Magazyn mgr.farm

Fakty i mity o zapaleniu kartani

5 lutego 2018 12:06

W sezonie jesienno-zimowym pogoda nas nie rozpieszcza. Jej „humory”, zmienna temperatura i wilgotność, sprzyja infekcjom. Duży niepokój, szczególnie u rodziców, budzi zapalenie krtani u małych pacjentów. Czy wizyta u lekarza, a nawet hospitalizacja, jest niezbędna?

Z uwagi na etiologię zapalenia nieuzasadnione jest stosowanie antybiotykoterapii.

Krup wirusowy czyli ostre podgłośniowe zapalenie krtani należy do częstych chorób wieku dziecięcego. Jego obraz kliniczny zazwyczaj wzbudza duży niepokój u rodziców, lecz najczęściej ma łagodny przebieg [1].

FAKT
Zapalenie krtani występuje częściej u dzieci

Ostre zapalenia krtani mogą dotyczyć wszystkich grup wiekowych, lecz dużo częściej występują w wieku rozwojowym, niż u dorosłych [2]. Według danych epidemiologicznych podgłośniowe zapalenie krtani występuje głównie między 6 m.ż., a 6 r.ż. (szczyt zachorowań około 2 r.ż.) [3]. Noworodki i małe dzieci są szczególnie narażone na ciężkie powikłania zapaleń krtani, co spowodowane jest odmiennym położeniem i budową anatomiczną krtani. Większa podatność na obrzęk wynika z faktu, iż tkanka podśluzowa krtani, szczególnie w części podgłośniowej, jest luźniejsza, a także zawiera dużo naczyń krwionośnych i limfatycznych. Dodatkowo światło krtani u dziecka jest proporcjonalnie do budowy ciała węższe niż u dorosłych, więc nawet przy niewielkim objawie obrzęku może występować duszność. Puszka krtani jest ustawiona dużo wyżej niż u dorosłych, co jest czynnikiem sprzyjającym oziębianiu krtani w czasie oddychania oraz predysponuje do zapaleń górnych dróg oddechowych. Nie bez znaczenia jest dopiero dojrzewający układ immunologiczny oraz niedojrzałość budowy i fizjologii dolnych dróg oddechowych [2].

FAKT
Na zapalenie krtani częściej chorują chłopcy

Około 15% dzieci zgłaszających się do lekarzy pierwszego kontaktu z powodu infekcji dróg oddechowych, ma objawy krupu czyli ostrego podgłośniowego zapalenia krtani. Na miesiące jesienno-zimowe przypada sezon chorobowy, a wśród pacjentów dominuje płeć męska (3:2)[3].

MIT
Do rozpoznania ostrego podgłośniowego zapalenia krtani konieczne są badania dodatkowe

Do postawienia rozpoznania zazwyczaj wystarczający jest typowy obraz kliniczny [3]. U małych dzieci, które w sytuacji zagrożenia najczęściej reagują płaczem i wzburzeniem, dodatkowe nieprzyjemne bodźce takie jak pobranie krwi czy badanie gardła szpatułką, mieć mogą znaczny wpływ na pogorszenie drożności dróg oddechowych i stanu ogólnego [2, 3]. W diagnostyce różnicowej uwzględnić należy: ostre zapalenie nagłośni, ciało obce, uraz termiczny, chemiczny, obrzęk naczynioruchowy, obecność ropnia okołomigdałkowego albo pozagardłowego, rzadkie bakteryjne zakażenie tchawicy i oskrzeli, porażenie strun głosowych, nowotwory i polipy krtani [3].

MIT
Ostre zapalenie krtani zwykle charakteryzuje się nagłym przebiegiem

Objawy podgłośniowego zapalenia krtani zwykle pojawiają się po 2-3 dniach występowania wirusowego zapalenia górnych dróg oddechowych jako proces zstępujący po wcześniejszym zapaleniu błony śluzowej gardła i nosa [2]. W początkowej fazie choroby (12-72h) przeważają objawy infekcji wirusowej górnych dróg oddechowych, takie jak podwyższona temperatura, zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych. W kolejnym etapie dochodzi do obrzęku zapalnego błony śluzowej gardła, krtani, tchawicy, a nawet oskrzeli. Drożność dróg oddechowych zostaje upośledzona znacznie, czego efektem jest wystąpienie charakterystycznych objawów turbulentnego przepływu powietrza [3]. Jedynie w przypadku ostrego zapalenia nagłośni, w ciągu 6-12h od pojawienia się gorączki oraz cech zapalenia górnych dróg oddechowych dochodzi do ostrej duszności krtaniowej oraz gwałtownego pogorszenia stanu klinicznego [2].

FAKT
Szczekający kaszel to charakterystyczny objaw zapalenia krtani

Objawy podgłośniowego zapalenia krtani są charakterystyczne i bardzo niepokojące dla rodziców małych pacjentów. Pojawia się szczekający kaszel (przypominający szczekanie psa albo foki), świst krtaniowy (stridor) czyli szorstki, wysoki dźwięk, który wynika z zaburzonego przepływu powietrza przez zwężone częściowo drogi oddechowe, chrypka, duszność podczas wdechu [4]. Objawy nasilają się nocą, a także podczas płaczu i niepokoju dziecka [3].

MIT
Zapalenie krtani zwykle ma ciężki przebieg

Objawy choroby mogą mieć rożne nasilenie: od łagodnych (sporadyczny szczekający kaszel), aż po bardzo ciężkie – głośny wdechowy stridor, częsty szczekający kaszel, znaczną pracą mięśni klatki piersiowej, zabarwienie sine skóry, duży niepokój lub zaburzenia świadomości dziecka [4].

Choroba zwykle przebiega łagodnie, a objawy są krótkotrwałe, lecz w każdym przypadku może doprowadzić ona do nagłego krytycznego zwężenia górnych dróg oddechowych i zaburzeń oddychania [2]. Ciężki przebieg krupu to niespełna 1% przypadków [3]. Rokowanie zwykle jest pomyślne i po 6-24 h od rozpoczęcia terapii następuje szybkie ustępowanie objawów [2].

MIT
Zapalenie krtani najczęściej ma etiologię bakteryjną i wymaga leczenia antybiotykiem

Z uwagi na etiologię zapalenia nieuzasadnione jest stosowanie antybiotykoterapii [3]. Najczęściej spotykaną formą zapalenia krtani jest ostre podgłośniowe zapalenie krtani [2]. Zakażenie to jest wywoływane głównie przez wirusy paragrypy (około 75% przypadków), lecz może być także wywołane przez praktycznie każdy wirus atakujący drogi oddechowe (m.in. adenowirusy, rhinowirusy, enterowirusy, RSV, wirusy grypy) [3]. Obecnie bardzo rzadką formą ostrego zapalenia krtani jest ostre zapalenie nagłośni. Przed wprowadzeniem szczepień najczęstszym patogenem, który był odpowiedzialny za rozwój zakażenia był Haemophilus influenzae typu b (Hib) [2]. Jedynie w tej postaci zapalenia krtani antybiotykoterapia jest bezwzględnie wskazana [4].

MIT
W terapii niezbędne jest długotrwałe stosowanie glikokortykosteroidów

Podstawę terapii podgłośniowego zapalenia krtani stanowią glikokortykosteroidy systemowe, których skuteczność została wielokrotnie potwierdzona w badaniach klinicznych z randomizacją i metaanalizach. Ich działanie obkurczające obwodowe drobne naczynia krwionośne i przeciwzapalne redukuje obrzęk dróg oddechowych oraz zmniejsza ryzyko nawrotu obturacji. Pacjentowi z tym schorzeniem zalecane jest podanie deksametazonu w jednorazowej dawce 0,15-0.6 mg/kg.m.c. Badania kliniczne nie wykazały potrzeby wielokrotnego powtarzania dawek steroidów. Jeżeli pacjent wydaje się tego wymagać, powinna być rozważona inna przyczyna obserwowanych objawów [3]. Działanie deksametazonu utrzymuje się przez 3-4 dni, zaś ostre objawy krupu zazwyczaj ustępują po 2-3 dniach, więc nie ma konieczności stosowania leku przez kilka dni, a potem stopniowego zmniejszania dawki [1].

MIT
Deksametazon podawany parenteralnie jest skuteczniejszy niż doustny

Podanie domięśniowe i doustne jest równie skuteczne, a początek działania glikokortykosteroidu zauważany jest po 30 minutach od podania. W przypadku przebiegu ciężkiego choroby z trudnościami w połykaniu i nasiloną dusznością, rozsądny jest wybór drogi domięśniowej, co podyktowane jest wyłącznie pewnością przyjęcia leku, a nie różnicą w tempie czy skuteczności działania. W pozostałych przypadkach preferowana jest droga doustna, również z uwagi na łatwość podania oraz niski koszt.

Alternatywą dla doustnego deksametazonu jest prednizolon/prednizon podawany również doustnie w dawce 1 mg/kg m.c., ale jego skuteczność wydaje się mniejsza i jest wyjątkowo gorzki w smaku, a co za tym idzie –trudniejszy w podawaniu dzieciom [3].

FAKT
Alternatywą dla glikokortykosteroidów podawanych systemowo jest nebulizacja

W leczeniu podgłośniowego zapalenia krtani umiarkowanego i ciężkiego podawany wziewnie budezonid wykazał porównywalną skuteczność jak steroid podawany systemowo. Droga wziewna znajduje zastosowanie głownie u dzieci wymiotujących lub z różnych względów odmawiających doustnego przyjęcia leku. Jednocześnie ta droga podania jest mniej stresująca dla dzieci, często bojących się zastrzyków. Budezonid powinien być zastosowany w dawce 2 mg (4 ml preparatu do nebulizacja zawierającego 500µg/ml budezonidu) [3].

FAKT
Adrenalina w nebulizacji może być zastosowana w krupie wirusowym

Dane naukowe potwierdzają skuteczność adrenaliny w nebulizacji w leczeniu ostrego zapalenia krtani, lecz w polskich warunkach stosowanie takie jest pozarejestracyjne (off label) [5]. W przypadku ciężkiego przebiegu choroby, adrenalina powinna być podana równoczasowo albo nawet przed glikokortykosteroidem. Zaczyna ona działać od maksimum 30 min. od podania (zwykle działa już po 10 min.), efekt jej działania się utrzymuje do 2 godzin, więc stanowi ona swoisty pomost do czasu osiągnięcia działania maksymalnego przez sterydy. Adrenalina 1:1000 (L-epinefryna, 0,1%) dawkowana być powinna 0,5 ml/kg m.c. (max. 5ml). Gdy nie obserwuje się poprawy albo następuje nawrót, nebulizację można powtarzać. Potrzeba wykonania więcej niż 2 nebulizacji z adrenaliny jest wskazaniem do hospitalizacji [3].

MIT
Inhalacja wilgotnym powietrzem skutecznie zmniejsza objawy krupu wirusowego

Inhalacje wilgotnym powietrzem albo solą fizjologiczną w nebulizacji nie znajdują potwierdzenia w badaniach klinicznych i metaanalizach. Dodatkowo inhalacje domowe znad gotującej się wody niosą ze sobą ryzyko oparzeń skóry oraz dróg oddechowych [3]. Możliwe, że brak dowodów skuteczności oddychania wilgotnym powietrzem wynika z faktu, iż oceniano wpływ wilgotnego powietrza albo nawilżonego tlenu na objawy podgłośniowego zapalenia krtani w ostrym okresie. Zaś inhalacje z roztworu fizjologicznego NaCl, tak jak mukolityki, przynoszą ulgę choremu w fazie przewlekłego kaszlu [1]. „Zimne” nawilżanie czyli stosowanie schłodzonego powietrza ma ograniczone zastosowanie w leczeniu krupu. Wazokonstrykcja naczyń błony śluzowej krtani powoduje zmniejszenie obrzęku, lecz poprawa drożności jest jedynie chwilowa [6].

Leczenie zapalenia krtani jest zależne od stanu pacjenta. Przy niewielkich objawach zwykle prowadzone jest ambulatoryjnie, zaś w przypadku bardzo nasilonej duszności niezbędna może być hospitalizacja, w najcięższych przypadkach kończąca się nawet intubacją [4]. Pamiętajmy, że istotnym elementem terapii jest odpowiednia podaż płynów [2].

Literatura:


  • Bjornson C, Jonhson D.W. Krup wirusowy -komentarz do artykułu
  • Ślączka K., Zawadzka-Głos Lidia Stany zagrożenia życia w ostrych zapaleniach krtani u dzieci- ocena epidemiologii i postępowania
  • Hryniewicz W., Albrecht P., Radzikowski A. Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego 2016
  • Głodzik I. Podgłośniowe zapalenie krtani (krup wirusowy)
  • Mazurek H. Jak w polskich warunkach należy dawkować wziewną adrenalinę w leczeniu ostrego zapalenia krtani? Czy należy ja rozcieńczyć?
  • Lis G. Jak praktycznie można wykonać w domu „zimne” nawilżanie

Jak oceniasz artykuł?

Twoja ocena: Jeszcze nie oceniłeś/aś artykułu

Udostępnij tekst w mediach społecznościowych

0 komentarzy - napisz pierwszy Komentujesz jako gość [ lub zarejestruj]

Odpowiadasz:

avatar
Akceptuję regulamin dyskusji *
Komentujesz jako gość! Chcesz być informowany o nowych komentarzach w temacie? Zarejestruj się, lub jeśli już masz konto w grupie farmacja.net - .

Powiązane artykuły

Porozmawiajmy o depresji Porozmawiajmy o depresji

Każdego roku na początku kwietnia obchodzimy Światowy Dzień Zdrowia. Tematem przewodnim tegorocznej ...

Wstrzymanie i wycofanie leku… czyli jak media sieją panikę! Wstrzymanie i wycofanie leku… czyli jak media sieją panikę!

Główny Inspektor Farmaceutyczny wydał decyzję o wstrzymaniu w obrocie popularnego syropu dla dzieci ...

Lek – odpad szczególnej troski? Lek – odpad szczególnej troski?

Pudełka i pudełeczka, blistry i buteleczki, tubki i tuby wszelakiej maści – niektóre opakowania pami...