Magazyn mgr.farm

Nie musimy się już wstydzić!

16 września 2016 11:06

O pracy w aptece szpitalnej rozmawiamy z dr n. farm. Hanną Jankowiak-Gracz – kierowniczką apteki w Szpitalu Klinicznym Przemienienia Pańskiego w Poznaniu i wojewódzkim konsultantem ds. farmacji szpitalnej na Wielkopolskę.

gracz.png

Bardzo często stawia się znak równości między farmacją szpitalną i farmacją kliniczną. Tymczasem pojęcia te oznaczaną coś innego, prawda?

O farmacji klinicznej mówiło się jeszcze, kiedy byłam na studiach. Od tego momentu minęło trzydzieści lat i w Polsce nadal nie udało nam się dojść do tego modelu farmacji klinicznej, jaki funkcjonuje w krajach Europy Zachodniej. Aby tak się stało, musimy przede wszystkim zbudować odpowiednią pozycję aptek szpitalnych. Oczywiście farmaceuci kliniczni są w Polsce kształceni już od wielu lat, chociażby na Uniwersytecie Medycznym w Poznaniu, gdzie funkcjonuje katedra farmacji klinicznej profesora Edmunda Grześkowiaka. Współpracują oni ze szpitalami i klinikami chociażby przy rozwiązywaniu problemów związanych z dawkowaniem leków onkologicznych. Jednak docelowo farmaceuta kliniczny powinien być osobą związaną na stałe z konkretnym oddziałem szpitala i zajmującą się rozwiązywaniem jego problemów lekowych. W tej postaci to u nas jeszcze nie funkcjonuje.

Farmaceuta szpitalny w pierwszej kolejności realizuje założenia ustawy Prawo farmaceutyczne i zajmuje się działalnością apteki szpitalnej. Oczywiście farmaceuci szpitalni przez szereg kompetencji i umiejętności, które udało nam się pozyskać (wykonywanie leków cytotoksycznych czy żywienia pozajelitowego), współpracują ściśle z lekarzami na ich oddziałach. Istnieją sytuacje, gdy ciągła wymiana informacji między farmaceutą i lekarzem w szpitalu jest niezbędna, podobnie jak i nasz aktywny udział w leczeniu pacjenta. Poza tym każda recepta jest przez nas sprawdzana. Kiedyś pisałam pracę oceniającą liczbę błędów na receptach lekarskich trafiających z oddziałów do apteki szpitalnej. Okazało się, że nieprawidłowych recept było od 6 do 20%, w zależności od dnia tygodnia. Czasami były to proste błędy formalne, jak chociażby brak podpisu lekarza. Ale zdarzały się też błędy poważniejsze, jak źle obliczona dawka leku. Naszym zadaniem jest wyłapywanie tych błędów, więc w rezultacie ciągle jesteśmy na gorącej linii z lekarzami.

Uczestniczymy też w odprawach, jakie lekarze mają na swoich oddziałach. Można więc powiedzieć, że jesteśmy pełnoprawnymi członkami zespołów, w których są też lekarze i pielęgniarki. Udział farmacji klinicznej w pracy szpitali jest więc coraz większy. Dla przykładu wspomnę, że po uzyskaniu akredytacji przez nasz szpital, powstał zespół do spraw farmakoterapii, w którym oceniamy post factum zlecenia lekarskie w zakresie dawkowania, działań niepożądanych i interakcji. Nasze wnioski przekazujemy do kliniki. To, co jeszcze 5 lat temu było niemożliwe, dziś staje się faktem.

A co się zmieniło przez te kilka ostatnich lat, że w taki sposób wzrosła rola farmaceutów szpitalnych?

Sporo zmieniła kwestia akredytacji szpitali. W 2009 roku weszła w życie ustawa o akredytacji w ochronie zdrowia. W rezultacie szpitale zaczęły ubiegać się o akredytacje. Nie były i nie są one obowiązkowe, ale jednak zalecane przez Ministerstwo Zdrowia. Dość powszechnie uważa się, że ułatwiają one dostęp do pieniędzy unijnych na inwestycje. I wydaje się to logiczne, bo przekazując jakieś środki dobrze jest wiedzieć, że korzystający z nich szpital jest poukładany i wiadomo kto za co w nim odpowiada.

Wydaje mi się, że ten proces akredytacji wymusił większą aktywność farmaceutów i aptek szpitalnych, między innymi w kontekście udziału w ocenie zdarzeń niepożądanych. Jak wiemy cała Europa żyje kwestią działań niepożądanych leków, a Polska pod tym względem wygląda dość słabo. Wykazujemy małą aktywność, jeśli chodzi o ich zgłaszanie. Ciągle pokutuje u nas przekonanie, że zgłoszenie działania niepożądanego jest równoznaczne z przyznaniem się do złego leczenia pacjenta. A to właśnie jest zupełnie odwrotnie. To dowód na to, że uważnie obserwuje się pacjenta i reaguje na to, co się z nim dzieje. Farmaceuta jest w tym procesie bardzo cenny, bo to on posiada wiedzę na temat Charakterystyk Produktów Leczniczych, ma dostęp do różnych programów pozwalających wyłapywać interakcje, a w konsekwencji mamy możliwość wyraźniejszego zaznaczenia swojej obecności.

Wszystkie informacje o działaniach niepożądanych leków czy incydentach medycznych trafiają na moje biurko i do każdego z nich muszę się ustosunkować. W zależności jakie to jest zdarzenie, takie podejmujemy kroki. A sytuacje są różne. Jedną z bardziej drastycznych, jakie wydarzyły się w naszym szpitalu, było samodzielne podanie sobie przez pacjenta Lakcidu z ampułki dożylnie. Okazało się, że to wcale nie był jedyny taki przypadek w Polsce i już wcześniej się one zdarzały i są opisane. Jeszcze kilka lat temu pewnie, z poziomu apteki szpitalnej, niewiele moglibyśmy zrobić z taką sytuacją. Zresztą wtedy właściwie jedynym probiotykiem był Lakcid. Dzisiaj mamy już szerszą ofertę, dlatego natychmiast podjęłam decyzję o usunięciu ze szpitala probiotyku w tej formie ampułkowej. Przeszliśmy na tabletki i kapsułki do połykania i tym sposobem problem został rozwiązany, a ryzyko zażegnane. Ale to też pokazuje, że udział farmaceuty w bezpieczeństwie pacjentów szpitalnych jest olbrzymi.

A jak to wygląda w innych krajach? Które przodują jeśli chodzi o rozwój farmacji klinicznej?

Oczywiście kolebką farmacji klinicznej jest USA. A przyczyna tego jest bardzo prosta – odpowiedzialność lekarzy przed firmami ubezpieczeniowymi. Tam lekarz przepisując pacjentowi w szpitalu lek, niemal za każdym razem pyta o zdanie i opinię farmaceuty klinicznego. A wynika to z obawy przed popełnieniem błędu i ewentualnymi konsekwencjami ze strony ubezpieczyciela. W USA błąd może lekarza zrujnować finansowo. W rezultacie farmaceuci ze swoją wiedzą o lekach, są tam lekarzom bardzo potrzebni. I to jest reguła, że w krajach gdzie systemy ubezpieczeniowe pociągają lekarzy do odpowiedzialności za ich błędy, tam bardziej ceni się pracę farmaceutów. U nas chyba jeszcze za mało jest tej odpowiedzialności prawnej i finansowej lekarzy.

Świetnie rozwinięta jest również farmacja kliniczna w Holandii, szczególnie jeśli chodzi o proces monitorowania farmakoterapii pacjenta. Poza tym też imponują duże szpitale francuskie i niemieckie. Ale przyznam szczerze, że jadąc za granicę oglądać jak to wygląda w innych krajach, to już nie muszę się wstydzić tak jak to było 20 lat temu. Pamiętam jak w latach 90. uczestniczyłam w programie edukacyjnym, dzięki któremu miałam okazję odwiedzić apteki szpitalne we Francji. To był moment gdy dotarło do mnie, że farmacja szpitalna to wcale nie jest gospodarka magazynowa. Oni już wtedy zajmowali się wyrobami medycznymi czy przygotowaniem cytostatyków. Funkcjonował też system unit dose – to, co u nas dopiero w ubiegłym roku gdzieniegdzie wybuchło, jak kwiaty na wiosnę.
Przez ostatnie 20 lat udało nam się trochę dogonić Zachód. Aczkolwiek, kiedy jako wojewódzki konsultant w dziedzinie farmacji szpitalnej w Wielkopolsce, jeżdżę po okolicznych szpitalach to w niektórych muszę się niestety nadal wstydzić.

Sporo się ostatnio mówi o opiece farmaceutycznej. Przypisuje się ją farmaceutom pracującym w aptekach ogólnodostępnych, podczas gdy dotychczas procedowane projekty ustaw zakładają jej funkcjonowanie również w szpitalach. Jak według Pani powinno to wyglądać?

Opieka farmaceutyczna w szpitalach jest jak najbardziej potrzebna. Już i tak staramy się wiele robić, ale uregulowanie tej kwestii i wprowadzenie rozwiązań systemowych pozwoli nam zrobić jeszcze więcej dobrego dla pacjentów. Widzę dwie sytuacje, w których pacjent powinien być objęty opieką farmaceuty. Pierwsza to moment jego przyjęcia do szpitala. Jeśli pacjent zjawia się w szpitalu stosując już jakieś leki, to powinna być dokonana ocena jego dotychczasowej farmakoterapii, którą następnie otrzyma lekarz. Potem wykonuje się badania, lekarz stawia diagnozę i ordynowane są nowe leki, które ponownie ocenia farmaceuta – i to jest ten drugi moment.

Oczywiście coś takiego jest niewykonalne „na pieszo”. Muszą istnieć systemy, które będą taką opiekę farmaceutyczną wspierały i organizowały. Farmaceuta może opracować w ten sposób 5-10 pacjentów dziennie, ale nie kilkuset – a tylu jest przyjmowanych codziennie w dużych szpitalach. I tutaj niezwykle przydatny – gdyby funkcjonował – mógłby być system unit dose. Na tym etapie automatycznie wychwytywałby on interakcje między lekami. Interakcje, które mógłby zasygnalizować lekarzowi farmaceuta współpracujący z danym oddziałem. Oczywiście może zdarzyć się, że lekarz nie będzie miał innej możliwości i dla wyższego dobra pacjenta zaleci kontynuowanie takiego leczenia. Powinien jednak też mieć możliwość wybrania alternatywy, którą podpowie mu w takiej sytuacji farmaceuta. I tak właśnie powinna wyglądać opieka farmaceutyczna w szpitalu.

A jak obecnie wygląda pozycja kierownika apteki szpitalnej w tej hierarchii władz szpitala? Czy przez ostatnie kilka lat uległa ona zmianie?

To ciągle jest kwestia bardzo indywidualna. Tak naprawdę ma się taką pozycję, jaką się uda wypracować. Ja zawsze miałam szczęście trafiać na bardzo dobrych dyrektorów. Obecnie co tydzień biorę udział w radzie szpitala, gdzie u dyrektora omawiamy sprawy związane z naszą gospodarką lekową i inne problemy szpitala. Zawsze aktywnie biorę udział w tych spotkaniach. Jestem członkiem komitetu terapeutycznego, komitetu ds. zakaźnych, komitetu farmakoterapii. Niestety, gdy czasem jeżdżę po innych szpitalach to zdarza my się słyszeć opinie w stylu: „Ja swojego dyrektora szpitala widziałam ostatni raz pół roku temu, bo nie ma czasu dla apteki”. Bywa i tak. Ja co tydzień biorę udział w spotkaniach z dyrektorem szpitala, na których omawiane są problemy całej placówki. Przepływ informacji jest więc bardzo dobry, a korzystają na tym przede wszystkim pacjenci.

Nasz szpital posiada akredytację i z tego co mi wiadomo uzyskał ją z najlepszym wynikiem w całej Polsce. Pozycja apteki w szpitalu jest wynikiem ciężkiej pracy, ale i zaufania budowanego latami. Jeśli dyrektorzy szpitala widzą, że kierownik apteki nigdy nie postawił ich w trudnej lub niepewnej sytuacji, przetargi są przeprowadzane prawidłowo, nigdy nie było nadużyć finansowych, a wszelkie problemy rozwiązywane są w interesie wszystkich zainteresowanych, to to wszystko procentuje i sprawia, że pozycja apteki jest wysoka.

Obecnie apteki ogólnodostępne borykają z się problemem dostępu do niektórych leków. Czy podobny problem mają też apteki szpitalne?

Zdarzają się takie problemy, chociaż my na praktycznie wszystkie leki mamy zawarte umowy przetargowe. Nie miałam nigdy tak, że nie dostałam Clexane, Fraxiparine czy jakiegoś leku onkologicznego. Zdarzają się jednak niejednoznaczne sytuacje, które skutkują epizodycznymi brakami leków u dostawcy, z którym mamy umowę. Trzeba wiedzieć, że o ile w aptekach ogólnodostępnych cena urzędowa jest sztywna, to w przypadku farmacji szpitalnej stanowi ona wartość maksymalną. W rezultacie hurtownie mogą stawać do przetargu i oferować aptekom szpitalnym niższe ceny danych leków niż urzędowe.

Oczywiście sami producenci również mają swoje hurtownie i także startują do takich przetargów. I tutaj zdarzają się niejasne sytuacje, gdy na przykład jakaś mniej znana hurtownia oferuje nam cenę danego leku onkologicznego niższą niż sam producent. Oczywiście cena w ofercie przetargowej tej hurtowni jest zaniżana po to, aby go wygrać i móc pozyskiwać dany lek od producenta. I mimo że my ze swoich źródeł wiemy, że ta hurtownia wywozi część tych leków za granicę, to musimy podpisać z nią umowę, bo daje najniższą cenę na dany lek. Później, co jakiś czas zdarza mi się słyszeć od nich, że danego leku na tę chwilę nie posiadają i nie mogą mi go dzisiaj dostarczyć. Oczywiście mają go – tylko, że przeznaczony jest na wywóz. Na takich dostawców mam jednak skuteczną metodę. Jeśli odmawiają mi dostarczenia zakontraktowanego leku, to tego samego dnia piszę do nich wezwanie o należytą realizację zamówienia publicznego lub w przeciwnym razie składam do sądu skargę na nienależyte wywiązywanie się z umowy przetargowej. W rezultacie lek przyjeżdża do mnie następnego dnia.
Osobnym problemem są sytuacje, gdy zostaje zakończona produkcja danego leku, który w szpitalu jest potrzebny i na który mamy podpisaną umowę przetargową. To takich leków należy między innymi Tygacil, Tuberkulina czy Polstygmina. Te braki rzeczywiście nas dotykają i są przyczyną problemów. I na nic się tu zda umowa podpisana z hurtownią, jeśli leku nie ma u producenta.

Jak zostać farmaceutą szpitalnym? Jakiego doświadczenia lub wiedzy oczekuje Pani od osób, które chcą podjąć pracę w Pani aptece?

Ja staram się dawać szansę młodym ludziom. Osoba chcąca pracować w mojej aptece, musi być przede wszystkim uczciwa, kreatywna i chcąca się uczyć. Mam taką zasadę, gdy przyjmuję młodego człowieka do pracy, że musi przez jakiś czas pracować w każdym z czterech działów apteki: w aptece centralnej, w dziale wyrobów medycznych, w pracowni cytostatyków i w jednej z filii apteki. Ta zasada dotyczy wszystkich – zarówno farmaceutów, jak i techników. Po przejściu tych czterech działów, dana osoba dopiero może powiedzieć, że cokolwiek wie o pracy w aptece szpitalnej.

Trudno być przygotowanym do pracy w aptece szpitalnej, nie mając żadnego doświadczenia w tej dziedzinie. Nawet młodzi ludzie bezpośrednio po studiach, z jeszcze świeżymi informacjami w głowach, nie są do tego dobrze przygotowani. Doskonale pamiętam swoje początki pracy w aptece szpitalnej. Miałam tutaj staż na 4 roku studiów. Upatrzyła sobie mnie wtedy ówczesna szefowa apteki i przyszła do mnie do domu z propozycją pracy. A ja akurat zaczynałam robić doktorat u profesora Seńczuka. Ale później urodziłam dziecko i było mi trudno pracować od rana do wieczora – a tak wtedy wyglądała praca na uczelni. I nagle praca jednozmianowa w aptece szpitalnej okazała się bardzo kusząca.

Kiedy tutaj trafiłam, to kompletnie nie znałam tych wszystkich leków. I tak samo jest teraz. Młodzież, która do mnie trafia naprawdę nie ma pojęcia o tych lekach, które leżą u nas na półkach. W dużej części są to bowiem leki zupełnie inne niż te dostępne w aptekach ogólnodostępnych. Tutaj czasami naprawdę trudno nadążyć chociażby za tym pędzącym światem onkologicznym. Praktycznie co dwa dni EMA dopuszcza do obrotu nowy lek onkologiczny. To jest po prostu obłęd. W żadnej innej dziedzinie nie obserwujemy takiego postępu. Ale to zupełnie nie przesądza o tym, czy ktoś nadaje się do tej pracy czy nie. Wystarczy mieć chęci i pokorę, a wszystko da się opanować. Z kolei cechy, które dyskredytują z tej pracy do roszczeniowość i konfliktowość.

Można odnieść wrażenie, że wielu farmaceutów jest rozczarowanych charakterem swojej pracy w aptekach ogólnodostępnych, gdzie czują się przede wszystkim sprzedawcami. Czy dla takich osób apteka szpitalna jest dobrym rozwiązaniem?

Wydaje mi się, że apteka szpitalna jest obecnie bardzo atrakcyjnym miejscem pracy dla farmaceuty. Tutaj można nie tylko pogłębić swoją wiedzę, ale i pracować z fantastycznymi ludźmi, którzy posiadają umiejętności i kompetencje na najwyższym poziomie. Jestem przekonana, że to jest olbrzymia szansa dla osób młodych i ambitnych. Natomiast to kupczenie w aptekach ogólnodostępnych jest dla mnie osobiście obrzydliwe. Doszliśmy do momentu, gdy wizerunek farmaceuty jest przez to w opłakanym stanie. To zachęcanie, wciskanie, przekonywanie przy aptecznym okienku wydaje mi się niegodne ludzi z takim wykształceniem. Ktoś mógłby powiedzieć, że po tylu latach pracy aptece szpitalnej nie nadaję się już do apteki ogólnodostępnej. Ale moim zdaniem jest wręcz przeciwnie – nadaję się i nadal bardzo przejmuję się tym, jak ta nasza farmacja wygląda. I wiem, że powinna być bardziej skierowana na pacjenta, a mniej skupiona na realizowaniu celów biznesowych.

Od redakcji: artykuł ukazał się w szóstym numerze magazynu MGR.FARM

Jak oceniasz artykuł?

Twoja ocena: Jeszcze nie oceniłeś/aś artykułu

Udostępnij tekst w mediach społecznościowych

0 komentarzy - napisz pierwszy Komentujesz jako gość [ lub zarejestruj]

Odpowiadasz:

avatar
Akceptuję regulamin dyskusji *
Komentujesz jako gość! Chcesz być informowany o nowych komentarzach w temacie? Zarejestruj się, lub jeśli już masz konto w grupie farmacja.net - .

Powiązane artykuły

Farmaceuta w Irlandii: szok apteczny czy kulturowy? Farmaceuta w Irlandii: szok apteczny czy kulturowy?

Jakie są podstawowe różnice między pracą w aptece polskiej i irlandzkiej? Zacznijmy od tego, że ani ...

Jak daleko wypada Jak daleko wypada

Wciąż każdego dnia wielu pacjentów przychodzi do pierwszego stołu z prośbą o poradę. Pokrzepiająca j...

Odchudzanie spod lady Odchudzanie spod lady

Wielkimi krokami zbliża się „sezon na odchudzanie”. Za chwilę apteki będą szturmowały kobiety chcące...