjent i system – zasady działania...