Ból gardła to najczęstsza przyczyna porad lekarskich, ale też to częsty powód wizyt w aptece. Zapalenie gardła jest przyczyną przepisywania około 50% wszystkich antybiotyków stosowanych w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej. Ze względu na nasilenie dolegliwości bólowych gardła, trudność w przełykaniu, słabo reagujące na leki miejscowe, pacjenci bardzo często oczekują zastosowania środków radykalnych, które maja gwarantować natychmiastową poprawę [1].
[center][size=30][b][color=#FF0000]MIT[/color][/b][/size]
[b] Najczęstszą przyczyną zapalenia gardła są bakterie [/b][/center]
Przyczyną bólu gardła zwykle jest stan zapalny, który rozwija się na podłożu infekcyjnym [2]. Zakażenia wirusowe są przyczyną około 70-85% przypadków ostrego zapalenia gardła i migdałków u dzieci powyżej 3 roku życia i 90-95% u osób dorosłych [3]. Najczęściej jest ono wywoływane przez rinowirusy, koronawirusy, adenowirusy, wirusy Epsteina-Barr, [i]Coxackie[/i], [i]Herpes simplex[/i], a także wirusy grypy i paragrypy. Bakterie są odpowiedzialne za 15-30% zakażeń u dzieci oraz 5-10% u dorosłych. Najczęściej są to paciorkowce beta-hemolizujące grupy A ([i]Streptococcus pyogenes[/i]), a znacznie rzadziej przez paciorkowce grupy C i G [2, 3]. Ból gardła, szczególnie u dzieci, może również być spowodowany czynnikami nieinfekcyjnymi takimi jak alergia, przewlekły kaszel, nieżyt nosa, choroba refluksowa przełyku bądź ekspozycją na dym papierosowy [2].
[center][size=30][b][color=#008AD1]FAKT[/color][/b][/size]
[b] Do zakażenia dochodzi drogą kropelkową, niezależnie od etiologii [/b][/center]
Niezależnie czy przyczyną zapalenia gardła są wirusy czy bakterie, to do zakażenia dochodzi drogą kropelkową, a także przez kontakt z wydzieliną z nosogardła osoby chorej [2]. Okres inkubacji wirusowego zapalenia gardła zwykle wynosi 1-6 dni, a natomiast w przypadku bateryjnego zapalenia trwa od 12 godzin do 4 dni [3]. Występowanie zakażeń S.pyogenes może przybierać endemiczny charakter, np. w dużych skupiskach ludzkich takich jak przedszkola, szkoły, internaty [2]. Ryzyko przeniesienia zakażenia w kontakcie domowym wynosi około 25% , co powoduje wystąpienie objawowego zakażenia u około 40% z domowników, a u reszty stwierdza się przejściowy stan nosicielstwa [3].
[center][size=30][b][color=#FF0000]MIT[/color][/b][/size]
[b] Okres zakaźności kończy się wraz z ustąpieniem objawów [/b][/center]
W przypadku wirusowego zapalenia gardła okres zakaźności to 1-2 dni przed wystąpieniem objawów, do 3 tygodni po (w zależności od etiologii). Do zakażenia dochodzi u około 2/3 osób pozostających w kontakcie domowym z osobą chorą [4]. W sytuacji zapalenia paciorkowcowego (PBHA) okres zakaźności kończy się po 24h od zastosowania skutecznej antybiotykoterapii, a gdy nie stosowano leczenia przyczynowego to czas ten wydłuża się mniej więcej do tygodnia od ustąpienia objawów [2, 4]
[center][size=30][b][color=#FF0000]MIT[/color][/b][/size]
[b] Wywiad i badanie przedmiotowe jest wystarczające do różnicowania przyczyny zapalenia gardła [/b][/center]
Rozpoznanie zapalenia gardła stawiane jest na podstawie objawów zgłaszanych przez pacjenta, takich jak ból, drapanie lub podrażnienie w okolicy garda, a także wyglądu błony śluzowej gardła, która jest zaczerwieniona i obrzęknięta [3]. Często towarzyszą mu inne objawy takie jak kaszel, katar, gorączka, a także powiększone węzły chłonne. Wywiad oraz badanie przedmiotowe charakteryzują się małą czułością i swoistością w różnicowaniu etiologii wirusowej i bakteryjnej zapalenia gardła. Zmiany na błonie śluzowej garda takie jak zaczerwienienie, obrzęk czy wybroczyny, występują z podobną częstością w obu przypadkach.
Kliniczna diagnostyka różnicowa ma na celu przede wszystkim ocenę prawdopodobieństwa zakażenia paciorkowcowego [3]. Na podstawie wyników badań różnicujących etiologię bakteryjną i wirusową zostały opracowane 3 skale oceny prawdopodobieństwa zakażenia [i]S.pyogenes[/i]: wg Breese, skalę Centora zmodyfikowaną przez McIsaaca, a także skalę wg Walsha [3]. Za najbardziej praktyczną i przydatną skalę oceniającą ryzyko zakażenia [i]S.pyogenes,[/i] zarówno u dzieci, jak i dorosłych, rekomendacje uznają skalę Centora w modyfikacji McIssaca. W przypadku otrzymania więcej niż 2 punktów wskazana jest diagnostyka bakteriologiczna, najlepiej w postaci szybkich testów w kierunku paciorkowca [2]. Posiew wymazu z gardła jest złotym standardem w rozpoznawaniu PBHA [3].
[img]https://mgr.farm/sites/default/files/centor1.png[/img]
[img]https://mgr.farm/sites/default/files/centor2.png[/img]
[center][size=30][b][color=#008AD1]FAKT[/color][/b][/size]
[b] Zapalenie gardła ma przebieg samoograniczający się [/b][/center]
Objawy zakażenia wirusowego samoistnie zaczynają ustępować po 3-4 dniach i u większości chorych znikają w ciągu tygodnia. Natomiast objawy nieleczonej infekcji spowodowanej przez S.pyogenes trwają zwykle 8-10 dni, a ropne powikłania zakażenia pojawiają się u mniej niż 1% chorych [3].
[center][size=30][b][color=#FF0000]MIT[/color][/b][/size]
[b] Zastosowanie antybiotyku powoduje natychmiastowa poprawę [/b][/center]
Zapalenia gardła oraz nosogardła to najczęstsze schorzenia, którym towarzyszy nadużywanie antybiotyków. Pomimo, że wskazania do ich zastosowania występują u mniej niż 15% dorosłych, to ponad 70% otrzymuje receptę na antybiotyk [3]. Celem leczenia anginy paciorkowcowej jest eradykacja drobnoustroju, zmniejszenie zakaźności, ryzyka powikłań oraz skrócenie czasu trwania objawów. Wdrożenie antybiotyku w 2-3 dobie powoduje skrócenie o 1-2 dni czas trwania objawów takich jak ból gardła, głowy, gorączka. Zastosowanie antybiotykoterapii zmniejsza (w stosunku do powikłań stwierdzonych bez antybiotyku), częstość występowania ostrego zapalenia ucha środkowego o 2/3 i o 1/2 ostrego zapalenia jamy nosowej oraz zatok przynosowych, ale nie wykazano wpływu antybiotyku na zmniejszenie częstości powstawania ropni migdałkowych. W badaniach z randomizacją, przeprowadzonych metodą podwójnie ślepej próby, wykazano przewagę antybiotyku nad placebo jedynie w zapaleniu gardła o potwierdzonej etiologii S.pyogenes. Nawet u pacjentów z wysokim prawdopodobieństwem zakażenia paciorkowcowego wg skali Centor/McIsaaca, nie wykazano przewagi antybiotykoterapii [3].
[center][size=30][b][color=#FF0000]MIT[/color][/b][/size]
[b] Kilka przebytych angin w ciągu roku jest wskazaniem do wcięcia migdałków [/b][/center]
Pomimo sprzecznych wyników badań określających skuteczność tonsillektomii (chirurgiczne usunięcie migdałków), należy ona do najczęściej wykonywanych zabiegów u dzieci [3]. Korzyści z tego zabiegu prawdopodobnie przeważają nad efektami niepożądanymi i kosztami związanymi z jego wykonaniem jedynie u dzieci z ciężkimi postaciami nawracającego paciorkowcowego zapalenia gardła lub migdałków. Jest ono definiowane jako 7 epizodów zakażenia w ostatnim roku, 5 rocznie w ciągu ostatnich 2 lat lub 3 rocznie w ciągu ostatnich 3 lat, przy stwierdzeniu jednego z kryteriów: wzrost temperatury powyżej 38ºC, powiększone lub tkliwe węzły chłonne przednie, nalot lub wysięk na migdałkach, stwierdzenie zakażenia S.pyogenes w badaniu mikrobiologicznym, zastosowana antybiotykoterapia w przypadku potwierdzonego albo podejrzewanego zakażenia paciorkowcowego [3]. Zasadniczo obecnie nie usuwa się migdałków podniebiennych u dzieci przed ukończeniem 4 roku życia, czyli w czasie poprzedzającym wykształcenie mechanizmów obronnych [5].
[center][size=30][b][color=#FF0000]MIT[/color][/b][/size]
[b] Stwierdzenie w wymazie z gardła Staphylococcus aureus wymaga rozpoczęcia leczenia [/b][/center]
Nosicielstwo S. aureus stwierdzane jest u 10-40% zdrowej populacji, a w okresach infekcji wirusowych może przekraczać nawet 40%. Standardowo nie powinno być leczone, a jedynie w wyjątkowych sytuacjach np. przed zabiegami kardiochirurgicznym, można podjąć próbę eradykacji nosicielstwa w ramach profilaktyki zakażeń okołooperacyjnych [3]. Także nosicielstwo Streptococcus pneumoniae, H. Influenzae i M. catarrhalis nie powinno być leczone, gdyż brak jest doniesień, by te drobnoustroje powodowały ostre zapalenie gardła albo migdałków [3].
Ze względu na samoograniczający przebieg schorzenia oraz częściej występującą wirusową etiologię zapalenia gardła, leczenie miejscowe zwykle jest wystarczające do złagodzenia objawów towarzyszących chorobie i poprawy komfortu chorego. Pamiętajmy jednak, że dolegliwości przypominające zapalenie gardła także mogą występować w przebiegu innych jednostek chorobowych takich jak alergia zewnątrzpochodna, refluks żołądkowo-przełykowy czy niedokrwistość z niedoboru żelaza [1].
[b]Literatura:[/b]
1. Gowin E., Sikorska-Horst W. Leczenie zapalenia gardła bez antybiotyku – czy to możliwe?
2. Kalicki B., Milart J., Wachnicka- Bąk A, Ból gardła- kiedy leczenie objawowe jest wystarczające
3. Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego 2016
4. Mrukowicz J. Ostre zapalenie gardła i migdałków (angina)
5. Mrówka-Kata Katarzyna i wsp. Wskazania do usunięcia migdałków podniebiennych
