<script async src="//adserver.grupafarmacja.pl/www/delivery/asyncjs.php"></script>

Zbyt podobne opakowania leków to problem

Zbyt podobne opakowania leków to problem

Kilka dni temu jedna z ogólnopolskich stacji telewizyjnych wyemitowała reportaż o niebezpiecznej pomyłce w wydaniu leków z apteki. Niemowlę trafiło na OIOM w stanie zagrożenia życia. Szczęśliwie przeżyło i wygląda na to, że jest w znakomitym stanie. Jestem ojcem dwojga dzieci, więc doskonale rozumiem traumę, która spotkała rodziców chłopczyka…

Corporate identity wygrywa ze zdrowym rozsądkiem i/lub farmaceutami w danej firmie produkującej – jeśli tam pracują. (fot. farmacja.net)

Na podstawie danych z reportażu, każdy farmaceuta może wywnioskować, o które leki chodzi. Nazwijmy je B1 (lek stosowany w jaskrze) i B2 (antybiotyk). Oba w postaci kropli do oczu, choć dla tego dziecka antybiotyk zalecony był do podawania donosowego. Kluczem do zrozumienia zaistniałej kaskady zdarzeń jest szata graficzna opakowań omawianych leków. Od razu należy dodać, że praktycznie wszystkie leki oczne tego producenta, mają ją łudząco do siebie podobną.

Nikt w reportażu nie neguje, że techniczka się pomyliła przy ekspediowaniu, a skutki mogły być tragiczne (czytaj więcej: Techniczka pomyliła leki. Dziecko otarło się o śmierć). Wyobrażam sobie, jak bardzo przeżywa to, co się wydarzyło. Chyba nikt nie zakłada, że zrobiła to umyślnie? Jednakże ona nawet nie powinna dotknąć leku B1, który należy do wykazu A czyli tzw. trucizn. Tak, tak, tych samych trucizn, które rzekomo technicy mają (mieli?) prawo wydawać. Nie jest moim celem sypanie soli w te rany, które swoim stanowiskiem MZ zrobiło grupce osób samozwańczo “reprezentujących” techników farmaceutycznych (czytaj więcej: Substancje bardzo silnie działające i technicy farmaceutyczni). Ta sytuacja z godz. 15:47 z 20 lutego 2017 r. (dane z paragonu pokazanego w reportażu) pokazuje, że powody zabraniające wydawania trucizn przez techników są głęboko uzasadnione. Podobnie jak uzasadnione są powody wymuszające oddzielne przechowywanie trucizn. Gdyby tak było w owej aptece, techniczka nie miałaby szansy wzięcia do ręki leku, który zaszkodził dziecku.

Z reportażu wynika, że czynności związane z wydaniem leków, techniczka teoretycznie zrobiła poprawnie, bo w systemie komputerowym zdjęła ze stanu 2 op. leku B2. Problem w tym, że B1 i B2 stały blisko siebie, a ich opakowania, w tym także kształt i wielkość, są prawie identyczne. Może ktoś, kto układał, postawił jedno za drugim, a ona mechanicznie wzięła i wydała bez należytego sprawdzenia?

Nie bronię, a tym bardziej nie oskarżam kierownika apteki, którego wtedy nawet mogło nie być w pracy. Nie to jest moim celem. Podobnie nie oceniam osoby układającej leki na półkach. Mogła nawet nie być technikiem farmaceutycznym, a zwykłą przyuczoną pomocą apteczną. Czy po pomocy aptecznej kierownik powinien sprawdzać właściwe ułożenie wszystkich pudełek? Sprawę wyjaśnia prokuratura i OROZ. Przypuszczalnie, co przekazano w reportażu, nie obędzie się bez postępowania sądowego, cywilnego i izbowego. W tym ostatnim przypadku, co oczywiste, nie wobec techniczki.

Tym bardziej nie winię matki, która ma prawo nie znać się na lekach. Twierdzi, że przeczytała ulotkę od kropli B2, bo przypadkiem akurat to opakowanie wzięła do ręki. Może gdyby przeczytała ulotkę od B1, nie podałaby leku, który tak silnie zadziałał? Niestety, nastąpiła kaskada niekorzystnych zdarzeń, podobnie jak to się dzieje w wypadkach lotniczych. Nie ma jednej jedynej przyczyny. Mój cel jest inny.

Od wielu, wielu lat, ja i inni farmaceuci, zwracamy uwagę na produkowanie prawie identycznych opakowań leków. Krople oczne firmy X produkującej leki B1 i B2 są tylko przykładem.

Takich firm i preparatów jest wiele. Część mam w aptece, część tylko przekładam z pojemnika hurtowni do ręki pacjenta. Mam nawyk sprawdzania, ale tak podobne pudełka potrafią zmylić każdego, nawet farmaceutę z wieloletnim doświadczeniem. Pamiętam pomyłkę pewnej mamy małego pacjenta, która mając dwójkę dzieci w różnym wieku, miała też różne opakowania z różnymi dawkami czopków przeciwgorączkowych pewnego znanego producenta. Nie wiem czy jej przypadek to sprawił, ale jakiś czas po tym wydarzeniu producent zmienił nie tylko nazwę dla najmniejszej dawki tego leku, ale także jego szatę graficzną. DA SIĘ???

Wielokrotnie rozmawiałem z różnymi przedstawicielami producentów, którzy permanentnie nawiedzają mnie w aptece. Są wśród nich różne typy ludzkie, starannie (w rozumieniu pracodawcy, a nie naszym, farmaceutów) wyselekcjonowane w procesie rekrutacji. Jednakże spora część z nich miała charakterystyczne spojrzenie, gdy mówiłem im o zbyt podobnych opakowaniach. Twarz nie skalana przetwarzaniem danych, za to w reakcji powoływali się na informacje, które nam przekazano na firmowych szkoleniach. Zapewne nie ja jeden mam w tym momencie skojarzenie
z filmem „Wyjazd integracyjny”...



Oprócz tego są leki o tej samej nazwie, ale w różnych dawkach lub stężeniach. Np. lek N do nebulizacji, 0,25 mg/ml, ale lekarze piszą na receptach: 0,125 mg/ml, 20 amp. po 2 ml. Za każdym razem wielokrotnie sprawdzam poprawność ekspedycji, ale i tak potem wracam do recepty, kolejny raz się denerwując. Skoro farmaceuci muszą się intensywnie zastanawiać, to tym bardziej pacjent lub jego opiekun mogą się pomylić. Znam także przypadki, gdy lekarz chciał wystawić receptę na ww. lek N 0,25 mg/ml, 20 amp. po 2 ml, ale się pomylił i wybrał z bazy leków wersję 0,25 mg/2 ml lub na odwrót. Jak widać sposób określania przez producenta dawki (stężenia), również może powodować użycie przez pacjentów leków niewłaściwie zaordynowanych przez lekarzy.

Przepisy regulujące zróżnicowanie opakowań oraz nazw leków są jak widać niewystarczające. Nasze apele do producentów były i są ignorowane.

'Corporate identity' wygrywa ze zdrowym rozsądkiem i/lub farmaceutami w danej firmie produkującej – jeśli tam pracują. Unifikacja jest tańsza od zróżnicowania. „Kasa, misiu, kasa!”

Co szkodzi, abyśmy na różne sposoby wpływali na przedstawicieli i na firmy, aby wprowadzili taką szatę graficzną swych wyrobów, byśmy mieli łatwiejszą (= bez zagrożenia pomyłką wynikającą z podobieństwa opakowań) pracę? Podnośmy ten temat w rozmowach i mailach. Presja działa. Mamy w rękach argumenty wagi ciężkiej: nasze pieniądze. O ile to możliwe, możemy tak zamieniać leki, żeby oporny producent odczuł to na swojej kieszeni. Trzeba go o tym poinformować. Korporacje bywają powolne, ale działają według rozpoznanych schematów. Wykorzystajmy tę wiedzę.

Z reportażu wynika jeszcze jeden problem, wielokrotnie opisywany – także przeze mnie – podczas procedowania „nowej apteki dla aptekarza” (AdA). Kierowniczka apteki nagabywana przez dziennikarza przynajmniej dwa razy podkreśliła, że nie jest upoważniona do rozmowy z nim. Czyli w istocie kierownik apteki, farmaceuta, w realny sposób jest ubezwłasnowolniony przez szeroko pojętego właściciela apteki, pracodawcę. Skoro nie może nawet odpowiadać na pytania, to kim on faktycznie jest w takiej aptece? Jaki jest jego realny wpływ na organizację jej pracy, zachowania personelu lub rozmieszczenie leków na półkach lub w szufladach? Nikt już nie zakwestionuje, że takowe rozmieszczenie ma istotny wpływ na bezpieczeństwo pacjentów.

Zarówno dziennikarze jak i przedstawicielka prokuratury oraz mama dziecka, w odniesieniu do techniczki wielokrotnie używali określenia „farmaceutka”. O ile mogę zrozumieć niewiedzę matki dziecka, od dziennikarzy i urzędnika państwowego oczekiwałbym większej precyzji. Pomyłka pomyłką, ale nikt nie określi woźnego sądowego mianem prokuratora, a pracownika technicznego nie nazwie dziennikarzem. Tak dla farmaceutów się kończy przyzwalanie na uznawanie techników farmaceutycznych jako równych magistrom farmacji. Także poprzez stwierdzenia akceptujące nieprawdopodobny w innych branżach tok myślenia, jakoby wieloletnie doświadczenie techników, było równoważne z dyplomem magistrów. Nie, nie było, nie jest i nigdy nie będzie. Również nie wprowadzanie różnych identyfikatorów jest jedną z przyczyn braku rozróżniania obu zawodów. Mamy tego dodatkowy i irytujący przykład w krytykowanym konkursie „Hipokrates” organizowanym przez Głos Wielkopolski (czytaj więcej: Technik zostanie Farmaceutą Roku? Środowisko oburzone!).

Oddzielnym problemem jest zachowanie post factum pracodawcy czyli sieci aptek. Coś nieprawdopodobnego! Nie wyobrażam sobie, bym się tak zachował w podobnej sytuacji. To kolejny przykład na słuszność „apteki dla aptekarza”, choć przecież wśród farmaceutów też się mogą trafić czarne owce.

Samorząd lekarski uważa, że dla wielu lekarzy i dentystów zakup nowoczesnego sprzętu informatycznegostanowi znaczny wydatek, nieadekwatny do osiąganych przychodów z tytułu prowadzenia praktyki (fot. Shutterstock)Aptekarzom obiecano wsparcie finansowe...

Nie minął tydzień jak Ministerstwo Zdrowia ogłosiło wsparcie finansowe dla aptek, na zakup...

PPOZ: Na szczepionki powinno się patrzeć jedynie z perspektywy ich bezpieczeństwa oraz skuteczności, a nie z perspektywy kasy fiskalnej. (fot. Shutterstock)Stanowisko NIA razi emocjonalnym tonem...

Porozumienie Pracodawców Ochrony Zdrowia odpowiedziało na stanowisko Naczelnej Izby Aptekarskiej...

EpiPen to wstrzykiwacz zawierający adrenalinę, stosowany w przypadku reakcji anafilaktycznych zagrażających życiu (fot. Shutterstock)Kontrowersje wokół EpiPenów. NHS...

Po tym jak 15-latka zmarła pomimo zastosowania EpiPena, lek ten znalazł się w centrum uwagi...

Naczelna Izba Aptekarska podkreśla, że opublikowana w nowym XI wydaniu Farmakopei Polskiej monografia „Leki sporządzane w aptece” ma charakter informacyjny (fot. Shutterstock)"Osoba odpowiedzialna" w...

Naczelna Izba Aptekarska informuje, że zapisy XI wydania Farmakopei Polskiej w monografii „Leki...

Wytwarzanie tych produktów wymaga specjalistycznej wiedzy naukowej oraz bardzo kosztownego i nowoczesnego wyposażenia (fot. Shutterstock)Główny Inspektor Farmaceutyczny...

W ostatnich latach w Polsce obserwuje się dynamiczny wzrost zainteresowania wytwarzaniem...