Polekowy nieżyt nosa jest najczęściej definiowany jako uszkodzenie błony śluzowej nosa spowodowane nadużywaniem donosowych leków obkurczających naczynia krwionośne. Warto jednak – z punktu widzenia farmakologicznej ciekawości – przyjrzeć się innym grupom leków, które mogę ten stan pogarszać i nasilać.
Polekowy nieżyt nosa – obraz kliniczny
Polekowy nieżyt nosa (łac. rhinitis medicamentosa, RM), znany również jako tzw. przekrwienie z odbicia, jest stanem zapalnym błony śluzowej nosa spowodowanym nadużywaniem miejscowych środków obkurczających śluzówkę małżowin nosowych. Wspomniane leki zmniejszające przekrwienie są zwykle stosowane w łagodzeniu przekrwienia błony śluzowej nosa z powodu alergicznego nieżytu nosa, ostrego lub przewlekłego zapalenia zatok przynosowych, polipów nosa lub infekcji górnych dróg oddechowych. Najwcześniejsze środki zmniejszające przekrwienie błony śluzowej nosa były analogami efedryny, dla których zaczęto odnotowywać przypadki przekrwienia z odbicia po długotrwałym stosowaniu. Stwierdzono, że ta sytuacja może rozwinąć się już po 3 dniach od pierwszego użycia leku, jednak jest to kwestia indywidualna, gdyż polekowy nieżyt nosa może pojawić się dopiero po 4-6 tygodniach użytkowania. Wraz z pojawieniem się nowoczesnych środków zwężających naczynia, takich jak pochodne imidazoliny, ryzyko rozwoju RM zdecydowanie zmniejszyło się.
Polekowy nieżyt nosa występuje najczęściej u młodszych pacjentów (3. i 4. dekada życia), z podobną częstością u mężczyzn i kobiet. Według światowych danych, częstość występowania w populacji polekowego nieżytu nosa ocenia się na około 1–2%, z tendencją zwyżkową w ciągu ostatnich lat, wynikającą z progresji alergicznego nieżytu nosa i nadmiernego wykorzystywania w jego terapii lokalnych α-adrenomimetyków Prognozy te mogą być jednak niedostateczne ze względu na dostępność tych leków bez recepty. W oparciu o badania na modelu zwierzęcym opisano liczne zmiany histologiczne w przebiegu tego schorzenia – obejmują one utratę funkcji nosowo-rzęskowych, przerost komórek kubkowych, obrzęk nabłonka, metaplazję komórek płaskonabłonkowych, zwiększoną produkcję śluzu, zwiększoną liczbę limfocytów, komórek plazmatycznych, fibroblastów i receptora naskórkowego czynnika wzrostu.
Postawiono kilka hipotez dotyczących rhinitis medicamentosa, chociaż dokładna patofizjologia jest wciąż nieznana – do najlepiej ugruntowanych naukowo należą:
- przewlekły skurcz naczyń prowadzi do niedokrwienia błony śluzowej nosa, co predysponuje do obrzęku śródmiąższowego
- występuje zmęczenie mechanizmów zwężających, powodując reaktywne przekrwienie i przekrwienie; to następnie koreluje ze zmniejszoną wrażliwością na endogenne katecholaminy, gdzie adrenoreceptory stają się oporne na leki obkurczające nos, co wymaga wyższych dawek leków (tachyfilaksja)
- zmiana napięcia naczynioruchowego skutkuje zwiększoną przepuszczalnością naczyń i obrzękiem
- aktywność β-adrenoreceptorów może trwać dłużej niż efekty α prowadzące do rozszerzenia naczyń krwionośnych z odbicia
Pacjenci w związku z długotrwałym stosowaniem donosowego środka zmniejszającego przekrwienie błony śluzowej nosa zazwyczaj zgłaszają nawrót przekrwienia błony śluzowej nosa, szczególnie bez wydzieliny z nosa. Poważne przekrwienie błony śluzowej nosa może prowadzić do oddychania przez usta, suchości w ustach i chrapania. Wraz z postępem choroby błona nosowa staje się zanikowa i stwardniała, z licznymi zmianami (złuszczenie, zwyrodnienie, nacieki neutrofilowe) oraz uszkodzeniem aparatu rzęskowego. Dodatkowo, czynnikiem nasilającym polekowy nieżyt nosa może być chlorek benzalkoniowy dodawany jako środek antyseptyczny w niektórych donosowych postaciach leku.
Model terapeutyczny zakłada, że w pierwszej kolejności należy odstawić stosowane leki obkurczające naczynia błony śluzowej nosa i zastosować środki nawilżające (np. donosowo roztwory soli fizjologicznej lub wody morskiej), a następnie w razie konieczności miejscowe glikokortykosteroidy (np. beklometazon, flunizolid, budezonid, flutikazon, mometazon). Leczenie powinno trwać kilka tygodni, w zależności od szybkości cofania się zmian. Inne metody leczenia w okresie odstawienia obejmują doustne leki przeciwhistaminowe, doustną adenozynę i środki stabilizujące mastocyty, jednak zalecenia te opierają się na ograniczonych opisach przypadków.
Leki – główny podejrzany
Jak wskazano powyżej, główną przyczyną pojawienia się polekowego nieżytu nosa są miejscowo stosowane leki obkurczające śluzówkę nosa. Miejscowe środki zmniejszające przekrwienie błony śluzowej nosa można sklasyfikować jako pochodne β-fenyloetyloaminy lub pochodne imidazoliny. Pochodne β-fenyloetyloaminy naśladują efekty stymulacji współczulnego układu nerwowego poprzez wywołanie zwężenia naczyń poprzez aktywację adrenoreceptorów α1. Może wystąpić rozszerzenie naczyń z odbicia z powodu słabego powinowactwa do receptorów β-adrenergicznych. Z drugiej strony imidazoliny działają głównie za pośrednictwem receptorów α2 adrenergicznych. Ta różnica we wrażliwości receptorów adrenergicznych sprawia, że środki imidazolinowe są bardziej skuteczne w zmniejszaniu przepływu krwi w błonie śluzowej ze względu na ich działanie zwężające naczynia zarówno na naczynia pojemnościowe, jak i oporowe w błonie śluzowej nosa.
Najczęściej stosowane sympatykomimetyki w stanach nieżytowych nosa to:
- a) pochodne fenyloetyloaminy
- efedryna
- pseudoefedryna
- fenylefryna
- b) pochodne imidazoliny
- ksylometazolina
- oksymetazolina
- nafazolina
- tertyzolina
Nie można przy okazji zapominać, iż miejscowo stosowane α-sympatykomimetyki, wchłaniając się z błony śluzowej nosa mogą wyzwalać niepożądane efekty ogólnoustrojowe i wchodzić w niekorzystne interakcje z innymi lekami (np. wzrost ciśnienia tętniczego i osłabienie efektu hipotensyjnego leków stosowanych w nadciśnieniu). Ryzyko polekowego nieżytu nosa jest większe u pacjentów stosujących dodatkowo inne leki, które poprzez różne mechanizmy mogą wpływać na regulację przepływu krwi w obrębie błony śluzowej nosa:
- Leki hipotensyjne: inhibitory konwertazy angiotensynowej, β-adrenolityki, doksazosyna, prazosyna, klonidyna, guanetydyna, metyldopa, fentolamina, rezerpina, hydralazyna;
- Leki moczopędne: amilorid, chlorotiazyd, hydrochlorotiazyd;
- Inhibitory fosfodiesterazy 5: sildenafil, tadalafil, vardenafil;
- Leki hormonalne: estrogeny, dwuskładnikowa tabletka antykoncepcyjna;
- Leki przeciwbólowe: kwas acetylosalicylowy i inne niesteroidowe leki przeciwbólowe
- Leki psychotropowe: chlordiazepoksyd, amitryptylina, chlorpromazyna, risperidon, tiorydazyna
