Cholesterol stanowi główny składnik błon komórkowych, a także jest prekursorem kwasów żółciowych i hormonów steroidowych, takich jak testosteron, progesteron czy kortyzol. W wyniku działania na skórę składowej UV światła słonecznego powstaje z niego także witamina D (z 7-dehydrocholesterolu) [1]. W każdej komórce organizmu możliwa jest synteza cholesterolu, która jest w stanie zaspokoić jej 70-80% zapotrzebowania. Produkcję musi uzupełnić cholesterol egzogenny. Cholesterol jest więc niezbędny do prawidłowego funkcjonowania, ale jednocześnie lipidy to kluczowe czynniki ryzyka miażdżycy [2].
Dyslipidemia jest stanem, w którym stężenia lipidów oraz lipoprotein w osoczu odbiegają od wartości uznanych za prawidłowe, tj. dla cholesterolu całkowitego (TC) 190 mg/dl (5,0 mmmol/l), dla cholesterolu frakcji lipoprotein o małej gęstości- LDL-C 115 mg/dl (3,0mmol/l), dla trójglicerydów (TG) 150 mg/dl (1,7 mmol/l) oraz dla HDL-C 40 mg/dl (1,0mmol/l u mężczyzn i 45mg/dl (1,2 mmol/l) u kobiet.
We wszystkich postaciach dyslipdemii zalecana jest także modyfikacja zwyczajów żywieniowych oraz trybu życia. Postawą farmakoterapii są statyny, a głównym celem leczenia zaburzeń lipidowych jest zmniejszenie stężenia LDL-C [2, 3].
[center][b]MIT 1 – Wystarczy badać stężenie cholesterolu całkowitego.[/b][/center]
Stężenie TC zalecane jest do szacowania całkowitego ryzyka za pomocą systemu SCORE, który umożliwia oszacowanie 10-letniego całkowitego ryzyka pierwszego śmiertelnego incydentu o etiologii miażdżycowej (w tym udaru, zawału serca lub innego incydentu upośledzenia drożności tętnic). W indywidualnych przypadkach stężenie cholesterolu całkowitego może być mylące. Dotyczy to szczególnie kobiet, u których często stężenie HDL-C jest większe, a także pacjentów z cukrzycą albo dużym stężeniem trójglicerydów, u których stężenie HDL-C jest często małe. Dopiero oznaczenie LDL-C i HDL-C umożliwia odpowiednie określenie ryzyka [3]. Na podstawie wartości stężenia LDL-C oraz określonej wcześniej kategorii ryzyka lekarz podejmuje decyzję o konieczności modyfikacji stylu życia pacjenta oraz leczenia farmakologicznego [4].
[center][b]MIT 2 – Cholesterol musi być oznaczany na czczo.[/b][/center]
Zazwyczaj próbki krwi w celu oceny lipidów pobierane są na czczo. Jednak wykazano, że oznaczenia TC, HDL-C, LDL-C w próbkach pobieranych na czczo i nie na czczo dają podobne wyniki. Spożycie posiłku wywiera jedynie wpływ na TG, których stężenie o osoczu jest przeciętnie o 27mg/dl większe w zależności od składu i czasu jaki minął od jego spożycia [3].
[center][b]MIT 3 – Podwyższony cholesterol u każdego wymaga do razu wprowadzenia farmakoterapii.[/b][/center]
Gdy oszacowane ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w ciągu następnych 10 lat jest małe (poniżej 5%, a u osób starszych poniżej 10%) to farmakoterapia dyslipdemii rzadko jest wskazana [2]. Zalecana jest zmiana stylu życia (dieta, regularny wysiłek fizyczny, zaprzestanie palenia tytoniu). Statyny rozważa się, gdy stężenie LDL >100mg/dl oraz w sytuacji kiedy kilkumiesięczne postępowanie niefarmakologiczne okazało się nieskuteczne [2, 4]. Dopiero przy ryzyku większym niż 5% i LDL>100mg/dl należy wprowadzić farmakoterapię, przy jednoczesnej modyfikacji stylu życia [4].
[center][b]MIT 4 – Osoby z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym i nieznacznie podwyższonym cholesterolem nie muszą stosować farmakoterapii.[/b][/center]
Leczenie farmakologiczne powinno być wdrożone u wszystkich pacjentów z wysokim ryzykiem udaru lub zawału serca oraz u większości chorych z cukrzycą[2, 5]. W przypadku pacjentów z rozpoznaną chorobą wieńcową, stosowanie statyn rozpoczyna się niezależnie od wyjściowego stężenia LDL-C i TC [2].
[center][b]MIT 5 – Podstawą modyfikacji diety jest zmniejszenie spożycia cholesterolu.[/b][/center]
Na podstawie przeprowadzonych badań oceniających wpływ cholesterolu w pożywieniu na jego wchłanianie i metabolizm lipidów stwierdzono znaczną indywidualną zmienność tych parametrów. Czynnikiem żywieniowym, który ma największy wpływ na stężenie LDL-C są nasycone kwasy tłuszczowe (SFA), a także izomery trans kwasów tłuszczowych (m.in. utwardzone oleje roślinne, słone przekąski, dania typu fast food) [3, 4]. Ilościowo powodują one podobny wzrost LDL, ale SFA podwyższają stężenie HDL-C, natomiast kwasy tłuszczowe trans powodują zmniejszenie jego stężenia [3].
[center][b]MIT 6 – Kwasy omega-3 obniżają poziom cholesterolu.[/b][/center]
Wielonienasycone kwasy tłuszczowe z grupy omega-3 nie wpływają na zmniejszenie stężenia cholesterolu, a dodatkowo stosowane w dużych dawkach (>3g dziennie) mogą w niewielkim stopniu wpływać na wzrost stężenia LDL-C (zwłaszcza w przypadku DHA). Jednakże farmakologiczne dawki omega -3 (2-3g/d.) zmniejszają stężenie trójglicerydów nawet o 30% [3].
[center][b]MIT 7 – Uzyskanie prawidłowego poziomu cholesterolu w wyniku terapii dopuszcza odstawienie leków.[/b][/center]
Statyny zmniejszają biosyntezę cholesterolu w wątrobie poprzez hamowanie w sposób kompetycyjny i odwracalny aktywności reduktazy 3-hydroksy-3-metyloglutarylo-koenzymu A. Leczenie statynami jest niemal u wszystkich pacjentów bezterminowe [4]. Odstawienie statyny wiąże się ze zwiększeniem częstości występowania incydentów sercowo-naczyniowych oraz zwiększeniem śmiertelności w porównaniu z osobami kontynuującymi leczenie [6].
[center][b]MIT 8 – Wszystkie statyny najlepiej przyjmować wieczorem.[/b][/center]
Synteza cholesterolu przez organizm ludzki odbywa się we wczesnych godzinach porannych, więc statyny o krótkim okresie półtrwania (simwastatyna T1/2< 5h) powinny być przyjmowane wieczorem. Jednak rosuwastatyna i atorwastatyna ze względu na długie okresy półtrwania mogą być stosowane w ciągu całej doby [6]. [center][b]MIT 9 – Podwojenie dawki statyny powoduje podwojenie efektu hipolipemizujacego.[/b][/center] Podwojenie dawki statyny nie powoduje dwukrotnego zwiększenia efektu hipolipemizującego. Zgodnie z regułą Robertsa – stężenie LDL-C, a także TC, zmniejsza się podczas terapii statynami odpowiednio o kolejne 7% oraz 5% na każde podwojenie dawki. Najsilniejsze są najnowsze statyny – rosuwastatyna oraz atorwastatyna [4]. Siła działania rosuwastatyny jest nawet 3-krotnie większa niż atorwastatyny [6]. [center][b]MIT 10 – Przy podwyższonym stężeniu trójglicerydów wymagana jest farmakoterapia.[/b][/center] Stężenie TG na czczo> 150mg.dl zwiększa ryzyko rozwoju chorób układu krążenia, jednak zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego terapię należy rozważyć dopiero u pacjentów z TG> 200mg/dl, u których nie udaje się obniżyć tego stężenia za pomocą zmiany stylu życia, a wyliczone 10-letnie ryzyko wg systemu SCORE jest ≥5% (duże całkowite ryzyko sercowo-naczyniowe) [4].
[center][b]MIT 11 – Fibraty są lekami pierwszego rzutu u pacjentów z hipertrigilcerydemią.[/b][/center]
U pacjentów z umiarkowaną hipertriglicerydemią (< 500mg/dl), gdy stężenie LDL-C jest wyższe niż docelowe, lekami I rzutu są statyny [4]. Znaczne zmniejszenie stężenia TG powodują silniejsze statyny (rosuwastatyna, atorwastatyna) [3]. Jedynie u osób ze stężeniem TG ≥ 500mg/dl zalecane jest rozpoczęcie leczenia od fibratu, dołączając do niego w miarę potrzeby statynę i/lub kwasy omega-3 w dużych dawkach. Ma to na celu prewencję ostrego zapalenia trzustki [4]. [center][b]MIT 12 – Ryzyko miopatii jest niezależne od zastosowanej statyny.[/b][/center] Ze względu na odmienny metabolizm, najniższe ryzyko miopatii występuje podczas terapii rosuwastatyną. Ta statyna jest także optymalnym wyborem u pacjentów ze schorzeniami wątroby i stosującymi wiele innych leków, gdyż wykazuje dużo mniejszy potencjał interakcji (w niewielkiej części metabolizowana jest w układzie cytochromu P450) [6]. [center][b]MIT 13 – Ból jednego mięśnia podczas terapii statynami może być objawem mialgii.[/b][/center] Objawy mięśniowe należą do najczęściej opisywanych istotnych klinicznie niepożądanych działań leczenia statynami [3]. Jednak gdy ból ograniczony jest do jednego mięśnia lub pojedynczej grupy, to prawdopodobnie nie jest to polekowy efekt uboczny. Mialgie spowodowane terapią statynami są zazwyczaj rozmieszczone symetrycznie i obejmują głównie mięśnie kończyn i pleców. Lepszym wskaźnikiem powikłań polekowych w zakresie mięśni szkieletowych jest upośledzenie siły mięśni niż ich ból [7]. Pacjenci z podwyższonym poziomem cholesterolu stanowią dużą grupę spośród wszystkich odwiedzających aptekę. Warto im przypominać, że wprowadzenie farmakoterapii nie zwalnia z konieczności modyfikacji stylu życia. Istotny jest również fakt, że u osób z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, nawet w przypadku wystąpienia objawów mięśniowych należy dążyć do utrzymania terapii. Lekarz może rozważyć zastosowanie mniejszej dawki tego samego leku, innej statyny lub leczenia skojarzonego z ezetimibem. Alternatywą jest także stosowanie leku co drugi dzień lub 2 razy w tygodniu, aby osiągnąć docelowe stężenie LDL-C [8]. Literatura: 1. Hames B.D, Hooper N.M. Biochemia. Krótkie wykłady 2. Płaczkiewicz D., Kleinrok A. Aktualne wytyczne leczenia zaburzeń lipdowych 3. Wytyczne ESC/EAS dotyczące leczenia zaburzeń lipidowych w 2016 roku 4. Tomaniak M., Filipiak K. Leczenie dyslipidemii (część I) 5. Bogdański P., Pupek-Musialik D. Statyny- standard terapii XXI wieku, Jak wybrać optymalną dawkę? 6. Starzyk K., Wożakowska-Kapłon Indywidualizacja terapii hipolemizujacej drogą do obniżenia ryzyka sercowo-naczyniowego; zalecenia ekspertów, praktyczne wskazówki 7. Smiley W.H. i wsp. Postępowanie w przypadku nietolerancji statyn 8. Starzyk K., Wożakowska-Kapłon Objawy mięśniowe w przebiegu stosowania statyn- fakty, mity, rzeczywistość i stanowiska ekspertów
