Apteki czeka kolorystyczna rewolucja?

Apteki czeka kolorystyczna rewolucja?

Pomyłki w wydawaniu w aptekach leków oraz ich stosowaniu przez pacjentów, wynikające z podobieństwa między ich opakowaniami (ale również i nazwami), to problem, który w Polsce nie był do tej pory tak szeroko poruszany. Tymczasem w innych krajach powstają na ten temat dziesiątki prac naukowych. Problem ten ma nawet swoją nazwę – LASA.

Póki co jeszcze za wcześnie, żeby wstępne pomysły ministerstwa komentować. (fot. Shutterstock)

Podobieństwo opakowań i nazw leków to zdecydowanie jeden z istotniejszych czynników ryzyka, jeśli chodzi o prawidłowość farmakoterapii, z którym stykają się polscy farmaceuci i pacjenci. Dramatyczne zdarzenie z Międzychodu, gdzie miesięcznemu dziecku podano lek na jaskrę, którego opakowanie było identyczne z opakowaniem antybiotyku, tylko potwierdza wagę tego problemu (czytaj więcej: Techniczka pomyliła leki. Dziecko otarło się o śmierć).

Tyle, że takie sytuacje mają miejsce zdecydowanie częściej, jednak ze względu na mniej dramatyczne konsekwencje, nie słyszy się o nich w mediach. I tutaj nie chodzi tylko o to, że pracownicy aptek mylą leki podczas odczytywania recept i wydawania ich pacjentom. Takie błędy zdarzają się niezmiennie rzadko. Zdecydowanie częściej leki mylą pacjenci, którzy gubią się widząc identyczne pudełka i bardzo podobne nazwy (np. Polfilin i Polfenon) stosowanych przez siebie leków. Z tego problemu zdają sobie sprawę pracownicy aptek (farmaceuci i technicy farmaceutyczni), którzy codziennie wydają miliony opakowań leków i często słyszą od starszych pacjentów o takich pomyłkach.

Oczywiście pół biedy, jeśli pacjent po prostu pomyli własne leki i zastosuje przez to inne dawkowanie. Problem jest większy jeśli np. mąż pomyli swój lek, z lekiem żony (albo na odwrót) przyjmując preparat, którego nie powinien brać – a i takie historie zdarzają się w przypadku osób starszych i zagubionych w liczbie przyjmowanych leków. To jak mylące dla pacjentów potrafią być nazwy i opakowania leków pokazał też dramatyczny przykład z Międzychodu, gdzie miesięczne dziecko dostało Briglau zamiast Biodacyny. Tam dopiero po dwóch dniach pobytu dziecka w szpitalu matka zorientowała się, że w aptece wydano jej dwa różne leki.

Problem ten w Polsce nie był do tej pory tak szeroko poruszany. Tymczasem w innych krajach powstają na ten temat dziesiątki prac naukowych. Problem ten ma nawet swoją nazwę – LASA (lub też czasami SALA) to akronim określenia look-alike, sound-alike i odnosi się do opakowań oraz nazw leków, które wyglądają i brzmią podobnie.

Według danych FDA (Food and Drug Administration) pomyłki wynikające z podobieństwa nazw leków stanowią nawet 10 procent wszystkich błędów związanych z ich nieprawidłowym przyjmowaniem [1]. W rezultacie instytucja te podjęła szereg kroków, które miały rozwiązać problem LASA [2]. Uruchomiono między innymi projekt „Name Differentation Project”, w ramach którego uwagę na problem zwrócono w 2001 roku producentom leków o podobnych nazwach. Zaapelowano do nich o zmianę nie tyle nazw co sposobu ich zapisu na opakowaniach w taki sposób, aby utrudnić ich wzajemne pomylenie. Ostatecznie udało się to osiągnąć poprzez zapis części nazwy leku wielkimi literami - podkreślając tym sposobem ich odmienność [3]. Przykład? Do najczęściej mylonych leków należały Ceftazimide i Cefepimide - oba firmy Sandoz. Po wprowadzeniu nowego rozwiązania na opakowaniach tych leków pojawiły się nazwy cefTAZIDIME oraz cefEPIME [4].

Strony

Wśród petycji rozpatrywanych przez Ministerstwo Zdrowia w 2017 roku znalazły się też takie, dotyczące aptek i farmaceutów (fot. MGR.FARM)W 2017 roku Ministerstwo Zdrowia...

Ministerstwo Zdrowia podsumowało petycje, które rozpatrywało w ubiegłym roku. Okazuje się, że...

Policjanci zwrócili się również do Wojewódzkiego Inspektora Farmaceutycznego o opinię, czy do sprzedaży tabletek wymagane było zezwolenie. (fot. Shutterstock) Sprzedawał nielegalnie leki przez...

25-latek anonimowo oferował na jednym z portali ogłoszeniowych sprzedaż środków na potencję....

Aneta Klimczak uważa, że o korupcyjnym podłożu sprawy świadczą również argumenty przytoczone w odpowiedzi, którą Ministerstwo Zdrowia. (fot. Shutterstock)W sprawie techników farmaceutycznych...

"Złe rzeczy związane z technikami farmaceutycznymi dzieją się od bardzo dawna, dotyczy to...

Pozorne informowanie pacjentów o zamiennikach, które jest ukrytą reklamą, było już wielokrotnie przedmiotem orzekania przez WSA w Warszawie. (fot. NIA)NIA: Zakaz reklamy aptek chroni interes...

Naczelna Izba Aptekarska dementuje zarzuty Konfederacji Lewiatan oraz Związku Pracodawców...

 Facebook zacznie o wiele bardziej dokładnie monitorować wszelkie grupy, na których uzależnieni od opiatów poszukują ich nielegalnych źródeł. (fot. Shutterstock)Algorytm Facebooka znajdzie osoby...

Facebook włącza się do walki z narastającym problemem uzależnienia od leków opioidowych. Kevin...