Magazyn mgr.farm

Apteki czeka kolorystyczna rewolucja?

27 grudnia 2017 11:42

Pomyłki w wydawaniu w aptekach leków oraz ich stosowaniu przez pacjentów, wynikające z podobieństwa między ich opakowaniami (ale również i nazwami), to problem, który w Polsce nie był do tej pory tak szeroko poruszany. Tymczasem w innych krajach powstają na ten temat dziesiątki prac naukowych. Problem ten ma nawet swoją nazwę – LASA.

Póki co jeszcze za wcześnie, żeby wstępne pomysły ministerstwa komentować. (fot. Shutterstock)

Podobieństwo opakowań i nazw leków to zdecydowanie jeden z istotniejszych czynników ryzyka, jeśli chodzi o prawidłowość farmakoterapii, z którym stykają się polscy farmaceuci i pacjenci. Dramatyczne zdarzenie z Międzychodu, gdzie miesięcznemu dziecku podano lek na jaskrę, którego opakowanie było identyczne z opakowaniem antybiotyku, tylko potwierdza wagę tego problemu (czytaj więcej: Techniczka pomyliła leki. Dziecko otarło się o śmierć).

Tyle, że takie sytuacje mają miejsce zdecydowanie częściej, jednak ze względu na mniej dramatyczne konsekwencje, nie słyszy się o nich w mediach. I tutaj nie chodzi tylko o to, że pracownicy aptek mylą leki podczas odczytywania recept i wydawania ich pacjentom. Takie błędy zdarzają się niezmiennie rzadko. Zdecydowanie częściej leki mylą pacjenci, którzy gubią się widząc identyczne pudełka i bardzo podobne nazwy (np. Polfilin i Polfenon) stosowanych przez siebie leków. Z tego problemu zdają sobie sprawę pracownicy aptek (farmaceuci i technicy farmaceutyczni), którzy codziennie wydają miliony opakowań leków i często słyszą od starszych pacjentów o takich pomyłkach.

Oczywiście pół biedy, jeśli pacjent po prostu pomyli własne leki i zastosuje przez to inne dawkowanie. Problem jest większy jeśli np. mąż pomyli swój lek, z lekiem żony (albo na odwrót) przyjmując preparat, którego nie powinien brać – a i takie historie zdarzają się w przypadku osób starszych i zagubionych w liczbie przyjmowanych leków. To jak mylące dla pacjentów potrafią być nazwy i opakowania leków pokazał też dramatyczny przykład z Międzychodu, gdzie miesięczne dziecko dostało Briglau zamiast Biodacyny. Tam dopiero po dwóch dniach pobytu dziecka w szpitalu matka zorientowała się, że w aptece wydano jej dwa różne leki.

Problem ten w Polsce nie był do tej pory tak szeroko poruszany. Tymczasem w innych krajach powstają na ten temat dziesiątki prac naukowych. Problem ten ma nawet swoją nazwę – LASA (lub też czasami SALA) to akronim określenia look-alike, sound-alike i odnosi się do opakowań oraz nazw leków, które wyglądają i brzmią podobnie.

Według danych FDA (Food and Drug Administration) pomyłki wynikające z podobieństwa nazw leków stanowią nawet 10 procent wszystkich błędów związanych z ich nieprawidłowym przyjmowaniem [1]. W rezultacie instytucja te podjęła szereg kroków, które miały rozwiązać problem LASA [2]. Uruchomiono między innymi projekt „Name Differentation Project”, w ramach którego uwagę na problem zwrócono w 2001 roku producentom leków o podobnych nazwach. Zaapelowano do nich o zmianę nie tyle nazw co sposobu ich zapisu na opakowaniach w taki sposób, aby utrudnić ich wzajemne pomylenie. Ostatecznie udało się to osiągnąć poprzez zapis części nazwy leku wielkimi literami – podkreślając tym sposobem ich odmienność [3]. Przykład? Do najczęściej mylonych leków należały Ceftazimide i Cefepimide – oba firmy Sandoz. Po wprowadzeniu nowego rozwiązania na opakowaniach tych leków pojawiły się nazwy cefTAZIDIME oraz cefEPIME [4].

FDA co roku ocenia około 300 nowych nazw leków pod kątem ich podobieństwa do już istniejących preparatów. Około 1/3 z propozycji jest odrzucana. W jaki sposób FDA ocenia nazwy? Udział w tym procesie bierze około 120 pracowników służby zdrowia (lekarze, pielęgniarki, farmaceuci), którzy dobrowolnie testują proponowane nazwy leków w swojej codziennej pracy (w ramach symulacji). FDA stworzyło też program komputerowy, który pozwala wykryć czy proponowana nazwa leku nie jest zbyt podobna do nazwy innego, już funkcjonującego na rynku.

Amerykanie na bieżąco monitorują też przypadki, w których doszło do pomylenia leków. Między innymi dzięki takiemu monitoringowi szybko zauważono, że zdarzały się pomyłki między lekami Metadon i Metadate ER. Pierwszy stosowany u osób uzależnionych od opiatów, drugi stosowany w leczeniu ADHA (metylofenidat). Niestety jedna z takich pomyłek zakończyła się śmiercią 8-letniego chłopca, któremu prawdopodobnie wydano w aptece metadon zamiast metylofenidatu [5].

Innym sposobem na zmniejszenie ryzyka pomylenia leków o podobnych opakowaniach i nazwach jest tworzenie wytycznych, dotyczących ich przechowywania i stosowania. Przykładem mogą być chociażby wytyczne „American Association of Eye and Ear Centers of Excellence” i dotyczące leków w postaci kropli do oczu i uszu, które zostały wydane w czterech językach (Angielski, Hiszpański, Rosyjski i Chiński)[6]. Sprowadzają się one do 10 wskazówek, skierowanych przede wszystkim do pacjentów, które mają zapobiec m.in. wystąpieniu tzw. LASA Errors.

Akcja zbierania podpisów pod petycją z apelem do Ministra Zdrowia w sprawie zwiększenia bezpieczeństwa opakowań leków nadal trwa. Przez pierwsze kilka dni jej trwania, poparło ją ponad 600 farmaceutów i techników farmaceutycznych. W połowie stycznia petycja zostanie przekazana do resortu zdrowia. Co ciekawe już teraz – pod wpływem pytań dziennikarzy – ministerstwo odniosło się do poruszanego w niej problemu, zapowiadając zmiany w wyglądzie opakowań (czytaj więcej: Białe, niebieskie i czerwone… Resort zdrowia zapowiada zmiany w opakowaniach leków.). Póki co jeszcze za wcześnie, żeby wstępne pomysły ministerstwa komentować. Cieszą jednak pozytywne głosy przedstawicieli samorządu aptekarskiego, którzy potwierdzają istnienie problemu. Czy wnikną z tego realne zmiany? Czas pokaże…

[1] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/16334005/
[2] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3153723/
[3] https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/MedicationErrors/ucm164587.htm
[4] https://www.ciap.health.nsw.gov.au/nswtag/pages/look-alike-sound-alike-2013.html
[5] https://www.fda.gov/Drugs/ResourcesForYou/Consumers/ucm143553.htm
[6] http://www.nyee.edu/patient-care/resources/lasa-medication-errors

[img]http://farmacja.net/files/petycja2a.png[/img]

Jak oceniasz artykuł?

Twoja ocena: Jeszcze nie oceniłeś/aś artykułu

Udostępnij tekst w mediach społecznościowych

0 komentarzy - napisz pierwszy Komentujesz jako gość [ lub zarejestruj]

Powiązane artykuły

Pół legenda, pół prawda, pół nieprawda Pół legenda, pół prawda, pół nieprawda

Wśród farmaceutów są ziołomaniacy i ziołosceptycy. Jedni na studiach z łatwością przechodzą przez fa...

Za pięć dziewiąta Za pięć dziewiąta

Apteka marketowa, czynna od 8:00 do 21:00. Godzina 20:55, roleta antywłamaniowa spuszczona do połowy...

Wyłom Wyłom

Gdy w sierpniu b.r. w przestrzeni medialnej pojawiła się informacja, że Ministerstwo Zdrowia zamierz...

Szanowni Państwo,

Pragniemy poinformować, że z dniem 25.05.2018 r. w życie weszły przepisy europejskiego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO), które nakładają na nas obowiązek dostosowania zasad świadczenia usług do nowych regulacji.

Zmianie uległy przepisy, na podstawie których przetwarzane będą dane osobowe w Serwisach prowadzonych przez farmacja.net sp. z o. o.

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Ogólnego rozporządzenia o ochronie danych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz.U.UE.L.2016.119.1) (dalej „RODO”) informujemy, iż:

  1. administratorem Pani/Pana danych osobowych jest farmacja.net spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Józefowie, adres: Piaskowa 52, 05-420 wpisana do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIV Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000467979, REGON 146752729, NIP: 797-205-17-73 (dalej „Administrator”);
  2. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu:

    1. realizacji usług świadczonych przez Administratora na podstawie art. 6 ust. 1 pkt b) RODO (w celu wykonania umowy),

    2. przesyłania wiadomości marketingowych produktów i usług własnych przez Administratora na podstawie art. 6 ust. 1 pkt f) RODO (prawny interes Administratora),

    3. wysyłania informacji handlowych przez Administratora na podstawie art. 6 ust. 1 pkt a) RODO (zgoda udzielona Administratorowi przez osobę, której dane dotyczą), (jeżeli zgoda została wyrażona przez Panią/Pana),

    4. wykonywanie połączeń telefonicznych w celu marketingu bezpośredniego za pomocą urządzeń telekomunikacyjnych na podstawie art. 6 ust. 1 pkt a) RODO (zgoda udzielona Administratorowi przez osobę, której dane dotyczą), (jeżeli zgoda została wyrażona przez Panią/Pana)

  1. Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych będą podmioty zewnętrzne przetwarzające dane w imieniu Administratora na podstawie umów powierzenia (np. hostingodawca).

  2. Pani/Pana dane osobowe będą przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy do Google LLC w oparciu o odpowiednie zabezpieczenia prawne, którymi są standardowe klauzule umowne ochrony danych osobowych, zatwierdzone przez Komisję Europejską.

  3. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres realizacji usług świadczonych przez Administratora oraz przez okres wynikający z przedawnienia roszczeń, praw konsumenta, prowadzenia księgowości czy innych uprawnień w tym zakresie;

  4. W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych przez Administratora, przysługują Pani/Panu określone uprawnienia:

  1. ma Pani/Pan prawo do informacji, jakie dane osobowe dotyczące Pani/Pana przetwarzane są przez Administratora oraz do otrzymania kopii tych danych (tzw. prawo dostępu). Wydanie pierwszej kopii danych jest darmowe, za kolejne Administrator może naliczyć opłatę;

  2. jeżeli przetwarzane dane staną się nieaktualne lub niekompletne (lub w inny sposób niepoprawne) ma Pani/Pan prawo zażądać ich sprostowania;

  3. w pewnych sytuacjach może Pani/Pan zwrócić się do Administratora o usunięcie swoich danych osobowych, tj. kiedy dane przestaną być potrzebne Administratorowi do celów, o których Panią/Pana informował; kiedy cofnie Pani/Pan zgodę na przetwarzanie danych (o ile Administrator nie ma prawa przetwarzać danych na innej podstawie prawnej); jeżeli do przetwarzania doszłoby niezgodnie z prawem; albo jeśli konieczność usunięcia danych wynika z obowiązku prawnego Administratora;

  4. w przypadku, gdy Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są przez Administratora na podstawie udzielonej zgody na przetwarzanie albo w celu wykonania umowy zawartej z Administratorem, ma Pani/Pan prawo przenieść swoje dane do innego administratora;

  5. Administrator przetwarza Pani/Pana dane osobowe m.in. w celu prowadzenia działań marketingowych dotyczących jego produktów i usług. Podstawą takiego przetwarzania jest tzw. „prawnie uzasadniony interes administratora”. W przypadku takiego przetwarzania ma Pani/Pan możliwość wyrażenia sprzeciwu. W konsekwencji Administrator przestanie przetwarzać Pani/Pana dane osobowe w opisanym wyżej celu;

  6. aby przetwarzać dane w niektórych celach związanych ze swoją działalnością Administrator poprosił Pani/Pana o zgodę. Zgoda ta może być w dowolnym momencie cofnięta w wiadomości mailowej wysłanej do Administratora. Będzie to miało ten skutek, że przetwarzanie, które dokonane zostało przed cofnięciem zgody nie przestanie być zgodne z prawem, natomiast po cofnięciu zgody Administrator nie będzie przetwarzał danych w celach, dla których zgoda była wyrażona;

  7. jeśli uzna Pani/Pan, że przetwarzane dane osobowe są nieprawidłowe, przetwarzanie jest niezgodne z prawem lub Administrator nie potrzebuje już określonych danych albo kiedy wniesie Pani/Pan sprzeciw wobec przetwarzania, może Pani/Pan także zażądać, aby przez określony, potrzebny czas (np. sprawdzenia poprawności danych lub dochodzenia roszczeń) Administrator nie dokonywał na danych żadnych operacji, a jedynie je przechowywał;

  1. ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO;

  2. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany (w tym w formie profilowania), jednakże nie będzie to wywoływać wobec Pani/Pana żadnych skutków prawnych lub w podobny sposób istotnie wpływać na Pani/Pana sytuację.

  3. Profilowanie danych osobowych polega na przetwarzaniu Pani/Pana danych (również w sposób zautomatyzowany), poprzez wykorzystywanie ich do oceny niektórych informacji o Pani/Panu, w szczególności do analizy lub prognozy osobistych preferencji oraz zainteresowań.

  1. podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest warunkiem zawarcia umowy z Administratorem. Jest Pani/Pan zobowiązana do ich podania a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości świadczenia usług przez Administratora.

  2. Osobą kontaktową w sprawach ochrony danych osobowych w Farmacja.net Sp. z o. o. jest Inspektor Ochrony Danych dostępny pod adresem e-mail: iod@farmacja.net.

Instalowanie cookies itp. na Twoich urządzeniach i dostęp do tych plików.

Na naszych stronach internetowych używamy technologii, takich jak pliki cookie i podobne służących do zbierania i przetwarzania danych eksploatacyjnych w celu personalizowania udostępnianych treści i reklam oraza analizowania ruchu na naszych stronach. Te pliki cookie pomagają poprawić jakość treści reklamowych na stronach. Dzięki tym technologiom możemy zapiewnić Ci lepszą obsługę poprzez serwowanie reklam lepiej dopasowanych do Twoich preferencji.

Nasi zaufani partnerzy to:

Facebook Ireland Limited – prowadzenie kampani remarektingowych i mierzenie ich efektywności – Irlandia (EOG)

Google Ireland Limited (Google Adwords, DoubleClick Ad Exchange, DoubleClick for Publishers Small Business) – zarządzanie kampaniami reklamowymi, ich analiza i pomiary ruchu na stronach Serwisu – Irlandia (EOG)

Google Incorporated (Google Analytics, Google Cloud Platform, GSuit, Google Optimize, Google Tag Manager, Google Data Studio) – obsługa kampanii reklamowych, analizowanie ruchu na stronach Serwisu i obsługa poczty firmowej, analiza sposobu korzystania z Serwisu przez Użytkownika – USA (poza EOG)

Comvision sp. z o. o. – wysyłanie informacji marketingowych dotyczących Serwisu – Polska (EOG)

Benhauer sp. z o.o. – prowadzenie kampanii remarketingowych i mierzenie ich efektywności, e-mail Marketing – Polska (EOG)

Oświadczenie

Dostęp do zawartości serwisu farmacja.pl jest możliwy dla osób uprawnionych do wystawiania recept lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi.

Ustawienia zaawansowane Wstecz