Switch – w farmacji słowo to nieodzownie kojarzy się nam ze zmianą kategorii dostępności produktu leczniczego i dotyczy ono wprowadzenia na rynek sprzedaży odręcznej substancji dostępnych dotychczas na receptę. Dużo rzadziej leki znajdują się w sytuacji odwrotnej, gdy te wydawane OTC stają się dostępne wyłącznie z przepisu lekarza (tzw. reverse-switch).

Sposób kwalifikacji poszczególnych leków określa przede wszystkim Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 14 listopada 2008 r. w sprawie kryteriów zaliczenia produktu leczniczego do poszczególnych kategorii dostępności. Z aktu prawnego dowiadujemy się, jakie wymogi stawia się produktom leczniczym podczas zaszeregowywania ich do grup sprzedaży na terenie naszego kraju.

Dla przykładu lek „zalicza się do kategorii dostępności ‘wydawane z przepisu lekarza – Rp’, w przypadku gdy:

• może stanowić bezpośrednie lub pośrednie zagrożenie dla życia lub zdrowia ludzkiego, nawet wówczas, gdy jest stosowany prawidłowo bez nadzoru lekarskiego, lub
  
• może być często stosowany nieprawidłowo, czego wynikiem może być bezpośrednie lub pośrednie zagrożenie zdrowia ludzkiego, lub
  
• zawiera substancje, których działanie lecznicze lub niepożądane działania wymagają dalszych badań, lub
  
• jest przeznaczony do podawania pozajelitowego.”
  

Aby być dopuszczonym do sprzedaży OTC, lek nie może spełniać powyższych kryteriów, a także nie może spełniać wymogów stawianych m.in. lekom z kategorią dostępności Rpz, LZ, czy Rpw. Organem decyzyjnym w powyższym zakresie jest przede wszystkim Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, a w szczególności jedna z jego komórek – Komisja ds. Produktów Leczniczych.
Część protokołów z posiedzeń Komisji jest dostępna na stronie Urzędu i stanowi doskonałą lekturę, uchylającą rąbka tajemnicy do jakich ewolucji intelektualnych zmuszani są producenci, próbujący wprowadzić na rynek nowy produkt dostępny bez recepty – doskonałym przykładem jest tu chociażby zakończone sukcesem wprowadzenie trimebutyny OTC…

Katalog substancji, którymi polski farmaceuta może posłużyć się bez pomocy lekarza poszerza się regularnie. Możemy stosować inhibitory pompy protonowej czy wiele leków przeciwhistaminowych. Doskonaląc naszą wiedzę i umiejętność skutecznego wywiadu możemy pomagać w leczeniu ostrego bólu – ostatnie lata przyniosły nam zmiany w zakresie dostępności meloksykamu, kwasu tolfenamowego, deksketoprofenu, a lada moment będziemy mogli samodzielnie wspomagać się także nową substancją – ketoprofenem. Dostaliśmy także nowe narzędzia w walce z kaszlem czy infekcjami skóry i paznokci.

Zmiana kategorii dostępności wiąże się także – o czym nie wolno zapomnieć – ze zgodą na tworzenie reklamy skierowanej do publicznej wiadomości

Leki dostępne bez recepty w przeciwieństwie do tych dostępnych wyłącznie z przepisu lekarza mogą być swobodnie promowane w naszym kraju (w ramach obowiązujących przepisów). Zintensyfikowanie reklamy stanowi z kolei powielenie przychodów, a w tym upatruje się głównej przyczyny tak wielkiej determinacji producentów leków do maksymalnego poszerzania swojego portfolio leków OTC, w tym także wyłączanych z grupy leków ordynowanych wyłącznie przez lekarza.
[h4]Switch po polsku[/h4]

Najbardziej jaskrawym przykładem zmiany dostępności leku na naszym krajowym rynku, w ostatnich miesiącach, jest… furazydyna. Uzyskanie zgody Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych na wprowadzenie do sprzedaży odręcznej tej substancji odbiło się w branży szerokim echem. Jednym z najgłośniejszych i najbardziej znanych przeciwników tej decyzji była prof. Waleria Hryniewicz – Krajowy Konsultant ds. Mikrobiologii Lekarskiej, która od początku zasypywała pismami protestacyjnymi wszystkie ośrodki decyzyjne w naszym kraju. W zeszłym roku, w wywiadzie opublikowanym w czasopiśmie „Lekarz Rodzinny” prof. Hryniewicz przyznała, że oporność bakterii E. coli na furazydynę może sięgać już 30-40%, podczas gdy w Europie oporność na nitrofurantoinę (zbliżoną substancję pochodną stosowaną poza Polską) jest znikoma. Jako czynnik decydujący wskazuje tu niekontrolowaną sprzedaż tego leku, charakterystyczną dla naszego krajowego systemu dystrybucji leków OTC.

Na tak postawione zarzuty odpowiedział, za pośrednictwem Twittera, Grzegorz Cessak – prezes URPL: „Aktualne dane nie wskazują na spadek wrażliwości oraz istotny wzrost oporności bakterii uropatogennych na nitrofurantoinę. Wyniki są z obserwacji 20 lat, a to znacznie większa ilość danych niż nawet ze stosowania furazydyny OTC”. W ocenie farmaceutów ciężko jednak porównywać 20 lat stosowania leku pod kontrola lekarską w Europie do kilku lat zupełnego uwolnienia stosowania leku przeciwbakteryjnego na terenie naszego kraju. Na badania publikujące wyniki tej decyzji prezesa URPL z pewnością jeszcze przyjdzie nam poczekać.

O polskich zmianach kategorii dostępności leku znowu zrobiło się głośno w 2016 roku, gdy rodzimi pacjenci jako pierwsi w Europie uzyskali możliwość samodzielnego stosowania sildenafilu – leku stosowanego w zaburzeniach erekcji. Na świecie ustąpiliśmy tylko Nowej Zelandii, która wprowadziła tę substancję do rejestrów OTC w roku 2014. O zmianie nastawienia polskich urzędników do statusu leku zadecydowało dołączenie do leku krótkiej ankiety, mającej za zadanie wyręczyć zarówno lekarza jak i farmaceutę, pomagając pacjentowi samodzielnie, już po zakupie produktu określić bezpieczeństwo zastosowania leku. Farmaceuta praktyk z pewnością uznałby za naiwność założenie, iż pacjent nie użyje leku w momencie, gdy wydał już na niego pieniądze, zaś zwrot do apteki uniemożliwiają zapisy ustawy Prawo Farmaceutyczne. Niemniej jednak – udało się, a popularność sildenafilu poszybowała w górę. Warto nadmienić, że polskim przedsiębiorcom udało się to, do czego bez sukcesu od wielu lat zmierzał producent oryginalnego leku z sildenafilem!

W sprzedaży OTC dostępne są także między innymi:

• acyklowir – stosowany w leczeniu opryszczki
  
• trimebutyna –z zupełnie nietypowym i wąskim wskazaniem do stosowania – zaburzenia czynności układu pokarmowego spowodowane stresem oraz zaburzenia trawienia.
  
• fenspiryd – przeznaczony do leczenia kaszlu
  
• klotrimazol w postaci kropli do uszu – przeznaczony do leczenia grzybiczych infekcji ucha zewnętrznego
  
• fentikonazol – jako lek przeciwgrzybiczny już wkrótce będzie mógł być stosowany w leczeniu drożdżycy błon śluzowych narządów płciowych.
  
• ketoprofen – skuteczny lek przeciwbólowy i przeciwzapalny także już niedługo będzie dostępny w naszym kraju bez wymaganej recepty.
  

Wielu farmaceutom przy czytaniu takiej litanii z pewnością delikatnie podskoczyło ciśnienie. Okazuje się jednak, ze na tle pozostałych krajów wciąż wypadamy dosyć blado i choć zabrzmi to pewnie dość nieprawdopodobnie – nasz zakres produktów OTC jest stosunkowo ubogi. Jednakowoż należy wyraźnie zaznaczyć, iż uwolnienie leku spod preskrypcji lekarskiej w przytaczanych poniżej krajach nie zawsze oznacza wolny dostępu do leku – w wielu przypadkach nad zasadnością użycia leku zawodową pieczę pełni wyłącznie farmaceuta, co znacząco odróżnia zagraniczne systemy dyspensowania leków od tego zastosowanego w Polsce.
[h4]Innowacyjne kraje[/h4]

W 2014 roku opublikowano wyniki bardzo ciekawego badania, ukazujące tempo wprowadzania nowych substancji do kategorii OTC na przestrzeni lat 2003-2013. Przebadano przy tym sytuację prawną w sześciu krajach. Jako rynki nowych leków dla lokalnych pacjentów analizowano Nową Zelandię, Wielką Brytanię, Japonię, Australię, Stany Zjednoczone i Holandię. I choć farmacja apteczna jest w nich bardzo silnie rozwinięta, lista substancji, rejestrowanych we wskazanym okresie jako dostępne bez recepty lekarskiej, jest w oczach polskiego farmaceuty doprawdy imponująca.

Jednocześnie jako zupełnie innowacyjne na skalę światową leki OTC w tym zestawieniu należy uznać: simwastatynę, sumatryptan, tamsoluzynę, azytromycynę (UK); oseltamiwir, famcyklowir, kalcypotriol, trimetoprim, szczepionkę przeciw półpascowi (Nowa Zelandia), orlistat (Australia) czy transdermalną oxybutyninę (USA). Lista leków robi wrażenie.

Podczas analizowania globalnych zmian dostępności leków, w oczy rzucają się duże rozbieżności czasowe, czasem sięgające kilku, a nawet kilkunastu lat! Oznacza to na przykład, że polscy pacjenci uzyskali możliwość stosowania omeprazolu OTC aż dziesięć lat po wprowadzeniu leku do analogicznej sprzedaży w Szwecji. Głośno oprotestowany w naszym kraju ketoprofen zostaje do nas wprowadzony dopiero 22 lata po swojej premierze OTC w Stanach Zjednoczonych.

• Naproksen – switch w roku 1990 w Australii, 1998 – w Polsce i dopiero 2011 w Grecji.
  
• Omeprazol – 1999 w Szwecji, 2009 – w Polsce, 2011 – we Włoszech.
  
• Ketoprofen – 1995 w USA, 2017 – w Polsce.
  

Analizując segment leków przeciwbólowych, o których ostatnio stało się głośno za sprawą zmian kategorii dostępności ketoprofenu, można wyciągnąć zaskakujący wniosek, iż Polska nie jest w żadnym razie zieloną wyspą dla samoleczenia bólu. Produkty oferowane na naszym rynku nie odbiegają drastycznie od tych sprzedawanych na innych rynkach europejskich i światowych. Sporą ciekawostką jest wprowadzenie OTC donosowego kortykosteroidu – propionianu flutykazonu – stosowanego w leczeniu alergii. Produkt dostępny jest nie tylko w Kanadzie, Wielkiej Brytanii czy Stanach Zjednoczonych, ale jak podają źródła – także w Szwecji, Hiszpanii, Słowenii, Niemczech czy Czechach.

To nie koniec innowacji. Na początku 2016 roku amerykańska agencja FDA wyraziła zgodę na switch leku zawierającego w swoim składzie 0.1% adapalen – retinoid nowej generacji o silnym działaniu przeciwzapalnym, z dodatkowa komponentą przeciwbakteryjną i regulującą pracę gruczołów łojowych. To pierwsza od ponad 30 lat nowa substancja używana do leczenia trądziku dostępna na terenie USA bez recepty lekarskiej. Co ciekawe, podobna próba podjęta w Niemczech nie przyniosła podobnego efektu – wniosek o zmianę kategorii dostępności został odrzucony większością głosów także w 2016 roku.

W połowie 2017 roku w Wielkiej Brytanii na listę leków OTC wpisano produkt z kalcypotriolem – syntetyczną pochodną kalcytriolu, znajdującą zastosowanie w leczeniu łuszczycy.

Substancja ta wcześniej wprowadzona została do sprzedaży odręcznej w Irlandii i Nowej Zelandii. Metronizadol w postaciach przeznaczonych do stosowania zewnętrznego, bez wizyty u lekarza kupić mogą pacjenci z Finlandii, Szwecji i Norwegii, zaś mometazon – w Australii, Finlandii czy Nowej Zelandii. Na początku 2017 roku pojawiły się informacje o wprowadzeniu do sprzedaży OTC leku o działaniu przeciwmalarycznym – informacja została ciepło przyjęta nie tylko przez pacjentów, ale także przez środowisko farmaceutów. Lek przeznaczony jest to profilaktyki przed ekspozycją na czynnik, nie może zastępować terapii u osób, które zostały już zarażone.

Nie zawsze switch idzie jednak po myśli producentów. Doskonałym przykładem jest wspomniane fiasko wprowadzenia na rynek oryginalnego produktu zawierającego sildenafil – pierwsze próby podjęto już 10 lat temu składając aplikację o centralną zmianę kategorii dostępności leku w dawce 50mg poprzez organ Komisji Europejskiej. Zabieg taki pozwoliłby pozostawić oryginalną nazwę produktu. Po problemach zrezygnowano z projektu. Nie jest to ostatnie słowo producenta, który w 2017 roku powrócił do planu wprowadzenia dawki 50mg do sprzedaży OTC.

Z dużymi problemami spotkały się próby switchu statyn na terenie Stanów Zjednoczonych. Najpierw, po wprowadzeniu w 2004 roku simwastatyny OTC w Wielkiej Brytanii, podjęto starania o analogiczną rejestrację produktu za oceanem. Projekt nie spotkał się jednak z aprobatą FDA. W 2017 z kolei zarzucono plany rejestracji atorwastatyny w dawce 10mg, gdyż przeprowadzone symulacje nie przyniosły oczekiwanych rezultatów medycznych. Po raz kolejny decyzja została podjęta „po konsultacji z FDA”.
[h4]Reverse-switch [/h4]

Wspomniane Rozporządzenie Ministra Zdrowia, będące kalką przepisów unijnych, wskazuje, że lek powinien być wydawany wyłącznie z przepisu lekarza, gdy stanowi zagrożenie nawet podczas prawidłowego stosowania bądź gdy istnieje ryzyko, ze będzie używany w sposób niewłaściwy. W Polsce zjawisko reverse-switch miało miejsce kilkukrotnie.

Przykładem leku wycofanego ze sprzedaży odręcznej był Tussipect zawierający efedrynę. 11 września 2008 roku weszła w życie decyzja ograniczająca dostępność tego produktu i pozytywnie przyjęta przez branżę. Nadużywanie leku spowodowane było występującym w większych dawkach potencjałem euforyzującym i narkotyzującym. Kilka lat później, w 2011 roku ograniczono dostępność ketoprofenu stosowanego zewnętrznie w postaci żelu. Zmiana związana była z działaniami niepożądanymi (reakcje fotouczulające) i rosnącym odsetkiem raportowanych przypadków skórnych reakcji alergicznych u osób stosujących go w tej postaci.

W 2014 roku Dania ograniczyła dostępność prometazyny z powodu wzrostu zgłaszanych działań niepożądanych, włączając w to nawet próby samobójcze. W styczniu 2015 w Wielkiej Brytanii ograniczono dostępność doustnych leków z diklofenakiem – powodem była ocena ryzyka zwiększenia częstości incydentów sercowo-naczyniowych u stosujących go pacjentów. W połowie roku 2017 podpisano we Francji dokument ograniczający dostępność leków z kodeiną i dekstrometorfanem. Ostatnie miesiące to z kolei najgłośniejszy reverse-switch podyktowany wyłącznie względami ideologicznymi – w Polsce ograniczono dostępność hormonalnej antykoncepcji awaryjnej. Decyzja została podjęta przez krajowy parlament i nie była oparta na żadnych merytorycznych przesłankach.
[h4]Czy switch w Polsce do dobre rozwiązanie? [/h4]

Polscy producenci regularnie starają się nadrabiać zaległości do zagranicznych rynków sektora OTC. Dzięki temu ostatnie lata przyniosły polskiemu pacjentowi wiele nowych substancji dedykowanych samoleczeniu. Kontrowersje związane z nowymi decyzjami URPL to dla aptekarzy już chleb powszedni. Wprowadzanie kolejnych substancji do sprzedaży OTC bardzo często budzi uzasadniony niepokój wśród farmaceutów. Wynika on przede wszystkim ze świadomości pracy w przestarzałym systemie dystrybucji tych leków, w którym każdy pracownik apteki mogący dyspensować leki, niezależnie od posiadanych uprawnień i stanu wiedzy, może wydać każdy lek OTC: bez szczegółowego udokumentowania tego faktu, bez większych ograniczeń (poza wyjątkami) i bez konsekwencji.

Zwiększająca się liczba leków dostępnych bez recepty oraz pojawianie się nowych substancji z jednej strony stanowi doskonałe narzędzie do pracy z pacjentem, z drugiej strony – wymaga od personelu aptecznego nie tylko potężnej wiedzy, ale także mocnej postawy etycznej i sztywnego kręgosłupa moralnego. Ilość substancji dostępnych bez recepty w Polsce nie odbiega drastycznie od innych krajów – niestety nie można tego powiedzieć o samym systemie dystrybucji leków.

_____________________________________________________
Zacytuj ten artykuł jako:

• Marcin Piątek, Dwa oblicza switcha, MGR.FARM, nr 5/2017 (15), str. 20-23