Ostatnia niedziela stycznia (lub jako data stała 30. Stycznia w Indiach na pamiątkę dnia śmierci Mahatmy Gandhiego) jest momentem, w którym WHO i ponad 150 krajów obchodzi Światowy Dzień Trędowatych. Obchodzone w tym roku po raz 68. Święto zostało ustanowione przez francuskiego podróżnika, poety i dziennikarza Raoula Follereau i obecnie jest jedną z niewielu okazji, kiedy współczesny świat robi odrobinę miejsca dla tej choroby.
Historia trądu
Czy są obiektywne powody by zapomnieć o trądzie? Przenieśmy się myślami do Tichilești, jedynego w Unii Europejskiej leprozorium, położonego w niewielkim mieście Isaccea w okręgu Tulcza w Rumunii. Zamieszkałe według statystyk już jedynie przez dziewięć osób jest smutną pamiątką po chorobie, która dziesiątkowała ludzkość. Można by rzec, muzeum cierpienia. Jeśli już o muzeach mowa, dokładnie na drugim końcu Starego Kontynentu, w zabytkowym szpitalu św. Jerzego w norweskim Bergen znajduje się Muzeum Trądu, założone w miejscu, w którym Gerhard Henrik Armauer Hansen wyizolował prątek trądu. Ale po kolei.
Choroba Hansona (w anglosaskiej literaturze narodowej określenie niemal równorzędne wobec samego trądu na cześć odkrywcy patogenu) jest nierozerwalnie sprzężona z historią gatunku ludzkiego. Okazuje się bowiem, że według najnowszych badań to nie podboje Aleksandra Wielkiego, ale wędrówka Homo sapiens spowodowała rozprzestrzenienie się tej śmiercionośnej choroby. Obecna w pisanej historii największych cywilizacji świata osiągnęła apogeum pod koniec IV wieku n.e., aby w dobie chrześcijaństwa być uznana jako kara za grzechy. Wraz z nastaniem epoki wypraw krzyżowych i powstaniem Zakonu Rycerzy św. Łazarza Europa wypełniła się tysiącami leprozoriów – kolonii chorych na trąd. Jeden wiek działalności lazarytów wystarczył, aby sama Francja stworzyła dwa tysiące takich miejsc.
W Polsce zaś pierwszym z nich było leprozorium św. Łazarza w Poznaniu z II połowy XIII wieku. Innymi ważnymi ośrodkami opieki nad pacjentami z leprą (łacińska nazwa choroby od starogreckiego λέπρα – stan złuszczenia) były krakowskie szpitale św. Walentego (najstarszy, z 1327r.) i św. Leonarda (powstał w 1443 r.). Zarówno obiekt z Poznania jak i te ze stolicy Małopolski zmieniły z czasem swoje przeznaczenia – XIV wiek i epidemia czarnej śmierci przekształciły je w ośrodki dla zadżumionych. W Polsce zachorowania na trąd wygasły mniej-więcej do XVIII wieku, przenosząc tę chorobę stopniowo jedynie na karty historii. Wspomniane leprozorium św. Łazarza obecnie pełni rolę budynku mieszkalnego w gmachu wzniesionym na miejscu drewnianej konstrukcji w roku 1751. Z kolei w Krakowie nie odnajdziemy już śladu po obu szpitalach – zostały zburzone w roku 1818 na mocy uchwały Senatu Miasta Krakowa z dnia 29 X 1816 roku. Pamiątką z tamtych czasów pozostaje latarnia umarłych ostrzegająca przed leprozorium, którą przeniesiono pod kościół św. Mikołaja na ul. Wesołej.
Europa i świat nadal jednak zmagały się z podstępną chorobą. Szacuje się, że w momencie odkrycia przez norweskiego naukowca patogenu, prątka Mycobacterium leprae w bergeńskim szpitalu św. Jerzego rocznie odnotowywano pomiędzy 10 a 20 mln nowych przypadków. Jeszcze na początku lat 80. XX wieku o takim przedziale WHO informował jako o liczbie żyjących chorych dotkniętych trądem. Dziś notuje się ok. 200 tysięcy przypadków rocznie przy ok. 190 tysiącach pacjentów z przewlekłą postacią choroby. Wszystko za sprawą nowoczesnej farmakoterapii.
Powolna droga do sukcesu
O jakimkolwiek przełomie w zakresie terapii trądu możemy mówić dopiero pod koniec pierwszej połowy XX wieku. Dokładnie w 1949 roku zastosowano dapson w terapii tego schorzenia. Dapson został pierwszy raz zsyntetyzowany przez Fromma i Wittmanna w 1908r. jako najprostszy przedstawiciel z klasy sulfonów. O jego właściwościach przeciwbakteryjnych świat usłyszał dopiero w roku 1937, kiedy to promin, pro-lek rozkładany w organizmie do aktywnego dapsonu, został wykorzystany do eradykacji prątka gruźlicy.
Dwanaście lat później preparat w terapeutycznej postaci (czasem znany pod nazwą DDS – 4-4’-diaminodifenylosulfon) zastosowano u pacjentów z trądem. Lek ten wykazuje dualizm działania – z jednej strony efekt przeciwbakteryjny, z drugiej zaś przeciwzapalny, dlatego z powodzeniem stosowany był i jest w takich jednostkach chorobowych prócz trądu jak malaria czy zakażenie oportunistyczne Pneumocystis jirovecii u pacjentów z HIV. Kilka słów należy się metabolizmowi tego związku. W procesie hydroksylacji przy udziale mikrosomalnych enzymów wątrobowych cytochromu P450 – głównie CYP2E1 – powstaje hydroksylamina dapsonu (DDS-NOH). Uważa się ją za aktywny metabolit, który wykazuje przeciwzapalne działanie na drodze hamowania chemotaksji neutrofili i eozynofili., zmiejszenia ekspresji integryn i hamowania leukotrienów B4 w kontekście wiązania się z receptorami neutrofilowymi. Jednak ta terapeutyczna forma działa jak miecz obusieczny. To właśnie DDS-NOH jest odpowiedzialna za wiele działań niepożądanych występujących w trakcie stosowania leku, m.in. methemoglobinemię, niedokrwistość hemolityczną, agranulocytozę. Dodatkowa hydroksylacja dapsonu, tym razem przy udziale leukocytów wielojądrzastych, zachodzi również w zmienionej chorobowo skórze w dermatozach zapalnych.
Z początkiem lat 60. Zaobserwowano pojawienie się oporności na dapson u Mycobacterium leprae, jedyny znany wówczas lek przeciw trądowi. We wczesnych latach sześćdziesiątych odkryto ryfampicynę i klofazyminę, które następnie dodano do schematu leczenia, nazwanego później terapią wielolekową (ang, multidrug therapy, MDT). Od 1981 roku Światowa Organizacja Zdrowia wprowadziła schemat MDT jako standard leczenia – obecnie farmakoterapia jest całkowicie bezpłatna i trwa 6 miesięcy w przypadku postaci tuberkuloidowej (600mg ryfampicyny 1x/mies + 100mg dapsonu 1x/dziennie) oraz 12 miesięcy w przypadku postaci lepromatycznej (600mg ryfampicyny 1x/mies + 100mg dapsonu 1x/dziennie + 300mg klofazyminy 1. dnia miesiąca oraz 50mg w pozostałe dni). W ciągu ostatnich 20 lat udało się wyleczyć ponad 16 milionów pacjentów dzięki MDT.
W temacie trądu, mimo istnienia tej choroby od tysięcy lat, wciąż dowiadujemy się czegoś nowego. W roku 2008 naukowcy ogłosili przełomowe odkrycie – zidentyfikowali drugi patogen odpowiedzialny za istnienie tej choroby. Dzięki analizie 16S rRNA udowodniono, że gatunek ten różni się od Mycobacterium leprae. Postępy w temacie diagnostyki czy terapii trądu są niezwykle powolne i naznaczone ogromnym wysiłkiem, bowiem oba zidentyfikowane drobnoustroje są bezwzględnie wewnątrzkomórkowymi pasożytami, niedającymi się hodować na podłożach sztucznych – umiejętność bytowania poza komórką gospodarza utraciły prawdopodobnie w toku ewolucji redukcyjnej. Nadzieją pozostaje odkrycie zakażenia nie tylko u ludzi, ale też u pancerników dziewięciopaskowych, które próbuje zastosować się w badaniach naukowych.
Historia trądu, być może z perspektywy mieszkańców Starego Kontynentu (obecne ogniska tej choroby notuje się w Indiach, Brazylii i na Karaibach, na Madagaskarze czy w Mozambiku) już nieco nieaktualna, powinna być jednak okazją do wyciągnięcia dwóch lekcji. Nawet najlepiej poznany temat wciąż może skrywać tajemnice, jednak co ważniejsze, tylko wyciągnięcie ręki do wykluczonych może przynieść zwycięstwo. Gdyby świat nadal piętnował trędowatych zamiast ich poznać i pomóc, dziesiątkowałby on glob jak za dawnych lat. Dlatego warto przełamać strach, nieraz wstręt czy lęk i niezrozumienie, aby społeczne wykluczenie z powodu choroby nie przesłoniło nikomu dostrzeżenia w chorych ludzi, którzy tylko czekają na pierwszy krok. Na akceptację.
