Magazyn mgr.farm

Leki i słońce? Ostrzeż pacjenta!

11 lipca 2018 11:12

Wraz z nastaniem ciepłych dni nadszedł czas na zmianę garderoby. Lato sprzyja odsłanianiu ciała, a to nie zawsze pozostawia skórę gładką i złociście opaloną od słońca tak jak byśmy tego chcieli. Pacjenci często skarżą się na suchość, pieczenie, swędzenie eksponowanych miejsc, czasem objawom towarzyszy wysypka, obrzęk lub pęcherze. Przeprowadzając wywiad pamiętajmy, że nie zawsze przyczyną są oparzenia słoneczne – możemy mieć do czynienia z reakcją fototoksyczną lub fotoalergiczną.

Poza lekami, reakcje fotouczulające i fototoksyczne mogą wywołać również składniki kosmetyków (fot. Shutterstock)

Nadmierna ekspozycja na promieniowanie słoneczne niesie za sobą wiele zagrożeń. Efekt oddziaływania zależy od długości fali, czasu i dawki naświetlania oraz rodzaju narażonej tkanki.

Promieniowanie UVA (długość 315-400 nm) stanowi 95% całego promieniowania docierającego do skóry. Jest silnie absorbowane przez kwasy nukleinowe i białka, penetruje do tkanki podskórnej. To główna przyczyna uszkodzeń skóry wywołanych przez promienie UV, odpowiada za fotostarzenie, odczyny fototoksyczne i fotoalergiczne i stymuluje do powstawania zmian nowotworowych. Intensywność natężenia promieniowania UVA nie zmienia się w ciągu dnia, jest niezależna od pory roku oraz pogody, przenika przez chmury oraz szyby okienne i samochodowe [1,2].

Promieniowanie UVB (280-315 nm) pochłaniane jest w całości przez naskórek, powoduje opaleniznę, fotostarzenie, reakcje fotoalergiczne, pośrednio wpływa na uszkodzenie DNA oraz wpływa na procesy immunologiczne [2]. Odpowiada głównie za reakcje rumieniowe występujące 12-24 godziny od ekspozycji na światło oraz pigmentację skóry występującą 48-72 godziny po. Stymuluje wytwarzanie witaminy D. Najsilniejsze natężenie promieniowania UVB ma miejsce między godziną 10:00 a 15:00 oraz w okresie letnim. W znacznym stopniu filtrowane jest przez ozon w atmosferze, chmury oraz szyby [1,12].

Niekorzystnym efektem działania promieniowania UV są poparzenia i fotodermatozy. Schorzenia wynikające z nadwrażliwości na światło mogą być:


  • samoistne (o nieznanej przyczynie, jak osutki świetlne, pokrzywka słoneczna, przewlekłe zmiany posłoneczne),
  • uwarunkowane genetycznie (skóra pergaminowa, skóra barwnikowa, zespoły Blooma, Cokayna, Rothmunda-Thompsona, Kinder, Trichodystrofia, choroba Louis-Bar),
  • związane z występującymi schorzeniami (jak toczeń rumieniowaty, zapalenie skórno-mięśniowe, pęcherzyca, pemfigoid, choroba Dariera),
  • endogenne (porfirie, pelagra) ,
  • egzogenne, wśród których występują fotouczulenia i reakcje fototoksyczności, z którymi spotykamy się najczęściej w aptece.

Reakcje fotoalergiczne powstają pod wpływem skojarzonego działania substancji uczulającej (zawartej w leku, kosmetyku, ziołach i niektórych roślinach) i promieniowania UV, nie są związane z dawką alergenu ani promieniowania i występują tylko u niektórych osób. W wyniku reakcji powstają zmiany skórne zwane fotoalergicznym wypryskiem kontaktowym – po upływie 24-48 godzin od ekspozycji na promieniowanie UV, zwykle na odsłoniętych częściach ciała, pojawiają się zmiany grudkowate z towarzyszącym świądem [1,3].

Reakcje fototoksyczne powstają w wyniku uwalniania energii przez substancje chemiczne będące w kontakcie ze skórą, w wyniku czego dochodzi do uszkodzenia komórek i rozwój ostrej reakcji zapalnej. Występuje ona u wszystkich osób po każdorazowym kontakcie z substancją fototoksyczną i promieniowaniem UVA, ogranicza się do miejsca działania obu tych czynników. Ustępuje całkowicie po wyeliminowaniu czynnika światłotoksycznego. Kliniczny obraz to rumień, obrzęk oraz pęcherze, a objawy występują bezpośrednio lub w niedługim czasie od naświetlenia. W niektórych przypadkach mogą pojawić się długotrwałe przebarwienia lub zmiany liszajowate czy przypominające porfirię skórną (pęcherze pozostawiające trwałe blizny) [3, 4]. Reakcje fototoksyczne mogą być wywołane przez wszystkie substancje fotouczulające, stąd różnicowanie obu schorzeń jest utrudnione.

W diagnostyce pomocny jest wywiad oraz znajomość właściwości przyjmowanych przez pacjenta leków, suplementów i ziół stosowanych ogólnoustrojowo oraz na powierzchnię skóry. Przykłady substancji dających odczyny fototoksyczne i fotoalergiczne przedstawiają tabele 1 i 2 [1,3,7,14,15,16].

Poza lekami, reakcje fotouczulające i fototoksyczne mogą wywołać również składniki kosmetyków – czynne substancje filtrów słonecznych (pochodne PABA, Tinosorb S, Parsol, Mexoryl XL, Oxybenzon i inne), konserwanty (bitinol, diglukonian chlorcheksydyny, fentichlor, heksachlorofen, tryklosan), substancje zapachowe (atranoryna, 6-metylokumaryna, piżmo ambaratowe), barwniki (antrachinon, eozyna, róż bengalski), dziegcie czy balsam peruwiański. [3]

Kontakt pacjenta z olejkami eterycznymi niektórych roślin może również spowodować reakcję fototoksyczną, za którą odpowiedzialne są furanokumaryny. Zawierają je: aminek większy, selery zwyczajne, dzięgiel litwor, marchew zwyczajna, barszcz (różne gatunki), lubczyk (różne gatunki), pasternak zwyczajny, pietruszka zwyczajna, limeta, pomarańcza bergamota, cytryna zwyczajna, dyptam jesionolistny, ruta zwyczajna, figa pospolita [13]. W wyniku reakcji promieniowania UV z furanokumarynami dochodzi do uszkodzenia komórek i potencjalnych zmian nowotworowych, które mogą pojawić się po wielu latach od wystąpienia fotodermatozy. [5]

[h4]Leczenie fotodermatoz w aptece[/h4]

W okresie największego niebezpieczeństwa reakcji na światło, pacjenci z grup ryzyka, czyli chorzy na choroby tkanki łącznej, porfirie, łuszczycę, AZS, leczący zmiany skórne preparatami dziegciu, stosujący dziurawiec, hormonalne preparaty antykoncepcyjne, hormonalną terapię zastępczą, leczący trądzik oraz pacjentki w ciąży, powinni zostać uprzedzeni o możliwości wystąpienia zmian na skórze pod wpływem promieniowania UV. Prewencyjnie powinni stosować preparaty z filtrami ochrony wysokiej (SPF30) i nosić odzież ochronną.

U pacjentów, u których wystąpiła reakcja należy przede wszystkim przeprowadzić wywiad w kierunku przyjmowanych leków, ziół, stosowanych kosmetyków, kontaktu z substancjami roślinnymi. We wszystkich przypadkach, niezależnie czy jest to fotouczulenie czy reakcja fototoksyczna, leczenie polega na usunięciu czynnika wywołującego reakcję. Jeśli pacjent przyjmuje dany lek stale należy zaproponować konsultację z lekarzem i zmianę na inną substancję o tym samym działaniu. W dalszej kolejności, w zależności od stanu zmian skórnych, stosujemy leczenie miejscowe – preparaty z pantenolem, kremy łagodzące rumień, emolienty, maści sterydowe [7].

Przy bardzo silnych reakcjach, rozległych pokrzywkach, sączących się pęcherzach czy otwartych ranach konieczna jest kontrola lekarska. Stosowanie miejscowo maści sterydowych pomaga zmniejszyć stan zapalny w reakcjach fototoksycznych o małym i umiarkowanym nasileniu, jednak o ich użyciu należy zdecydować po rozważeniu stosunku korzyści do ryzyka, zwłaszcza jeśli dotyczy to małych dzieci, rozległych miejsc na ciele lub na twarzy, ze względu na częściową penetrację niektórych składników maści przez skórę oraz niepożądane skutki działania glikokortykosteroidów [6]. W przypadku silnych uszkodzeń z ranami otwartymi możemy pomóc pacjentowi dobrać odpowiednie środki opatrunkowe, które przyspieszą gojenie i zwiększą komfort leczenia (opatrunki z jonami srebra, żele odkażające i regenerujące, plastry). Na zmiany liszajowate i skórę przesuszoną, pojawiającą się często jako komplikacja reakcji fotouczulenia zaleca się stosowanie emolientów i preparatów natłuszczających przeznaczonych do skóry atopowej, bez substancji zapachowych i konserwantów (np. z systemem dozującym D.E.F.I). Stosowanie preparatów z filtrem przeciwsłonecznym jest zalecane przez cały okres leczenia [7]

[h4]Filtry UV w prewencji fotodermatoz[/h4]

Filtry UV są pierwszym i najważniejszym środkiem prewencji fotodermatoz, zaraz po eliminacji czynnika prowokującego. Pacjenci stosujący leki o działaniu fototoksycznym lub fotouczulającym, których odstawienie lub zamiana na inne jest niemożliwa lub niekorzystna, obniżają ryzyko wystąpienia niepożądanej reakcji na światło UV stosując filtry o wysokim stopniu ochrony [7].

Związki promieniochronne w zależności od właściwości chemicznych dzielimy na filtry nieorganiczne oraz organiczne. Mechanizm działania filtrów fizycznych polega na odbiciu i rozproszeniu promieniowania – są to dwutlenek cynku oraz dwutlenek tytanu w postaci zmikronizowanego proszku (wielkość cząstek do 30 nm). Dwutlenek tytanu chroni przed UVA długim (340-400 nm) oraz UVB, tlenek cynku przed UVA (całe spektrum) oraz UVB. Substancje są dobrze tolerowane, rzadko podrażniają skórę, są fotostabilne. Rzadko stosuje się je samodzielnie, ponieważ wymagane stężenia do zapewnienia wystarczającej ochrony UV utrudniają formulację preparatu, tworzą aglomeraty na skórze, uniemożliwiają równomierne rozprowadzenie, barwią i łatwo ulegają usunięciu.

Filtry organiczne absorbują promieniowanie, ulegając przemianom fotochemicznym. Powszechnie stosowane są pochodne kwasu paraaminobenzoesowego, kwasu cynamonowego, salicylowego, antranilowego, benzofenony, pochodne kamfory i benzolilomeranu, np. BM-DBM (butylometoksydibenzoilometan), 4-MBC (3-(4-metylobenzylideno)kamfora), OC (oktokrylen) oraz OMC (4-metoksycynamonian 2-etyloheksylu). Podczas ekspozycji na promieniowanie UV ulegają reakcjom fluorescencji, fosforescencji i odwracalnej izomeryzacji, które są pożądane i niedestruktywne dla cząsteczki, lub fragmentacji, generacji wolnych rodników tlenowych i trwałej izomeryzacji, które powodują spadek właściwości fotoochronnych preparatu i potencjalne działanie toksyczne [8].

Filtry chemiczne prawie zawsze używane są w mieszaninach, ponieważ pojedyncza substancja w dopuszczalnych stężeniach nie zapewnia wymaganej ochrony przeciwko promieniowaniu UVA i UVB. Występują w kosmetykach w połączeniu z filtrami mineralnymi oraz substancjami promieniochronnymi wtórnymi, które zapobiegają niekorzystnym reakcjom łańcuchowym katalizowanym przez filtry mineralne lub wynikające z rozpadu filtrów organicznych – to antyoksydanty lub ekstrakty roślinne o działaniu przeciwzapalnym [7,8].

Filtry UV występują w kosmetykach w różnych proporcjach w zależności od stopnia ochrony. Współczynnik ochrony przeciwsłonecznej SPF daje informację o efektywności ochronnej danego filtra przed promieniowaniem UVB. Oznacza o ile dłużej można skórę chronioną danym preparatem poddać działaniu słońca w porównaniu ze skórą nie chronioną bez ryzyka wywołania reakcji rumieniowej. Skuteczność ochrony rośnie wykładniczo wraz ze wzrostem wartości SPF – filtr SPF 15 chroni przed UVB w 93%, SPF 30 w 97%, SPF powyżej 30 w około 98% [11]. Europejski Związek Przemysłu Kosmetycznego dzieli preparaty światłochronne na następujące kategorie [9]:


  • Niski stopień ochrony – SPF 6-10
  • Średni stopień ochrony – SPF 15-25
  • Wysoki stopień ochrony – SPF 30-50
  • Bardzo wysoki stopień ochrony – SPF powyżej 50

Dobierając odpowiedni preparat z filtrem trzeba brać pod uwagę wiele aspektów. Idealny filtr UV powinien cechować się wysoką fotostabilnością, żeby nie dopuszczać do fotolizy substancji organicznej, powstawania wolnych rodników tlenowych i rozkładu do toksycznych produktów reakcji. Powinien skutecznie rozpraszać lub emitować wchłoniętą energię poprzez obojętne dla organizmu procesy chemiczne i fizyczne, nie powinien przenikać do skóry i być transportowany do wnętrza komórek, gdzie mógłby uszkodzić DNA. Powinien też bezpieczny dla dorosłych i dzieci, termostabilny oraz wodoodporny, nie powinien wchodzić w reakcje z czynnikami środowiska zewnętrznego (np. z chlorem stosowanym w basenach czy ze składnikami potu) oraz nie powinien ulegać degradacji do toksycznego dla środowiska produktu. [2, 10]

Kosmetyk musi być na tyle łatwy w aplikacji, żeby pacjent nie zniechęcał się do stosowania. Dla dzieci poleca się preparaty w postaci sprayu lub pianki, które szybko można rozprowadzić na odsłoniętej skórze. Stosując filtry trzeba pamiętać, żeby bezpośrednio po aplikacji nie stosować innych kosmetyków. Kremy i maści lecznicze (np. na trądzik) powinny być stosowane zanim zostanie nałożony filtr i w takim odstępie czasu, żeby lek zdążył się wchłonąć i nie wchodził w interakcje z substancją światłochronną. Filtr powinien spełniać kryteria estetyczne pacjenta – należy dobrać taki preparat, aby odpowiednio nawilżał skórę suchą lub matował skórę tłustą, bez konieczności stosowania dodatkowych kosmetyków, które mogłyby zmniejszyć skuteczność preparatu przeciw promieniowaniu UV. Pacjent powinien wiedzieć, że preparat przeciwsłoneczny trzeba nakładać regularnie na całą eksponowaną skórę, po każdej kąpieli czy aktywności fizycznej [10]. Ważne jest też, żeby przechowywać opakowanie z filtrem we właściwych warunkach (temperatura pokojowa, nie zamrażać, nie przegrzewać, nie przekładać do innych opakowań) i nie używać po terminie przydatności.

[h4]Rola farmaceuty[/h4]

Rozmawiając z pacjentami zgłaszającymi się po poradę przy zmianach skórnych w okresie letnim powinniśmy zawsze pamiętać o wywiadzie. Samodzielne zdiagnozowane przez pacjenta oparzenia słoneczne mogą okazać się fotouczuleniem lub reakcją fototoksyczności, w przypadku których niezbędne jest wyeliminowanie czynnika prowokującego reakcję, zanim wystąpią trwałe zmiany lub powikłania, a reakcja się zaostrzy. Niezależnie od tego, czy uda nam się zidentyfikować ten czynnik, niezbędnym elementem terapii jest stosowanie preparatu z filtrem o odpowiednim stopniu ochrony przeciwsłonecznej. Edukacja pacjenta w zakresie przechowywania i aplikacji preparatu oraz prawidłowego zachowania w okresie wzmożonej ekspozycji na słońce pozwoli zminimalizować ryzyko wystąpienia niechcianej reakcji i w pełni cieszyć się ze słonecznych dni.

Ten artykuł ukazał się w 13 numerze magazynu MGR.FARM

_____________________________________________________
Bibliografia:


  • Śpiewak R., Szewczyk K.: „Fotodermatozy: Choroby skóry prowokowane przez światło.” Ochrona Zdrowia Wojsk w Tropiku. Wydawnictwo Polskiego Towarzystwa Medycyny i Techniki Hiperbarycznej, Gdynia 2008, str. 120-133.
  • Sambandan D.R., Ratner D.: „Sunscreens an overview and update.” J Am Acad Dermatology 2011 64:748-758
  • Śpiewak R.: „Wyprysk fotoalergiczny i fototoksyczny” Alergoprofil 2009, Vol 5; Nr2, 2-7
  • Goossens A.: „Photoallergic contact dermatitis.”; Photodermatol. Photoimmunol. Photomed. 2004, 20 (3): 121-125
  • Sadowska A.: „Rakotwórcze i trujące substancje roślinne.” Wydawnictwo SGGW, Warszawa 2004
  • Kaszuba A., Kaszuba A., Pastuszka M.: „Miejscowe stosowanie glikokortykosteroidów w leczeniu chorób skóry – zalecane standardy postępowania”; Forum Medycyny Rodzinnej 2009, tom 3, nr 5, 347–358
  • Śpiewak R.: „Choroby fotoalergiczne – diagnostyka i leczenie.” Alergologia Immunologia 2008, 5(3-4): 101-105.
  • Damiani E., Baschong W., Greci L. (2007): „UV filter combinations under UV-A exposure: Concomitant quantification of over-all spectra stability and molecular integrity.” J Pchotochem Photobiol B: Biology 87:95-104
  • Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1223/2009 z dnia 30 listopada 2009 roku
  • Bojarowicz H., Bartnikowska N.: „Kosmetyki ochrony przeciwsłonecznej. Część II. Wybór optymalnego preparatu” Problemy Higieny i Epidemiologii, 2014, 95, 602–608
  • González S., Fernández-Lorente M., Gilaberte-Calzada Y.: „The latest on skin photoprotection” Clinics in Dermatology, 2008, 26, 614–626
  • Balk S. J.: „Technical report – ultraviolet radiation: a hazard to children and adolescents” Pediatrics, 2011, 127, 791–817
  • Weryszko-Chmielewska E., Chwil M., Wesołowski M., Tietze M., Matysiak-Woźniak A.: „Rośliny wywołujące fotodermatozy”; Alergoprofil 2014, Vol. 10, Nr 4, 22-26
  • Anderson PO, Knoben JE, Troutman WG. „Handbook of clinical drug data. 10th ed. New York:
    McGraw-Hill; 2001
  • Dukes MNG, Aronson JK.: „Meyler’s side effects of drugs.” 14th ed. Amsterdam: Elsevier; 2000.
  • Allen JE. „Drug-induced photosensitivity.” Clin Pharm 1993;12:580-7

Zacytuj ten artykuł jako:


  • Karolina Morze, Leki i słońce? Ostrzeż pacjenta!, MGR.FARM, nr 3/2017 (13), str. 40-45

Jak oceniasz artykuł?

Twoja ocena: Jeszcze nie oceniłeś/aś artykułu

Udostępnij tekst w mediach społecznościowych

0 komentarzy - napisz pierwszy Komentujesz jako gość [ lub zarejestruj]

Odpowiadasz:

avatar
Akceptuję regulamin dyskusji *
Komentujesz jako gość! Chcesz być informowany o nowych komentarzach w temacie? Zarejestruj się, lub jeśli już masz konto w grupie farmacja.net - .

Powiązane artykuły

Jest nadzieja, że szczepionka uchroni przed chorobą Alzheimera Jest nadzieja, że szczepionka uchroni przed chorobą Alzheimera

Naukowcy opracowali szczepionkę redukującą zawartość szkodliwych białek, które odpowiadają za Alzhai...

Firmy farmaceutyczne podwyższają ceny leków Firmy farmaceutyczne podwyższają ceny leków

Nowy rok nie przyniósł poprawy cen leków w USA. Firmy farmaceutyczne znów zdecydowały się na podwyżk...

Aktywna immunoterapia chorób neurodegeneracyjnych Aktywna immunoterapia chorób neurodegeneracyjnych

Choroba Parkinsona (PD) i zanik wieloukładowy (MSA) należą do grupy chorób neurodegeneracyjnych, w p...