Borelioza to przenoszona przez kleszcze choroba wielonarządowa. Jej rozpoznanie oraz leczenie nadal sprawia klinicystom wiele trudności. Dzieje się tak ze względu na zróżnicowany obraz kliniczny oraz trudności w wykryciu czynnika etiologicznego (krętki z rodzaju Borellia) [1, 2]. Wczesnym objawem skórnym jest rumień wędrujący (EM, erythema migrans), po którym w ciągu kliku tygodni bądź miesięcy mogą pojawiać się symptomy neurologiczne, zajęcia mięśnia sercowego czy stawów. Zaburzenia mogą dotyczyć pojedynczo każdego z tych układów lub nakładać się. Wszystkie stadia boreliozy odpowiadają na antybiotykoterapię, lecz jest ona najskuteczniejsza we wczesnym okresie choroby [1].
[b]MIT 1 – Kleszcz usunięty kilka godzin po wszczepieniu w skórę mógł zarazić boreliozą[/b]
Podczas diagnozowania boreliozy istotna jest informacja jak długo kleszcz pozostawał w skórze oraz w jaki sposób został usunięty. Do zakażenia dochodzi pod koniec żerowania kleszcza, czyli nie wcześniej niż po 24-godzinnej penetracji w skórze, a najczęściej w 3-ciej dobie [1]. Kleszcza nie należy wyciskać, wykręcać, przypalać, ani smarować czymkolwiek, gdyż podczas tych zabiegów zwiększa się ilość wydalanych przez pasożyta wymiocin i śliny będących źródłem krętków [2].
[b]MIT 2 – Pojawienie się zaczerwienienia niedługo po ukąszeniu kleszcza świadczy o zakażeniu boreliozą[/b]
Pojawienie się rumienia w czasie krótszym niż 2 dni od kontaktu z kleszczem wyklucza rozpoznanie boreliozy. Typowa zmiana ma początkowo formę plamy, która szybko rozszerza się obwodowo z utworzeniem centralnego przejaśnienia. Ma ona średnicę ponad 5 cm (bez stosowania antybiotyków) [1, 2]. Obserwuje się ją u 50-70% chorych na boreliozę [1].
[b]MIT 3 – Znikniecie rumienia bez leczenia po kilku tygodniach wyklucza zakażenie boreliozą[/b]
Rumień wędrujący utrzymuje się zwykle 3-4 tygodnie i znika nieraz niezauważony bez leczenia [1]. Jednak ustąpienie rumienia, zarówno samoistne jak i w przebiegu leczenia, nie jest równoznaczne z eliminacją zakażenia [2].
[b]MIT 4 – Jeśli badanie kleszcza potwierdzi, że był on nosicielem boreliozy to musiało nastąpić zakażenie po ukąszeniu[/b]
Nie każdy kleszcz (osobnik dorosły, nimfa, larwa) jest zakażony. Dotyczy to 6-20% osobników, ale nie zaleca się badania kleszcza na obecność krętków Borrelia, gdyż wynik dodatni nie dowodzi przeniesienia zakażenia na człowieka, a wynik ujemny nie wyklucza obecności krętków [3].
[b]MIT – 5 Diagnoza boreliozy po wystąpieniu rumienia wędrującego wymaga potwierdzenia serologicznego[/b]
Rumień wędrujący jest jedynym objawem patognomonicznym dla boreliozy w stadium wczesnym [1, 2]. Zwykle ujawnia się w miejscu ukłucia w czasie 1-3 tygodni, a maksymalnie do 3 miesięcy od kontaktu z kleszczem [2]. U około 10% przypadków zmiany skórne są mnogie, na skutek rozsiewu krętków drogą hematogenną. EM może nie mieć charakterystycznego wyglądu [1]. Pacjenci z rumieniem wędrującym nie wymagają wykonywania badań serologicznych w celu potwierdzenia rozpoznania, gdyż na tym etapie ich wyniki są często negatywne [2]. EM stanowi wskazanie do włączenia antybiotykoterapii [1].
[b]MIT 6 – Dodatni wynik testu serologicznego jest wystarczający do potwierdzenia boreliozy[/b]
Choroba ta nie może być rozpoznana na podstawie dodatniego wyniku testu serologicznego bez kontekstu klinicznego [1]. Przyczyną wyników fałszywie dodatnich mogą być: zakażenia innymi krętkami, zakażenia wirusami z grupy herpes, wirusem cytomegalii lub HIV-1 oraz hypergammaglobulinemia w przebiegu chorób autoimmunologicznych [2]. Dodatni wynik przeciwciał nie świadczy o aktywnym zakażeniu, a tylko o kontakcie z bakterią. Na podstawie samego badania przeciwciał nie można odróżnić aktualnej infekcji od przebytej w przeszłości [3].
[b]MIT 7 Pozytywny wynik testu wykonywanego metodą immunoenzymatyczną jest potwierdzeniem zachorowania na boreliozę[/b]
Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i lekarzy Chorób Zakaźnych diagnostyka powinna mieć charakter dwuetapowy. W etapie pierwszym za pomocą metody immunoenzymatycznej (ELISA) należy stwierdzić obecność swoistych przeciwciał klasy IgM albo IgG. Natomiast w etapie drugim u osób z wynikiem dodatnim bądź wątpliwym niezbędne jest potwierdzenie obecności swoistych przeciwciał metodą Western-blot (WB), która ma wyższą swoistość i poprzez to eliminuje wyniki fałszywie dodatnie [2].
[b]MIT 8 – Negatywny odczyn serologiczny wyklucza boreliozę[/b]
Zbyt wczesne wykonanie oznaczenia, związanie przeciwciał w kompleksy immunologiczne lub wcześniejsza antybiotykoterapia mogą dawać wyniki fałszywie ujemne [1, 2]. Konwersji odczynów serologicznych można oczekiwać najwcześniej w 2-4 tyg. po ukąszeniu przez kleszcza w klasie IgM immmunoglobulin oraz w klasie IgG po 6-8 tyg.) [1],
[b]MIT 9 – Obecność przeciwciał IgG po zakończonej antybiotykoterapii świadczy o nieskuteczności terapii[/b]
Zarówno przeciwciała IgM jak i IgG mogą być obecne w surowicy przez wiele lat nawet mimo eliminacji zakażenia Borrelia burgdorferi. Z tego względu kontrola obecności swoistych przeciwciał nie może być stosowana w celu oceny skuteczności leczenia choroby [2].
[b]MIT 10 – Po każdym kontakcie z kleszczem powinien być zastosowywany antybiotyk[/b]
Polskie Towarzystwo Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych nie zaleca rutynowego zastosowania profilaktyki poekspozycyjnej. Wyjątek stanową przypadki wielokrotnego pokłucia osoby dorosłej pochodzącej spoza terenu endemicznego na tym terenie przez kleszcze. W takich przypadkach zalecane jest jednorazowe podanie doustne 200 mg doksycykliny [2]. Profilaktyczną antybiotykoterapię można też rozważać u osób o zwiększonym ryzyku zachorowania czyli kobiet ciężarnych, niemowląt, małych dzieci, gdy do pokłucia doszło na terenie endemicznym, a czas przyczepienia kleszcza był dłuższy niż 24 h [4].
[b]MIT 11 – Długotrwała kuracja antybiotykowa jest skuteczniejsza[/b]
Zgodnie z zaleceniami PTEiLCHZ czas leczenia boreliozy powinien wynosić 14-28 dni w zależności od obrazu klinicznego choroby. Zalecane antybiotyki to doksycyklina, amoksycyklina, a także cefalosporyny II i III generacji. U osób z alergią na β-laktamy należy zastosować makrolidy (klarytromycynę albo azytromycynę) [2]. Dosyć popularna jest także alternatywna terapia tzw. metoda ILADS zakładająca, że do pełnego wyleczenia boreliozy niezbędna jest wielomiesięczna, a nawet wieloletnia terapia kilkoma antybiotykami jednocześnie [3]. Badania wykazują, ze przedłużenie czasu terapii nie poprawia znacząco rokowania, a stanowi dodatkowe obciążenie dla pacjenta [2]. Warto pamiętać, że poprawa kliniczna po antybiotykoterapii jest często powolna. Obserwowano w badaniach klinicznych stopniowe ustępowanie objawów do 3 miesięcy od przeprowadzonej kuracji [3].
[b]MIT 12 – Występowanie subiektywnych objawów po zakończeniu terapii antybiotykowej świadczy o jej nieskuteczności[/b]
U części pacjentów występuje zespół poboreliozowy, w postaci szeregu subiektywnych, niespecyficznych i uogólnionych objawów takich jak: bóle głowy, mięśni, zaburzenia snu, koncentracji, pamięci, przewlekle zmęczenie [2, 3]. Objawy te mogą występować przez wiele miesięcy, a nawet lat, po leczeniu boreliozy. Jednak brak jest dowodów potwierdzających, że otrzymujące się po antybiotykoterapii subiektywne objawy są spowodowane przetrwałym zakażeniem krętkiem Borrelia burgdorferi [3].
Pomimo tego, że o boreliozie wiemy coraz więcej, to jednak ta choroba wciąż kryje przed nami wiele tajemnic. W tym przypadku bez wątpienia najważniejsza jest profilaktyka czyli stosowanie odpowiedniego ubioru oraz repelentów. Ważne jest także żeby po każdym spacerze bądź wyprawie do lasu dokładnie sprawdzić skórę i ewentualnie jak najszybciej pozbyć się wczepionego kleszcza.
Literatura:
1. Legatowicz-Koprowska M., Walczak E. Borelioza-wciąż trudne wyzwanie
2. Błaut-Jurkowska J., Jurkowski M. Borelioza- aktualny stan wiedzy
3. Motyl A. Borelioza z Lyme – choroba wciąż tajemnicza
4. Zajkowska J., Hermanowska-Szpakowicz T., Pancewicz S. Borelioza z Lyme- zasady skutecznego leczenia
