Jaką substancją najlepiej hamować kaszel suchy?

KASZEL – PRZYCZYNY I KLASYFIKACJA

Kaszel to tak naprawdę odruch obronny organizmu, mający na celu usunięcie z dróg oddechowych zalegającej wydzieliny lub ciała obcego [1,2]. Odruch kaszlu powstaje najczęściej na drodze podrażnienia i stymulacji receptorów kaszlu, będących częścią włókien czuciowych nerwu błędnego (przede wszystkim włókien typu C) [1,3]. Nie zawsze jednak odruch kaszlu jest pożądany – szczególnie, jeśli ma on charakter nieproduktywny i bywa nierzadko dla pacjentów uciążliwy, wywołując ból w klatce piersiowej i zmęczenie [1,3].

Biorąc pod uwagę charakter kaszlu wyróżniamy:

• Kaszel suchy, tzw. nieproduktywny
• Kaszel mokry, czyli produktywny [2,4].

Pod względem czasu trwania szczególnie istotny z punktu widzenia coraz częstszych obecnie infekcji jest kaszel ostry. Główną jego przyczyną są zakażenia wirusowe lub bakteryjne [4,5].

FARMAKOTERAPIA KASZLU SUCHEGO

Tłumienie kaszlu suchego, poza oczywistymi korzyściami dla pacjenta zapobiega również powstawaniu tzw. błędnego koła, kiedy to uporczywy kaszel może wywoływać mechaniczne podrażnienia błony śluzowej dróg oddechowych, a te mogą dodatkowo potęgować odruch kaszlu [3]. Dlatego też stosuje się leki o działaniu przeciwkaszlowym.

Leki przeciwkaszlowe dzieli się na dwa rodzaje:

• Substancje działające ośrodkowo (m.in. kodeina, dekstrometorfan, butamirat)
• Substancje działające obwodowo (lewodropropizyna) [4,5].

Leki o mechanizmie ośrodkowym oddziałują bezpośrednio na ośrodek kaszlu, zlokalizowany w OUN [5]. Są to agoniści receptorów opioidowych, dlatego też posiadają przypisane im działania niepożądane (szczególnie kodeina), w tym:

• Mogą wywoływać senność
• Mogą wywoływać zaburzenia funkcji poznawczych- odradza się zatem prowadzenia pojazdów mechanicznych po ich zastosowaniu
• Mogą powodować zaparcia, nudności i wymioty
• U osób podatnych lub z problemami oddechowymi mogą doprowadzić do depresji oddechowej [4,6].

Szczególną uwagę warto poświęcić kodeinie – zwłaszcza, że liczne badania i metaanalizy pokazują wątpliwą skuteczność tej substancji jako środka przeciwkaszlowego [4,7].

KODEINA I INNE SUBSTANCJE PSYCHOAKTYWNE

Kodeina, jako przedstawiciel opioidów może upośledzać sprawność psychomotoryczną, związaną z prowadzeniem pojazdów [8]. Statystyki wyraźnie pokazują, że prawdopodobieństwo odniesienia poważnych obrażeń na drodze znacząco wzrasta u osób nadużywających kodeinę. Szczególnie narażone są te, należące do grupy tzw. szybkich metabolizatorów kodeiny (około 3% populacji Europy) [9].

Kodeina, podobnie jak dekstrometorfan czy też pseudoefedryna znajdują się w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 18 lipca 2014 roku w sprawie wykazu środków działających podobnie do alkoholu oraz warunków i sposobu przeprowadzania badań na ich obecność w organizmie [10]. Dokument ten wymienia substancje, które wywierają negatywny wpływ na zdolność do prowadzenia pojazdów. Zgodnie z nim nadużywanie:

• kodeiny może wywoływać euforię, senność i apatię
• dekstrometorfanu – nadwrażliwość, ruchy mimowolne i halucynacje
• pseudoefedryny – zaburzenia równowagi, zaburzenia zachowania i niepokój [10,11].

Warto też wiedzieć, że kodeina jako opioid może wywoływać euforię, przez co należy do substancji mogących wykazywać zjawisko uzależnienia [12]. Podobną opinię w 2012 roku wydało WHO względem dekstromeforfanu [11].

LEWODROPROPIZYNA JAKO EFEKTYWNA SUBSTANCJA PRZECIWKASZLOWA

Lewodropropizyna to nieopioidowy lek przeciwkaszlowy, będący jedynym przedstawicielem substancji działających obwodowo [1,4,5]. W odróżnieniu od kodeiny i innych związków działających ośrodkowo lewodropropizyna działa hamująco na włókna C nerwu błędnego w obrębie dróg oddechowych [4,5]. Fakt, że nie oddziałuje ona na OUN sprawia, że jest praktycznie pozbawiona przypisanych kodeinie działań niepożądanych (rzadko mogą pojawić się osutki skórne lub wystąpić senność) [4].

Lewodropropizyna szybko wchłania się z przewodu pokarmowego, a przyjmowanie jej wraz z pokarmem nie wpływa na jej dostępność [1,4]. Biorąc pod uwagę skuteczność przeciwkaszlową badania pokazują, że związek ten wypada korzystniej w porównaniu z kodeiną czy dekstrometorfanem [1,4,5,7]. Badanie porównawcze lewodropropizyny i dekstrometorfanu pokazało, że pacjenci zdecydowanie lepiej ocenili redukcję intensywności kaszlu po lewodropropizynie już w 2 dniu badania niż po dekstrometorfanie (w 3 dniu badania) [1]. 

LEWODROPROPIZYNA NA APTECZNYCH PÓŁKACH

W aptekach lewodropropizyna występowała dotychczas praktycznie wyłącznie w formie syropów. Alternatywą dla tej formy mogą być tabletki z lewodropropizyną (np. Solvetusan) [14]. Każda tabletka zawiera 60mg substancji czynnej i może być stosowana u dorosłych i dzieci o wadze powyżej 30kg.  Ze względu na pojawienie się tej formy, lewodropropizyna może być dobrą alternatywą dla tabletek z kodeiną, gdyż związek ten odznacza się lepszym profilem bezpieczeństwa i ma znikomy wpływ na OUN [1,4,14].

Literatura:

1. Antitussive therapy: a role for levodropropizine, Surinder Birring, et.al., Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 56(2019) 79-85
2. Kaszel – diagnostyka i terapia u chorych objętych opieką paliatywną, Anna Zasowska-Nowak, Aleksandra Ciałkowska-Rysz, Medycyna Paliatywna 2018; 10(1): 19-23
3. Efficacy of levodropropizine in pediatric cough, Francesco De Blasio, et.al., Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 25(2012) 337-342
4. Leczenie kaszlu nieproduktywnego w praktyce, Rafał Pawliczak, Terapia 8/2022
5. Levodropropizine for treating cough in adult and children: a meta-analysis of published studies, Alessandro Anasi, et.al., Multidisciplinary Respiratory Medicine (2015) 10:19
6. Codeine, Peechakara BV, Gupta M., StatPearls 2022
7. Codeine should not be prescribed for breastfeeding mothers or children under the age of 12, Moran Lazaryan, et.al., Acta Pediatrica 2015, 550-556
8. Roadside opioid testing of drivers using oral fluid: the case of a country with a zero tolerance law, Spain, Inmaculda Fierro, et.al., Substance Abuse, Treatment, Prevention, and Policy (2017) 12:22
9. Rekomendacje postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w kaszlu u dzieci dla lekarzy POZ, Zbigniew Doniec, Agnieszka Mastalerz-Migas, Katarzyna Krenke, Henryk Mazurek, Przemysław Bieńkowski, Lekarz POZ 4/2016
10. Prowadzenie pojazdów, a substancje psychoaktywne, Broszura Informacyjna MZ, Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii
11. Analiza zjawiska nadużywania przez polską młodzieć leków dostępnych bez recepty i ziół niepodlegających kontrolowanemu obrotowi: część I, Daria Suchecka i inni, Medycyna Pracy 2017; 68(3): 413-422
12. Molekularne podstawy działania wybranych substancji psychoaktywnych, Łukasz Bijoch, Martyna Pękała, Anna Beroun, Postępy Biochemii 67(2) 2021
13. Codeine: time to say „no”, Joseph D. Tobias, Thomas P. Green, Charles J. Cote, Pediatrics 2016; 138(4): e20162396
14. Charakterystyka Produktu Leczniczego Solvetusan

Solvetusan, 60 mg, tabletki Skład: Każda tabletka zawiera 60 mg lewodropropizyny (Levodropropizinum). Substancje pomocnicze o znanym działaniu: Każda tabletka zawiera 89,37 mg laktozy jednowodnej oraz sód. Wskazania: Objawowe leczenie nieproduktywnego (suchego) kaszlu. Dawkowanie i sposób podawania: Dorośli i dzieci o masie ciała powyżej 30 kg: doustnie 1 tabletka do 3 razy na dobę w odstępach co najmniej 6 godzin. Maksymalny czas trwania leczenia bez konsultacji lekarskiej wynosi 7 dni. W przypadku, gdy kaszel nie ustępuje po 7 dniach stosowania produktu leczniczego, pacjent powinien skontaktować się z lekarzem. Należy pamiętać, że kaszel jest objawem i należy rozpoznać, a następnie leczyć chorobę, która jest jego przyczyną. Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Nie należy stosować produktu leczniczego u osób z obfitą wydzieliną oskrzelową i zaburzeniami czynności rzęsek nabłonka oskrzelowego (zespół Kartagenera, dyskineza rzęsek). Ciąża i okres karmienia piersią. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania: Pacjenci w podeszłym wieku (powyżej 65 lat): Obserwowany brak istotnych zmian profilu farmakokinetycznego lewodropropizyny wraz z wiekiem sugeruje, że modyfikacja dawek czy odstępów między kolejnymi dawkami u osób w podeszłym wieku prawdopodobnie nie jest konieczna. W każdym razie, wobec dowodów na zmiany wrażliwości na wiele leków u osób w podeszłym wieku, w tej grupie pacjentów należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania lewodropropizyny. Zaleca się ostrożność podczas stosowania produktu leczniczego u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny < 35 ml/min). Produkt leczniczy należy stosować ostrożnie przy jednoczesnym stosowaniu leków uspokajających u szczególnie wrażliwych pacjentów. Leki przeciwkaszlowe to leki stosowane objawowo, przeznaczone do stosowania w okresie zanim zostanie rozpoznana przyczyna kaszlu i (lub) zanim zostanie wyleczona choroba powodująca ten kaszel. Jeśli kaszel utrzymuje się dłużej niż 7 dni, należy zweryfikować diagnozę. Ze względu na brak informacji o wpływie posiłków na wchłanianie produktu leczniczego, zaleca się jego zażywanie między posiłkami. Ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych: Laktoza jednowodna. Produkt leczniczy nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. Sód. Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, to znaczy produkt leczniczy uznaje się za „wolny od sodu”. Działania niepożądane: Doświadczenia wynikające z obecności na rynku – w ponad 30 krajach na całym świecie – produktów zawierających lewodropropizynę wskazują, że działania niepożądane występują bardzo rzadko. Opierając się na szacunkowych danych co do liczby pacjentów, którzy stosowali lewodropropizynę (wynikających z ilości sprzedanych opakowań) oraz biorąc pod uwagę liczbę spontanicznych zgłoszeń działań niepożądanych, można wyliczyć, że częstość występowania działań niepożądanych leku jest niższa niż 1:500 000. W większości przypadków nie są to poważne powikłania, a objawy ustępują po przerwaniu leczenia. Czasem wymagane jest specyficzne leczenie farmakologiczne. Należy poinformować pacjenta, żeby w przypadku wystąpienia ciężkich, zagrażających życiu działań niepożądanych natychmiast skontaktował się z lekarzem lub zgłosił do Oddziału Ratunkowego najbliższego szpitala. Zanotowano następujące ciężkie działania niepożądane: zaburzenia rytmu serca, śpiączka hipoglikemiczna, reakcje alergiczne i (lub) anafilaktyczne, w postaci obrzęku, duszności, obrzęku naczynioruchowego, epidermoliza, omdlenie, drgawki. Poniżej znajdują się wszystkie odnotowane działania niepożądane, pogrupowane zgodnie z następującą częstością: Bardzo rzadko (<1/10 000)Częstość nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych danych). Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: Bardzo rzadko: pokrzywka, rumień, osutka, świąd, obrzęk naczynioruchowy, reakcje skórne. Częstość nieznana: opisano pojedynczy przypadek epidermolizy ze skutkiem śmiertelnym. Zaburzenia żołądka i jelit: Bardzo rzadko: bóle żołądka, bóle brzucha, nudności, wymioty, biegunka. Częstość nieznana: opisano dwa pojedyncze przypadki – odpowiednio – zapalenia języka i aftowego zapalenia jamy ustnej z gorączką. U jednej osoby stwierdzono cholestatyczne zapalenie wątroby. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: Bardzo rzadko: reakcje alergiczne i anafilaksja, ogólne złe samopoczucie. Częstość nieznana: zgłaszano pojedyncze przypadki uogólnionego obrzęku, omdleń i astenii. U jednego noworodka opisano senność, obniżenie napięcia mięśni oraz wymioty, co przypisano przedostaniu się do organizmu dziecka lewodropropizyny zażywanej przez karmiącą piersią matkę. Objawy pojawiły się po karmieniu i ustąpiły samoistnie po ominięciu kilku karmień piersią. Zaburzenia układu nerwowego: Bardzo rzadko: zawroty głowy, zaburzenia równowagi, drżenia, parestezje. Częstość nieznana: opisano pojedynczy przypadek wystąpienia drgawek kloniczno-tonicznych oraz napadu typu petit mal. Opisano także pojedynczy przypadek śpiączki hipoglikemicznej – u pacjentki w podeszłym wieku przyjmującej jednocześnie doustne produkty przeciwcukrzycowe. Zaburzenia serca: Bardzo rzadko: kołatanie serca, tachykardia, obniżenie ciśnienia tętniczego. Częstość nieznana: w pojedynczym przypadku opisano zaburzenia rytmu serca w postaci bigeminii przedsionkowej. Zaburzenia psychiczne: Bardzo rzadko: drażliwość, senność, depersonalizacja. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: Bardzo rzadko: duszność, kaszel, obrzęk błony śluzowej układu oddechowego. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: Bardzo rzadko: astenia i osłabienie kończyn dolnych. Zaburzenia oka: Częstość nieznana: obrzęk powiek, który w większości przypadków można było uznać za obrzęk naczynioworuchowy, biorąc pod uwagę jednoczesne wystąpienie pokrzywki. Stwierdzono pojedynczy przypadek rozszerzenia źrenic oraz utratę zdolności widzenia u jednej osoby. W obu przypadkach objawy ustąpiły po odstawieniu leku. Podmiot odpowiedzialny: Aflofarm Farmacja Polska Sp. z o. o., ul. Partyzancka 133/151, 95-200 Pabianice, Nr pozwolenia wydanego przez Prezesa URPL: 26659 Produkt leczniczy wydawany bez recepty.