Magazyn mgr.farm

Apteki czeka kolorystyczna rewolucja?

27 grudnia 2017 11:42

Pomyłki w wydawaniu w aptekach leków oraz ich stosowaniu przez pacjentów, wynikające z podobieństwa między ich opakowaniami (ale również i nazwami), to problem, który w Polsce nie był do tej pory tak szeroko poruszany. Tymczasem w innych krajach powstają na ten temat dziesiątki prac naukowych. Problem ten ma nawet swoją nazwę – LASA.

Póki co jeszcze za wcześnie, żeby wstępne pomysły ministerstwa komentować. (fot. Shutterstock)

Podobieństwo opakowań i nazw leków to zdecydowanie jeden z istotniejszych czynników ryzyka, jeśli chodzi o prawidłowość farmakoterapii, z którym stykają się polscy farmaceuci i pacjenci. Dramatyczne zdarzenie z Międzychodu, gdzie miesięcznemu dziecku podano lek na jaskrę, którego opakowanie było identyczne z opakowaniem antybiotyku, tylko potwierdza wagę tego problemu (czytaj więcej: Techniczka pomyliła leki. Dziecko otarło się o śmierć).

Tyle, że takie sytuacje mają miejsce zdecydowanie częściej, jednak ze względu na mniej dramatyczne konsekwencje, nie słyszy się o nich w mediach. I tutaj nie chodzi tylko o to, że pracownicy aptek mylą leki podczas odczytywania recept i wydawania ich pacjentom. Takie błędy zdarzają się niezmiennie rzadko. Zdecydowanie częściej leki mylą pacjenci, którzy gubią się widząc identyczne pudełka i bardzo podobne nazwy (np. Polfilin i Polfenon) stosowanych przez siebie leków. Z tego problemu zdają sobie sprawę pracownicy aptek (farmaceuci i technicy farmaceutyczni), którzy codziennie wydają miliony opakowań leków i często słyszą od starszych pacjentów o takich pomyłkach.

Oczywiście pół biedy, jeśli pacjent po prostu pomyli własne leki i zastosuje przez to inne dawkowanie. Problem jest większy jeśli np. mąż pomyli swój lek, z lekiem żony (albo na odwrót) przyjmując preparat, którego nie powinien brać – a i takie historie zdarzają się w przypadku osób starszych i zagubionych w liczbie przyjmowanych leków. To jak mylące dla pacjentów potrafią być nazwy i opakowania leków pokazał też dramatyczny przykład z Międzychodu, gdzie miesięczne dziecko dostało Briglau zamiast Biodacyny. Tam dopiero po dwóch dniach pobytu dziecka w szpitalu matka zorientowała się, że w aptece wydano jej dwa różne leki.

Problem ten w Polsce nie był do tej pory tak szeroko poruszany. Tymczasem w innych krajach powstają na ten temat dziesiątki prac naukowych. Problem ten ma nawet swoją nazwę – LASA (lub też czasami SALA) to akronim określenia look-alike, sound-alike i odnosi się do opakowań oraz nazw leków, które wyglądają i brzmią podobnie.

Według danych FDA (Food and Drug Administration) pomyłki wynikające z podobieństwa nazw leków stanowią nawet 10 procent wszystkich błędów związanych z ich nieprawidłowym przyjmowaniem [1]. W rezultacie instytucja te podjęła szereg kroków, które miały rozwiązać problem LASA [2]. Uruchomiono między innymi projekt „Name Differentation Project”, w ramach którego uwagę na problem zwrócono w 2001 roku producentom leków o podobnych nazwach. Zaapelowano do nich o zmianę nie tyle nazw co sposobu ich zapisu na opakowaniach w taki sposób, aby utrudnić ich wzajemne pomylenie. Ostatecznie udało się to osiągnąć poprzez zapis części nazwy leku wielkimi literami – podkreślając tym sposobem ich odmienność [3]. Przykład? Do najczęściej mylonych leków należały Ceftazimide i Cefepimide – oba firmy Sandoz. Po wprowadzeniu nowego rozwiązania na opakowaniach tych leków pojawiły się nazwy cefTAZIDIME oraz cefEPIME [4].

FDA co roku ocenia około 300 nowych nazw leków pod kątem ich podobieństwa do już istniejących preparatów. Około 1/3 z propozycji jest odrzucana. W jaki sposób FDA ocenia nazwy? Udział w tym procesie bierze około 120 pracowników służby zdrowia (lekarze, pielęgniarki, farmaceuci), którzy dobrowolnie testują proponowane nazwy leków w swojej codziennej pracy (w ramach symulacji). FDA stworzyło też program komputerowy, który pozwala wykryć czy proponowana nazwa leku nie jest zbyt podobna do nazwy innego, już funkcjonującego na rynku.

Amerykanie na bieżąco monitorują też przypadki, w których doszło do pomylenia leków. Między innymi dzięki takiemu monitoringowi szybko zauważono, że zdarzały się pomyłki między lekami Metadon i Metadate ER. Pierwszy stosowany u osób uzależnionych od opiatów, drugi stosowany w leczeniu ADHA (metylofenidat). Niestety jedna z takich pomyłek zakończyła się śmiercią 8-letniego chłopca, któremu prawdopodobnie wydano w aptece metadon zamiast metylofenidatu [5].

Innym sposobem na zmniejszenie ryzyka pomylenia leków o podobnych opakowaniach i nazwach jest tworzenie wytycznych, dotyczących ich przechowywania i stosowania. Przykładem mogą być chociażby wytyczne „American Association of Eye and Ear Centers of Excellence” i dotyczące leków w postaci kropli do oczu i uszu, które zostały wydane w czterech językach (Angielski, Hiszpański, Rosyjski i Chiński)[6]. Sprowadzają się one do 10 wskazówek, skierowanych przede wszystkim do pacjentów, które mają zapobiec m.in. wystąpieniu tzw. LASA Errors.

Akcja zbierania podpisów pod petycją z apelem do Ministra Zdrowia w sprawie zwiększenia bezpieczeństwa opakowań leków nadal trwa. Przez pierwsze kilka dni jej trwania, poparło ją ponad 600 farmaceutów i techników farmaceutycznych. W połowie stycznia petycja zostanie przekazana do resortu zdrowia. Co ciekawe już teraz – pod wpływem pytań dziennikarzy – ministerstwo odniosło się do poruszanego w niej problemu, zapowiadając zmiany w wyglądzie opakowań (czytaj więcej: Białe, niebieskie i czerwone… Resort zdrowia zapowiada zmiany w opakowaniach leków.). Póki co jeszcze za wcześnie, żeby wstępne pomysły ministerstwa komentować. Cieszą jednak pozytywne głosy przedstawicieli samorządu aptekarskiego, którzy potwierdzają istnienie problemu. Czy wnikną z tego realne zmiany? Czas pokaże…

[1] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/16334005/
[2] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3153723/
[3] https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/MedicationErrors/ucm164587.htm
[4] https://www.ciap.health.nsw.gov.au/nswtag/pages/look-alike-sound-alike-2013.html
[5] https://www.fda.gov/Drugs/ResourcesForYou/Consumers/ucm143553.htm
[6] http://www.nyee.edu/patient-care/resources/lasa-medication-errors

[img]http://farmacja.net/files/petycja2a.png[/img]

Jak oceniasz artykuł?

Twoja ocena: Jeszcze nie oceniłeś/aś artykułu

Udostępnij tekst w mediach społecznościowych

0 komentarzy - napisz pierwszy Komentujesz jako gość [ lub zarejestruj]

Odpowiadasz:

avatar
Akceptuję regulamin dyskusji *
Komentujesz jako gość! Chcesz być informowany o nowych komentarzach w temacie? Zarejestruj się, lub jeśli już masz konto w grupie farmacja.net - .

Powiązane artykuły

Mikrobiota, mleko ludzkie i dobrostan Mikrobiota, mleko ludzkie i dobrostan

Ludzki organizm składa się z około 10 bilionów komórek. Dziesięć razy więcej komórek, głównie bakter...

Szkolenia śmiechu warte Szkolenia śmiechu warte

Czasem, przeglądając agendę konferencji dla farmaceutów, mam wrażenie, że najważniejszym punktem pro...

Fotodermatozy polekowe Fotodermatozy polekowe

W sezonie letnim, gdy z nieba leje się żar, a temperatura zachęca do odsłaniania coraz większych pow...