Czy kaszel z żółtą lub zieloną wydzieliną świadczy o bakteryjnym powikłaniu?

1 marca 2017 07:01

Kaszel jest częstym objawem z jakim pacjenci zgłaszają się po poradę zarówno do farmaceuty, jak i lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Czy jeśli towarzyszy mu odkrztuszanie zielonej czy żółtej wydzieliny to jednoznacznie świadczy ona o zakażeniu bądź nadkażeniu bakteryjnym oraz czy w związku z tym w takiej sytuacji potrzebna jest kuracja antybiotykowa?

Zmiana zabarwienia wydzieliny jest potwierdzeniem zakażenia bakteryjnego TO MIT!

Kaszel to odruchowa odpowiedź obronna układu oddechowego na zalegającą albo spływającą do gardła, krtani, tchawicy czy oskrzeli wydzielinę bądź na obecność ciała obcego. Ma on na celu oczyszczenie dróg oddechowych [1]. Kaszel należy do najczęstszych objawów chorób układu oddechowego. Powstaje na drodze odruchowej (mimowolnie) lub jest wywołany dobrowolnie [2]. W powstawaniu odruchu kaszlu udział biorą mechano- i chemoreceptory znajdujące się pod nabłonkiem dolnych i górnych dróg oddechowych oraz w opłucnej, osierdziu, żołądku, przeponie i przewodzie słuchowym zewnętrznym [3].

Zakażenia dróg oddechowych mogą być wywołane przez wirusy, bakterie, grzyby oraz pasożyty. Przy czym przyczyną ok. 80% ostrych zakażeń układu oddechowego są wirusy. Rhinowirusy najczęściej powodują zapalenie nosa, zatok i gardła, adenowirusy – zapalenie gardła, wirusy RS i grypy- zapalenia dolnych dróg oddechowych, wirusy paragrypy- zapalenie krtani i tchawicy [4]. Wirusy grypy, paragrypy oraz RS powodują zaburzenia funkcji komórek nabłonka oddechowego, a następnie zmiany martwicze, co doprowadza do uszkodzenia mechanizmu śluzowo rzęskowego, który jest ważnym elementem systemu obronnego błony śluzowej dróg oddechowych [5]. Dodatkowo uszkadzając nabłonek dróg oddechowych ułatwiają wniknięcie bakteriom, szczególnie tym, które kolonizują drogi oddechowe, co jest czynnikiem sprzyjającym powstawaniu zapaleń dolnych dróg oddechowych (w tym zapalenia płuc) [4].

Zakażenia wirusowe także powodują stan zapalny, zwiększoną przepuszczalność śródbłonka naczyń oraz niekiedy nadreaktywność oskrzeli [5]. Podczas I fazy infekcji wirusowej uwolnione zostają cytokiny prozapalne odpowiedzialne za gorączkę, obrzęk i ból. Pojawiają się objawy typowe dla przeziębienia, w tym szczekający, suchy kaszel [3], duszność wdechowa oraz świszczący oddech. Obrzęk błony śluzowej oskrzeli i oskrzelików powoduje duszność wydechową oraz charakterystyczny świst wydechowy [1]. Po ustąpieniu obrzęku następuje faza hipersekrecji, która objawia się obfitym wysiękiem w jamie nosa, a następstwem ściekania wydzieliny po tylnej ścianie gardła jest męczący, suchy kaszel [1, 3]. W II fazie dochodzi do powstawania nacieku komórkowego w zamienionych zapalnie strukturach, a także zmiany fizykochemicznych właściwości śluzu[1]. Kaszel staje się mokry i produktywny [3]. Zagęszczenie i zaleganie śluzu stwarza dogodne warunki do rozwoju bakterii, co może prowadzić do rozwoju wtórnego zakażenia bakteryjnego będącego III fazą zakażenia dróg oddechowych [6]. Jednak nie zawsze musi dochodzić do rozwoju tej fazy [7]. Infekcje bakteryjne stanowią ok. 15-30% przypadków [7]. W ich przebiegu kaszel w początkowej fazie także jest suchy, jednak z większą tendencją do mokrego. Liczne komórki prozapalne takie jak neutrofile, limfocyty przechodzą najpierw do ścian dróg oddechowych, a następnie do tkanek otaczających, w których nie występują zakończenia nerwowe odpowiedzialne za kaszel (z wyjątkiem opłucnej) [3].

Z wyników prospektywnego badania klinicznego GRACE (Genomics to combat Resistance against Antibiotics in community-acquired LRTI in Europe) obejmującego 3400 pacjentów z 13 krajów Europy wynika, że lekarze częściej przepisują antybiotyki pacjentom z ostrym kaszlem i wydzieliną zabarwioną na zielono czy żółto niż tym, u których kaszel przebiega bez wydzieliny lub ta wydzielina jest bezbarwna [8]. Pojawia się pytanie czy pojawienie się zabarwionej wydzieliny z dróg oddechowych świadczy o infekcji lub koinfekcji bakteryjnej?

MIT-zmiana zabarwienia wydzieliny jest potwierdzeniem zakażenia bakteryjnego

Okazuje się, że pojawienie się ropnej wydzieliny (plwociny) nie jest równoznaczne z nadkażeniem bakteryjnym, ani nie wskazuje na zapalenie płuc [5]. II faza zapalenia wirusowego charakteryzuje się powstaniem nacieku komórkowego w zmienionych zapalnie tkankach [7]. Gęsta wydzielina śluzowa powstała w wyniku domieszki złuszczonych nabłonków oraz migracji neutrofilów zmienia zabarwienie z białego na żółto-zielonkawe (tzw. wydzielina ropna), [1] czyli zmiana zabarwienia wydzieliny nie jest niepokojącym objawem w przebiegu infekcji wirusowej.

Zarówno w badaniu GRACE jak i w wieloośrodkowym badaniu klinicznym przeprowadzonym w Hiszpanii nie wykazano korzyści z podania antybiotyku przy ostrej infekcji dróg oddechowych przebiegającej z kaszlem i zmianą zabarwienia wydzieliny [8, 9]. W dwóch metaanalizach obejmujących tylko kontrolowane badania z randomizacją wykazano, że leczenie ostrego zapalenia oskrzeli antybiotykiem w porównaniu z placebo nie wpływa na skrócenie okresu, w ciągu którego pacjent czuł się chory, a jedynie powoduje skrócenie o pół dnia czasu trwania kaszlu, a jednocześnie nieznacznie zwiększa ryzyko objawów niepożądanych [5, 10, 11]. Leczenie zakażenia można rozważyć w sytuacji, kiedy czas trwania kaszlu przekracza 14 dni, gdy udokumentowano ekspozycję na krztusiec lub stwierdzona jest epidemia tej choroby [5].

W większości przypadków u dzieci od 4 miesiąca do 4 roku życia zarówno zakażenia górnych dróg oddechowych, ostre zapalnie oskrzeli, jak i zapalenie płuc jest spowodowane przez wirusy. Podstawowym kryterium różnicującym zakażenie wirusowe i bakteryjne w przypadku ostrego zapalenia oskrzeli jest kryterium czasowe. Etologię bakteryjną sugeruje utrzymujący się nasilony kaszel po 10 dniach od początku objawów. Jedynie zapalenie płuc u dorosłych z założenia jest bakteryjne, ale niezbędne jest zdjęcie RTG klatki piersiowej w celu różnicowania z ostrym zapaleniem oskrzeli [5]. Warto zauważyć, że obecność bakterii w plwocinie nie ma znaczenia diagnostycznego, gdyż mogą być one okresowo izolowane nawet z wydzieliny osób zdrowych [4].

Zmiana koloru wydzieliny zwykle nie świadczy o rozwoju zakażenia bakteryjnego w drogach oddechowych i na pewno nie jest wskazaniem do natychmiastowej antybiotykoterapii, którą pacjenci często chcą stosować. W celu upewnienia się czy mamy do czynienia z infekcją wirusową czy bakteryjną można wykonać szybki test określający stężenie białka ostrej fazy (CRP). Warto pamiętać hasło Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków: „Antybiotyki – niekoniecznie, nie zawsze i nie na wszystko”.

Literatura:
1. Hryniewicz W., Ozorowski T., Radzikowski A. i wsp. Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego 2010
2. Jankowski M. Kaszel
3. Rygalski M., Zawisza E. Leczenie kaszlu infekcyjnego
4. Stanowisko Komisji Chorób Układu Oddechowego Komitetu Patofizjologii Klinicznej PAN Zakażenia układu oddechowego
5. Hryniewicz W., Albrecht P., Radzikowski A. Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego 2016
6. Matysiak M. Leczenie wirusowych zakażeń dróg oddechowych
7. Yanushevych M., Feleszko W., Bartosiewicz W. Farmakoterapia infekcji górnych dróg oddechowych
8. Butler CC., Kelly MJ., Hood K., Schaberg T., Melbye H., Serra-Prat M., Blasi F., Little P., Verheij T., Mölstad S., Godycki-Cwirko M., Edwards P., Almirall J., Torres A., Rautakorpi UM., Nuttall J., Goossens H., Coenen S. Antibiotic prescribing for discoloured sputum in acute cough/lower respiratory tract infection.
9. Llor C., Moragas A., Bayona C., Morros R., Pera H., Plana-Ripoll O., Cots J.M., Miravitlles M. Efficacy of anti-inflammatory or antibiotic treatment in patients with non-complicated acute bronchitis and discoloured sputum: randomised placebo controlled trial.
10. Bent S., Saint S., Vittinghoff E. I wsp.: Antibiotics in acute bronchitis: a meta-analysis
11. Smucny J., Fahey T., Becker L., et al.: Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev 2004

Jak oceniasz artykuł?

Twoja ocena: Jeszcze nie oceniłeś/aś artykułu

Udostępnij tekst w mediach społecznościowych

0 komentarzy - napisz pierwszy Komentujesz jako gość [ lub zarejestruj]

Odpowiadasz:

avatar
Akceptuję regulamin dyskusji *
Komentujesz jako gość! Chcesz być informowany o nowych komentarzach w temacie? Zarejestruj się, lub jeśli już masz konto w grupie farmacja.net - .

Powiązane artykuły

Szkolenia ciągłe farmaceutów – po co mi to? Szkolenia ciągłe farmaceutów – po co mi to?

Nie jestem wrogiem szkoleń samych w sobie, jestem wrogiem narzucania farmaceutom czegokolwiek, bo ja...

Matka farmaceutka i… matka juczna Matka farmaceutka i… matka juczna

Idzie matka juczna: dzieciak pod pachą, w rękach siaty z zakupami, na ramieniu torba z pieluszkami i...

Farmaceuta to nie tylko aptekarz Farmaceuta to nie tylko aptekarz

Dotychczas pochylałem się nad problemami aptekarzy – o tym, co robi reklama, dlaczego nie możemy nie...