Jesteś założycielem Związku Zawodowego Pracowników Farmacji, który współtworzy Koalicję na rzecz szczepień w aptekach. Opowiedz, skąd wziął się pomysł na jej stworzenie?
Piotr Merks: Koalicja na rzecz szczepień w aptekach powstała poprzez zrzeszenie Ogólnopolskiego Programu Zwalczania Grypy, Naczelnej Izby Aptekarskiej oraz Związku Zawodowego Pracowników Farmacji. Jej głównym celem jest upowszechnianie szczepień przeciw grypie. Rozszerzenie uprawnień farmaceutów i wprowadzenie szczepień do aptek pozwoli równomierne rozłożyć kompetencje i obowiązki pomiędzy wszystkich pracowników systemu ochrony zdrowia. Wpłynie to nie tylko na większą dostępność do danego świadczenia, lecz także na możliwość lepszej komunikacji z pacjentem i zwiększenia potencjalnej szansy na jego edukację. W krajach o ułatwionej dostępności do szczepień znacznie prościej jest uzyskać zalecenie wykonania szczepienia przy okazji wizyty w aptece czy w gabinecie pielęgniarskim, co bezpośrednio wpływa na większy wzrost wyszczepialności.
Wzmocnienie roli farmaceutów w systemie ochrony zdrowia jest zdecydowaną odpowiedzią na odciążenie polskiej służby zdrowia, szczególnie w zakresie profilaktyki chorób zakaźnych. Istotne jest, aby szczepienia przeciw grypie były dostępne szczególnie dla wybranych grup ryzyka, do których należą osoby starsze, osoby chorujące przewlekle czy kobiety w ciąży. W dobie starzejącego się społeczeństwa kluczową rolę będzie odgrywała opieka farmaceutyczna, ponieważ aptek jest więcej niż placówek medycznych i są ogólnodostępne. To farmaceuta stoi na pierwszej linii kontaktu z pacjentem.
Sporo czasu spędziłeś w Wielkiej Brytanii, gdzie farmaceuci mogą szczepić pacjentów w aptekach. Opowiedz, jak w praktyce wyglądają szczepienia w tamtejszych aptekach?
Osobiście szczepienia były dla mnie olbrzymim zaskoczeniem podczas mojego pobytu w UK w latach 2004-2017. Pracowałem wtedy w aptece sieci Boots. Wytyczne przyszły nagle, a pracodawca zarządził to szkolenie właściwie z dnia na dzień. Pamiętam je jak dziś. Było to najlepszych ze szkoleń, jakie przeszedłem w życiu. Było praktyczne, a zdobyte umiejętności już następnego dnia implementowaliśmy w aptece. Pracowałem wtedy z zespołem Jane Lambert – pielęgniarki, która jako pierwsza rozpoczęła w UK, a potem na świecie, prowadzenie szkoleń ze szczepień dla farmaceutów.
To, co na pewno zaciekawi czytelników, to zakres i tematy szkolenia. Jest to szkolenie, które obejmuje około 12 godzin akademickich łączących teorię i praktykę. Praktyczne warsztaty ze specjalistami uczyły, jak bezpiecznie i prawidłowo podać wstrzyknięcie domięśniowe i podskórne do mięśnia naramiennego. Ich elementem było też rozpoznanie i leczenie pacjenta cierpiącego na anafilaksję, w tym podawanie domięśniowej adrenaliny. W trakcie warsztatów farmaceuci uczą się też rozpoznać pacjenta w stanie zatrzymania krążenia, wezwać pomoc oraz przeprowadzić resuscytację krążeniowo-oddechową.
Jak takie szczepienie wygląda w brytyjskiej aptece? Czy mógłbyś opisać cały proces od momentu zgłoszenia się pacjenta do apteki, aż do jego wyjścia z apteki po zaszczepieniu?
Podczas mojego pobytu w UK mieliśmy kilka opcji. Pierwsza, to pacjent wchodzący do apteki i z marszu mówiący, że chce się zaszczepić. Ze szczepień w aptekach w taki sposób korzystali głównie młodzi ludzie w sile wieku, którzy nie chcieli stać w kolejkach u lekarza rodzinnego. Drugą grupę stanowili seniorzy skierowani przez lekarzy rodzinnych, którzy nie byli w stanie zaszczepić wszystkich.
Sam proces szczepienia jest bardzo prosty. Po pierwsze, technik farmaceutyczny zapewniał pacjenta, że farmaceuta zaraz się z nim spotka i prowadził go do pokoju konsultacji. Następnie ja wchodziłem do pokoju, rozpoczynałem typową rozmowę. Witałem się, przedstawiałem i informowałem pacjenta, że to ja wykonam jego szczepienie. Oczywiście zanim rozpocząłem samo szczepienie, musiałem pobrać specjalny formularz, za pomocą którego odpytywałem pacjenta o przebyte choroby i ogólny stan zdrowia. W przypadku aptek Boots, gdzie pracowałem, mieliśmy przygotowany nawet specjalny szablon z folii do nakładania na odpowiedzi udzielone przez pacjenta w formularzu. Jeśli wszystkie zgadzały się z wytycznymi, szablon to od razu to pokazywał.
Następnie pacjent zdejmował odzież wierzchnią, tak aby był widoczny mięsień naramienny. Ja z kolei myłem ręce, dezynfekowałem je i zakładałem rękawiczki. Procedura się zmieniła, bo obecnie, o ile pacjent jest czysty (socially clean), nie dezynfekuje się powierzchni skóry przed podaniem zastrzyku. Igła jest tzw. pre-filled, nie trzeba więc nic wypuszczać i odstrzykiwać, jak na filmach. Bąbelek jest częścią „drug delivery system”, dlatego go nie usuwamy.
Dalej już pozostawało tylko zrobienie zastrzyku. Najlepiej w takim momencie rozmawiać z pacjentem „o niczym”. A zastrzyk robimy, ściskając fałd skóry i delikatnie wbijając igłę. Przyznam, że często w takich momentach bałem się, że dojdę do kości i to zaboli pacjenta. W rzeczywistości okazuje się, że to nie boli. W takich sytuacjach wystarczy lekko wysunąć igłę i bardzo powoli wstrzyknąć szczepionkę. Następnie gładkim ruchem wyjmuje się igłę i odkłada zużytą strzykawkę do pojemnika z odpadami. Na koniec można zapytać pacjenta, jak się czuje.
Szczepienia przeciw grypie należą do tych, które są bardzo proste do podania. Naprawdę nie ma tutaj żadnych problemów czy komplikacji. Na koniec naklejamy plaster z małym opatrunkiem i gotowe. Pacjent musi jeszcze posiedzieć w aptece jakieś 30 minut. Gdyby cokolwiek się działo, dzwonimy po pogotowie. Podczas mojej pracy w brytyjskiej aptece i szczepień nigdy nic złego po zaszczepieniu się nie wydarzyło. Szansa na powikłania jest jedna na milion.
W ilu i jakich krajach obecnie farmaceuci wykonują szczepienia? Obserwując najnowsze doniesienia, można odnieść wrażenie, że liczba ta w ostatnim czasie mocno wzrosła – o czym donosi m.in. FIP.
Farmaceuci mogą wykonywać szczepienia w aptekach w Portugalii, Irlandii, Wielkiej Brytanii, Francji, Szwajcarii, Danii, Norwegii i Grecji. Natomiast we Włoszech, Holandii, Szwecji, Finlandii i Estonii szczepienia w aptece wykonywane są przez innych wykwalifikowanych pracowników ochrony zdrowia. W niektórych krajach istnieją modele mieszane (np. w Portugalii). Niedawno do tej grupy dołączyły takie kraje, jak Niemcy i Jordania.
Temat szczepień jest w ostatnich miesiącach jednym z gorętszych – oczywiście przez wzgląd na COVID-19. Eksperci zachęcają do szczepień przeciwko grypie, a na początku przyszłego roku planowane są też szczepienia przeciwko koronawirusowi. Czy Twoim zdaniem system jest w stanie zaspokoić tak duże zainteresowanie szczepień bez wsparcia farmaceutów?
Niestety, dostępne dane pokazują jednoznacznie, że system jest pod tym względem absolutnie niewydolny. Jak wiemy, większość POZ było zamkniętych i pacjenci zaczęli korzystać z konsultacji zdalnych. Bardzo duże problemy pacjenci mieli ze zdobyciem recept i tutaj też pomogli farmaceuci.
Czy istnieją jakieś dane z innych krajów, które potwierdzałyby, że zaangażowanie farmaceutów w szczepienia zwiększyło znacząco wyszczepialność?
Tak. W „The Pharmacy Times” pojawił się niedawno artykuł, w którym pokazano, że farmaceuci w 36 krajach zrobili 1,8 miliarda szczepień. Obecnie też Federacja Farmaceutyczna zajmuje się podsumowaniem tego tematu i statystyk. Parę lat temu wielkie uznanie zdobyli też belgijscy farmaceuci, którzy wspólne z rządem przygotowali kampanię edukacyjną i udało im się zwiększyć wyszczepialność o 10 procent.
Można odnieść wrażenie, że w Polsce jest pewien opór wśród farmaceutów, jeśli chodzi o szczepienia. Z czego to wynika Twoim zdaniem?
Przeprowadziliśmy niedawno badanie, z którego wynika, że opór farmaceutów jest tak naprawdę związany tylko i wyłączeniem z brakiem edukacji w tym zakresie. Zrealizowaliśmy dwie edycje warsztatów Farmaceuci Bez Granic, gdzie przy współpracy z tym samym zespołem z UK, który szkolił mnie w UK, oraz organizacją Pharmacist Without Boarders przygotowaliśmy kompleksowy projekt szkoleń i akredytacji, gotowy do implementacji. W warsztatach wzięło udział prawie 700 farmaceutów. W tej grupie, po treningu, zdecydowana większość jego uczestników potwierdziła, że jest gotowa do przeprowadzania szczepień w aptekach. Tylko dwie osoby spośród wszystkich uznały, że potrzebują więcej praktyki.
Co według Ciebie należałoby zrobić, by zmienić podejście farmaceutów do możliwości szczepień w aptekach?
Po pierwsze: edukacja i edukacja. Niestety, obecnie uczelnie, w takim stanie, w jakim się znajdują, nie są w stanie przygotować farmaceutów do przeprowadzania szczepień w aptekach. Nie ma ludzi z umiejętnościami w tym zakresie. Tymczasem w wielu krajach farmaceuci mieli w programie nauczania szkolenia z robienia zastrzyków jeszcze 20 lat temu, zanim taka usługa została wprowadzona w aptekach.
Mówisz o edukacji. A co z mentalnością niektórych farmaceutów, którzy po prostu nie chcą szczepień, bo dobrze czują się w swojej obecnej strefie komfortu? Czy jest sposób, by zmienić ich zdanie? Czy ich zdanie powinno być brane pod uwagę?
Nie ma co zmieniać ludzi, którzy tego nie chcą. Będzie i tak bardzo wielu tych, którzy chętnie ruszą do tej nowej roli. Niemniej uważam, że wina w tej sytuacji jest przede wszystkim po stronie uczelni, które biorą wszystkich do studiowania tego kierunku. Pokutuje jeszcze trend, że na farmację idą ludzie, którzy nie dostali się na kierunek lekarski.
Ciekawe badania przeprowadził swego czasu prof. Taylor z UCL w Londynie. Porównał czynniki wyboru, jakie kierują tymi, którzy idą na farmację. Okazało się, że wszędzie w EU głównymi powodami były prestiż i chęć pomocy ludziom. Tymczasem w Polsce dominowały takie odpowiedzi, jak: komfortowa czysta praca, dobre godziny pracy, można założyć rodzinę.
Często jeżdżę do aptek, które wyrażają chęć udziału w projektach badawczych. Zdarza się, że wpadam około godziny 12.15 i niestety już nie ma w niej kierownika, bo pracuje 8.00-12.00 albo miał coś do załatwienia. Uważam, że lekarze, farmaceuci i pielęgniarki powinni być objęci pewnego rodzaju centralnym rejestrem praktyki. Takiego systemu elektronicznego, powiązanego z kartą, gdzie każdy musi się logować, przychodząc do pracy, a system ma pilnować deklarowanych godzin pracy. Szybko skończyłyby się nadużycia.
Uważam też, że powinno się wprowadzić testy psychologiczne dotyczące przydatności do pracy w zawodzie oraz Farmaceutyczny Egzamin Państwowy (FEP). Wtedy te studia kończyliby ludzie, którym się chce i którzy widzą w tym zawodzie coś, co chyba zgubiliśmy już dawno temu. Widzę to w UK i bardzo mi tego brakuje w Polsce.
A co z kwestiami technicznymi dotyczącymi szczepień? Często słyszę głosy farmaceutów, że w aptekach nie ma miejsca na szczepienie. Nie ma takiego pomieszczenia w praktyce i przepisach dotyczących lokalu apteki. Poza tym, co z odpadami po szczepieniach – zakrwawionymi gazikami, które są odpadem medycznym?
Po pierwsze, mamy pokoje kierownika, a brak pokoju konsultacji nie przeszkadza. Oczywiście, te pokoje na pewno wejdą do praktyki, jednak, aby nie tracić czasu, warto wykorzystać pomieszczenia wyżej wymienione. Gaziki? Zakrwawione? Chyba rzeczywiście w Polsce farmaceuci dawno sami się nie szczepili. Ja żadnej krwi nie pamiętam – nie pracuję w rzeźni, tylko w aptece, robiąc szczepienia, wbijałem igłę, a nie rąbałem rękę tasakiem. To tylko świadczy o tym, że polscy farmaceuci uprzedzają się do czegoś, czego nie znają. Oczywiście zajmuje to czas, ale trzeba otworzyć umysły, bo to wszystko do nas przyjdzie, a ci, co nie pójdą z trendem, mogą już tylko zmienić branżę.
Jak w praktyce mogłyby wyglądać szczepienia w Polsce? Czy masz na myśli jakiś konkretny model takiej usługi?
Myślę, że model z UK byłby bardzo prosty do wdrożenia z uwagi na to, że obecnie przecież kwalifikacje do szczepień lekarze będą prowadzić zdalnie. Czyli zarzucany nam brak wiedzy klinicznej wziął w łeb. Nie kupiłem tej bajki.
Szczepienia są bezpieczne, a ryzyko powikłania jest równe jednemu przypadkowi na milion. Zatem szanse szoku anafilaktycznego są minimalnie. Ja mam swój certyfikat od 2007 roku, prowadziłem szczepienia przez wiele lat i przez ten czas nie przytrafiło mi się nic złego.
A co z finansowaniem? Ten temat zawsze pojawia się w momencie zapowiedzi wprowadzania nowych usług do aptek. Pojawiają się pytania: kto i komu za to zapłaci?
Moim zdaniem godne rozpatrzenia są dwa modele finansowania takiej usługi. Pierwszy to refundacja przez NFZ jako świadczenia. A drugi to model komercyjny, czyli kupujesz w aptece szczepionkę, płacisz za nią, a szczepienie masz w pakiecie. Najsensowniejsza byłaby opłata dyspensacyjna i dodatkowa opłata „performance fee” – czyli bonus za osiągnięcie określonej liczby szczepień. Refundacją z NFZ objąłbym seniorów i pacjentów z określonych grup ryzyka. Natomiast osoby młode i pracujące miałyby stałą kwotę do zapłaty. Kluczem uzdrowienia systemu całościowo jest moim zdaniem „fee for performance”.
Jak oceniasz szanse na wprowadzenie w Polsce szczepień w aptekach przez farmaceutów? Deklaracje Ministerstwa Zdrowia wskazują, że nie ma ku temu jednak politycznej woli?
Myślę, że obecny opór nie wynika z braku woli politycznej. Jest to raczej brak świadomości korzyści. Każde „szaleństwo polityczne” musi mieć realne przełożenie na system funkcjonowania ochrony zdrowia. Tak było chociażby z umożliwieniem wystawiania farmaceutom recept pro auctore i pro familiae. Moim zdaniem to był złoty strzał Ministerstwa. Sam jestem pacjentem i mam pacjentów w domu. Nie wyobrażacie sobie, jaki komfort mamy, odkąd mogę przepisywać leki pro familiae dla nich wszystkich. Są bardzo zadowoleni i sami się do mnie już zgłaszają. Oczywiście korzystam z tego uprawnienia zgodnie z literą prawa i wiedzą. Myślę, że podobnie byłoby ze szczepieniami w aptekach.
Gdybym miał doradzić w tej kwestii ministrowi zdrowia, to po pierwsze zaproponowałbym wprowadzenie „fee for performance”. Zarekomendowałbym też audyt systemu ochrony zdrowia, przypatrzył się, „gdzie cieknie z worka” i jak zaoszczędzić. A farmaceuci mogą tutaj wnieść bardzo wiele. Od wielu lat obserwuję to, co się dzieje, i projektów takich wdrożeń było wiele. Chociażby projekt dotyczący racjonalnego stosowania antybiotyków. Projekt zarządzania magazynem i wprowadzenia farmaceuty na każdy oddział w celu poprawy gospodarki magazynem. Wykrywanie potencjalnie niebezpiecznych kombinacji leków podczas hospitalizacji, powodujących niewydolność nerek.
Tego typu projekty próbuje się wdrożyć już od lat, a na ich efekt trzeba poczekać. Natomiast umożliwienie szczepienia w aptekach dało by szybki i zauważalny efekt.
Osobnym tematem, o który chciałbym Cię zapytać, są ruchy antyszczepionkowe, które zdają się w ostatnim czasie przybierać na mocy. Rośnie liczba nieszczepionych dzieci w Polsce – i to dramatycznie. Co gorsza, sceptycyzm wobec szczepionek daje się zauważać też wśród farmaceutów – przynajmniej w komentarzach w mediach społecznościowych. Jaką rolę do odegrania mają w tej sytuacji farmaceuci? Czy samorząd aptekarski powinien interweniować lub dyscyplinować farmaceutów, kwestionujących zasadność szczepień?
Masz rację, jest to dla mnie zaskakujące. Farmaceuci powinni być opoką wiedzy i merytorycznego podejścia. Czasami jednak jest inaczej. Nie mogę uwierzyć, że niektórzy tak mało wiedzą na temat szczepień. Stąd też kampania edukacyjna, jaka rusza niedługo w ramach OPZG. Edukacja, edukacja, edukacja – tylko tak możemy zmienić te nastawienie. Lata zaniedbań i system bez reform. Dodanie 70 godzin opieki farmaceutycznej do programu nauczania nic nie zmieni, jeśli cały program będzie archaiczny.
Jak oceniasz szanse na wprowadzenie szczepień do polskich aptek? Czy nastąpi to w tym roku, w przyszłym czy dopiero za kilka?
Bardzo wysoko. Uważam, że będzie to złoty strzał dla wszystkich. NFZ bardzo szybko by odczuł korzyści wynikające ze szczepień w aptekach w wynikach finansowych. Myślę, że wtedy poczułby głód na więcej takiej opieki farmaceutycznej. Byłby to zarówno polityczny, jak i ogólnopolski sukces. Jest to bardzo prosta usługa, farmaceuci uczą się bardzo szybko i bardzo szybko mierzy się efekt. Tym bardziej, że 36 krajów obecnie realizuje tę usługę. Jednak wprowadzenie takiej usługi w tym roku to kiepski pomysł. A to z uwagi na dostępność szczepionki. Ale w kolejnych dwóch latach jest to jak najbardziej możliwe. Oczywiście istotne jest, aby decyzje były podejmowane w oparciu o rady ekspertów, nie na „wydaje mi się”, bo misie to mieszkają na Antarktydzie.
Dr n. farm. Piotr Merks
Farmaceuta i redaktor naczelny „Farmakoekonomika Szpitalna”. Założyciel Związku Zawodowego Pracowników Farmacji. Twórca i prezes firmy Piktorex sp. z o.o. Sekretarz Generalny, Employed Pharmacist Europe (EPhEU), Delegat Okręgowej Izby Aptekarskiej w Warszawie, wykładowca na Wydziale Farmaceutycznym Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Polsce. W ramach konsorcjum naukowego wspólnie z Uniwersytetem Kardynała Stefana Wyszyńskiego realizuje projekty badawcze dla sektora ochrony zdrowia i farmacji. Założyciel Związku Zawodowego Pracowników Farmacji.
Farmaceuta, Sekretarz Generalny Employed Pharmacist Europe (EPhEU), przewodniczący Związku Zawodowego Pracowników Farmacji (ZZPF), redaktor Naczelny kwartalnika „Farmakoekonomika Szpitalna”, kierownik projektu „Farmaceuci Bez Granic Polska” w ramach projektu „Pharmacists Without Boarders”, Jest też doradcą Zarządu ds. Innowacji i Badań Naukowych PGF S.A. Adiunkt na Wydziale Medycznym. Collegium Medicum, na Uniwersytecie Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie oraz delegat Okręgowej Izby Aptekarskiej w Warszawie, Asystent wykładowca na Wydziale Farmaceutycznym Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Polsce. Prezes i współzałożyciel Piktorex Sp. z.o.o, z ponad 16-letnim doświadczeniem w branży farmaceutycznej. W ramach stworzonego konsorcjum naukowego wspólnie z UKSW realizuje projekty badawcze dla sektora ochrony zdrowia i farmacji.
©MGR.FARM
