Magazyn mgr.farm

Fakty i mity o dyslipidemii

14 czerwca 2017 08:25

Podwyższony cholesterol to problem dotyczący coraz większej części społeczeństwa. W takiej sytuacji pacjenci nie odczuwają bólu, przez co często bagatelizują wyniki badań. Jednak czy rzeczywiście możemy nie przejmować się zbyt wysokim poziomem „złego” cholesterolu? Czy może jednak od razu należałoby rozpocząć farmakoterapię?

Na zdjęciu Pogromcy Aptecznych Mitów

Cholesterol stanowi główny składnik błon komórkowych, a także jest prekursorem kwasów żółciowych i hormonów steroidowych, takich jak testosteron, progesteron czy kortyzol. W wyniku działania na skórę składowej UV światła słonecznego powstaje z niego także witamina D (z 7-dehydrocholesterolu) [1]. W każdej komórce organizmu możliwa jest synteza cholesterolu, która jest w stanie zaspokoić jej 70-80% zapotrzebowania. Produkcję musi uzupełnić cholesterol egzogenny. Cholesterol jest więc niezbędny do prawidłowego funkcjonowania, ale jednocześnie lipidy to kluczowe czynniki ryzyka miażdżycy [2].

Dyslipidemia jest stanem, w którym stężenia lipidów oraz lipoprotein w osoczu odbiegają od wartości uznanych za prawidłowe, tj. dla cholesterolu całkowitego (TC) 190 mg/dl (5,0 mmmol/l), dla cholesterolu frakcji lipoprotein o małej gęstości- LDL-C 115 mg/dl (3,0mmol/l), dla trójglicerydów (TG) 150 mg/dl (1,7 mmol/l) oraz dla HDL-C 40 mg/dl (1,0mmol/l u mężczyzn i 45mg/dl (1,2 mmol/l) u kobiet.

We wszystkich postaciach dyslipdemii zalecana jest także modyfikacja zwyczajów żywieniowych oraz trybu życia. Postawą farmakoterapii są statyny, a głównym celem leczenia zaburzeń lipidowych jest zmniejszenie stężenia LDL-C [2, 3].

MIT 1 – Wystarczy badać stężenie cholesterolu całkowitego.

Stężenie TC zalecane jest do szacowania całkowitego ryzyka za pomocą systemu SCORE, który umożliwia oszacowanie 10-letniego całkowitego ryzyka pierwszego śmiertelnego incydentu o etiologii miażdżycowej (w tym udaru, zawału serca lub innego incydentu upośledzenia drożności tętnic). W indywidualnych przypadkach stężenie cholesterolu całkowitego może być mylące. Dotyczy to szczególnie kobiet, u których często stężenie HDL-C jest większe, a także pacjentów z cukrzycą albo dużym stężeniem trójglicerydów, u których stężenie HDL-C jest często małe. Dopiero oznaczenie LDL-C i HDL-C umożliwia odpowiednie określenie ryzyka [3]. Na podstawie wartości stężenia LDL-C oraz określonej wcześniej kategorii ryzyka lekarz podejmuje decyzję o konieczności modyfikacji stylu życia pacjenta oraz leczenia farmakologicznego [4].

MIT 2 – Cholesterol musi być oznaczany na czczo.

Zazwyczaj próbki krwi w celu oceny lipidów pobierane są na czczo. Jednak wykazano, że oznaczenia TC, HDL-C, LDL-C w próbkach pobieranych na czczo i nie na czczo dają podobne wyniki. Spożycie posiłku wywiera jedynie wpływ na TG, których stężenie o osoczu jest przeciętnie o 27mg/dl większe w zależności od składu i czasu jaki minął od jego spożycia [3].

MIT 3 – Podwyższony cholesterol u każdego wymaga do razu wprowadzenia farmakoterapii.

Gdy oszacowane ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w ciągu następnych 10 lat jest małe (poniżej 5%, a u osób starszych poniżej 10%) to farmakoterapia dyslipdemii rzadko jest wskazana [2]. Zalecana jest zmiana stylu życia (dieta, regularny wysiłek fizyczny, zaprzestanie palenia tytoniu). Statyny rozważa się, gdy stężenie LDL >100mg/dl oraz w sytuacji kiedy kilkumiesięczne postępowanie niefarmakologiczne okazało się nieskuteczne [2, 4]. Dopiero przy ryzyku większym niż 5% i LDL>100mg/dl należy wprowadzić farmakoterapię, przy jednoczesnej modyfikacji stylu życia [4].

MIT 4 – Osoby z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym i nieznacznie podwyższonym cholesterolem nie muszą stosować farmakoterapii.

Leczenie farmakologiczne powinno być wdrożone u wszystkich pacjentów z wysokim ryzykiem udaru lub zawału serca oraz u większości chorych z cukrzycą[2, 5]. W przypadku pacjentów z rozpoznaną chorobą wieńcową, stosowanie statyn rozpoczyna się niezależnie od wyjściowego stężenia LDL-C i TC [2].

MIT 5 – Podstawą modyfikacji diety jest zmniejszenie spożycia cholesterolu.

Na podstawie przeprowadzonych badań oceniających wpływ cholesterolu w pożywieniu na jego wchłanianie i metabolizm lipidów stwierdzono znaczną indywidualną zmienność tych parametrów. Czynnikiem żywieniowym, który ma największy wpływ na stężenie LDL-C są nasycone kwasy tłuszczowe (SFA), a także izomery trans kwasów tłuszczowych (m.in. utwardzone oleje roślinne, słone przekąski, dania typu fast food) [3, 4]. Ilościowo powodują one podobny wzrost LDL, ale SFA podwyższają stężenie HDL-C, natomiast kwasy tłuszczowe trans powodują zmniejszenie jego stężenia [3].

MIT 6 – Kwasy omega-3 obniżają poziom cholesterolu.

Wielonienasycone kwasy tłuszczowe z grupy omega-3 nie wpływają na zmniejszenie stężenia cholesterolu, a dodatkowo stosowane w dużych dawkach (>3g dziennie) mogą w niewielkim stopniu wpływać na wzrost stężenia LDL-C (zwłaszcza w przypadku DHA). Jednakże farmakologiczne dawki omega -3 (2-3g/d.) zmniejszają stężenie trójglicerydów nawet o 30% [3].

MIT 7 – Uzyskanie prawidłowego poziomu cholesterolu w wyniku terapii dopuszcza odstawienie leków.

Statyny zmniejszają biosyntezę cholesterolu w wątrobie poprzez hamowanie w sposób kompetycyjny i odwracalny aktywności reduktazy 3-hydroksy-3-metyloglutarylo-koenzymu A. Leczenie statynami jest niemal u wszystkich pacjentów bezterminowe [4]. Odstawienie statyny wiąże się ze zwiększeniem częstości występowania incydentów sercowo-naczyniowych oraz zwiększeniem śmiertelności w porównaniu z osobami kontynuującymi leczenie [6].

MIT 8 – Wszystkie statyny najlepiej przyjmować wieczorem.

Synteza cholesterolu przez organizm ludzki odbywa się we wczesnych godzinach porannych, więc statyny o krótkim okresie półtrwania (simwastatyna T1/2< 5h) powinny być przyjmowane wieczorem. Jednak rosuwastatyna i atorwastatyna ze względu na długie okresy półtrwania mogą być stosowane w ciągu całej doby [6]. [center][b]MIT 9 – Podwojenie dawki statyny powoduje podwojenie efektu hipolipemizujacego.[/b][/center] Podwojenie dawki statyny nie powoduje dwukrotnego zwiększenia efektu hipolipemizującego. Zgodnie z regułą Robertsa – stężenie LDL-C, a także TC, zmniejsza się podczas terapii statynami odpowiednio o kolejne 7% oraz 5% na każde podwojenie dawki. Najsilniejsze są najnowsze statyny – rosuwastatyna oraz atorwastatyna [4]. Siła działania rosuwastatyny jest nawet 3-krotnie większa niż atorwastatyny [6]. [center][b]MIT 10 – Przy podwyższonym stężeniu trójglicerydów wymagana jest farmakoterapia.[/b][/center] Stężenie TG na czczo> 150mg.dl zwiększa ryzyko rozwoju chorób układu krążenia, jednak zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego terapię należy rozważyć dopiero u pacjentów z TG> 200mg/dl, u których nie udaje się obniżyć tego stężenia za pomocą zmiany stylu życia, a wyliczone 10-letnie ryzyko wg systemu SCORE jest ≥5% (duże całkowite ryzyko sercowo-naczyniowe) [4].

MIT 11 – Fibraty są lekami pierwszego rzutu u pacjentów z hipertrigilcerydemią.

U pacjentów z umiarkowaną hipertriglicerydemią (< 500mg/dl), gdy stężenie LDL-C jest wyższe niż docelowe, lekami I rzutu są statyny [4]. Znaczne zmniejszenie stężenia TG powodują silniejsze statyny (rosuwastatyna, atorwastatyna) [3]. Jedynie u osób ze stężeniem TG ≥ 500mg/dl zalecane jest rozpoczęcie leczenia od fibratu, dołączając do niego w miarę potrzeby statynę i/lub kwasy omega-3 w dużych dawkach. Ma to na celu prewencję ostrego zapalenia trzustki [4]. [center][b]MIT 12 – Ryzyko miopatii jest niezależne od zastosowanej statyny.[/b][/center] Ze względu na odmienny metabolizm, najniższe ryzyko miopatii występuje podczas terapii rosuwastatyną. Ta statyna jest także optymalnym wyborem u pacjentów ze schorzeniami wątroby i stosującymi wiele innych leków, gdyż wykazuje dużo mniejszy potencjał interakcji (w niewielkiej części metabolizowana jest w układzie cytochromu P450) [6]. [center][b]MIT 13 – Ból jednego mięśnia podczas terapii statynami może być objawem mialgii.[/b][/center] Objawy mięśniowe należą do najczęściej opisywanych istotnych klinicznie niepożądanych działań leczenia statynami [3]. Jednak gdy ból ograniczony jest do jednego mięśnia lub pojedynczej grupy, to prawdopodobnie nie jest to polekowy efekt uboczny. Mialgie spowodowane terapią statynami są zazwyczaj rozmieszczone symetrycznie i obejmują głównie mięśnie kończyn i pleców. Lepszym wskaźnikiem powikłań polekowych w zakresie mięśni szkieletowych jest upośledzenie siły mięśni niż ich ból [7]. Pacjenci z podwyższonym poziomem cholesterolu stanowią dużą grupę spośród wszystkich odwiedzających aptekę. Warto im przypominać, że wprowadzenie farmakoterapii nie zwalnia z konieczności modyfikacji stylu życia. Istotny jest również fakt, że u osób z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, nawet w przypadku wystąpienia objawów mięśniowych należy dążyć do utrzymania terapii. Lekarz może rozważyć zastosowanie mniejszej dawki tego samego leku, innej statyny lub leczenia skojarzonego z ezetimibem. Alternatywą jest także stosowanie leku co drugi dzień lub 2 razy w tygodniu, aby osiągnąć docelowe stężenie LDL-C [8]. Literatura: 1. Hames B.D, Hooper N.M. Biochemia. Krótkie wykłady 2. Płaczkiewicz D., Kleinrok A. Aktualne wytyczne leczenia zaburzeń lipdowych 3. Wytyczne ESC/EAS dotyczące leczenia zaburzeń lipidowych w 2016 roku 4. Tomaniak M., Filipiak K. Leczenie dyslipidemii (część I) 5. Bogdański P., Pupek-Musialik D. Statyny- standard terapii XXI wieku, Jak wybrać optymalną dawkę? 6. Starzyk K., Wożakowska-Kapłon Indywidualizacja terapii hipolemizujacej drogą do obniżenia ryzyka sercowo-naczyniowego; zalecenia ekspertów, praktyczne wskazówki 7. Smiley W.H. i wsp. Postępowanie w przypadku nietolerancji statyn 8. Starzyk K., Wożakowska-Kapłon Objawy mięśniowe w przebiegu stosowania statyn- fakty, mity, rzeczywistość i stanowiska ekspertów

Jak oceniasz artykuł?

Twoja ocena: Jeszcze nie oceniłeś/aś artykułu

Udostępnij tekst w mediach społecznościowych

0 komentarzy - napisz pierwszy Komentujesz jako gość [ lub zarejestruj]

Odpowiadasz:

avatar
Akceptuję regulamin dyskusji *
Komentujesz jako gość! Chcesz być informowany o nowych komentarzach w temacie? Zarejestruj się, lub jeśli już masz konto w grupie farmacja.net - .

Powiązane artykuły

Bez znajomości Bez znajomości

Jednym z plusów bycia farmaceutą jest nieograniczony dostęp prawie do wszystkich leków. Mam tu na my...

Ja swojego dziecka nie szczepię, musi swoje przechorować Ja swojego dziecka nie szczepię, musi swoje przechorować

Ostatnio spotkałam się ze znajomymi w knajpie. Traf chciał, że poruszony został temat szczepionek, j...

Powtórka z rozrywki Powtórka z rozrywki

I znowu żaden farmaceuta nie wszedł do Sejmu. Smutek, złość, rozczarowanie, beznadzieja… oto co możn...