Magazyn mgr.farm

Mleko modyfikowane pod lupą

8 maja 2018 11:06

Karmienie dziecka mlekiem modyfikowanym nie zawsze jest kwestią wyboru. Czasem to konieczność, dlatego każdy farmaceuta powinien wiedzieć o nim jak najwięcej szczególnie, że na rynku dostępnych jest ich wiele rodzajów. Czy znamy różnice między nimi?

Firma Nutritia zapewnia, że rozpoczęła masową akcję informacyjną, skierowaną do farmaceutów i właścicieli aptek (fot. Shutterstock)

Dieta jest jednym z najważniejszych czynników wpływających na rozwój, wzrost i funkcjonowanie człowieka. Wraz z pokarmem dostarczane są niezbędne substancje, które pomagają w utrzymaniu homeostazy w organizmie, warunkując jego optymalne działanie oraz obronę przed toksynami i patogenami. Prawidłowy skład przyjmowanych pokarmów jest istotny już od pierwszych chwil życia.

Czynniki wpływające na sposób karmienia niemowląt

Dla wszystkich ssaków na początku życia najlepszym pokarmem jest mleko matki. Proces laktogenezy zachodzący u kobiet ciężarnych i po porodzie zapewnia noworodkom idealne proporcje wszystkich składników odżywczych niezbędnych do przetrwania okresu intensywnego wzrostu i rozwoju oraz przeciwciała umożliwiające zwalczanie patogenów i budowania własnej odpowiedzi immunologicznej. W swoim składzie zawiera szereg dodatkowych substancji programujących układ hormonalny i enzymatyczny dziecka, wpływających m.in. na poziom cukru, ciśnienie krwi oraz poziom cholesterolu w jego dalszym życiu [1]. Karmienie dziecka piersią jest najlepszym sposobem żywienia i wg WHO powinno być kontynuowane do drugiego roku życia dziecka [2].

Wśród kobiet na całym świecie około 2-5% nie jest w stanie karmić piersią z powodów mechanicznych lub fizjologicznych [3]. Silny krwotok, wycieńczenie czy przebyte operacje piersi z uszkodzeniem czynności gruczołu piersiowego mechanicznie uniemożliwiają karmienie piersią. W przypadku niektórych chorób metabolicznych (m.in. Hashimoto, PCOS), skrajnego niedożywienia i odwodnienia, nowotworów oraz leków stosowanych do ich leczenia proces laktogenezy jest zaburzony i kobieta może nie wytwarzać pokarmu lub wytwarza go w zbyt małych ilościach [3]. Gdy matka jest zarażona wirusem HIV, cytomegalowirusem lub ma aktywną postać gruźlicy, gdy przyjmuje silne leki przechodzące do mleka lub stosuje narkotyki nie powinna karmić piersią [4].

Karmienie naturalne jest także niemożliwe lub bardzo trudne, gdy dziecko urodziło się z wadą anatomiczną, która zaburza odruch ssania (np. rozszczep podniebienia, skrócone wiązadło podjęzykowe) lub posiada wrodzony defekt metaboliczny (np. galaktozemia). Mleko sztuczne włącza się też w przypadku gdy dziecko jest zagrożone niedożywieniem lub awitaminozą z innych przyczyn – gdy kobieta nie karmi na żądanie, dziecko dużo ulewa, wykazuje silną nietolerancję pokarmową lub objawy alergii pokarmowej (nie przybiera prawidłowo, jest niespokojne, ma zaburzenia gastryczne, występuje charakterystyczna wysypka, śluz lub krew w stolcu).

Sytuacje krytyczne, w konsekwencji których dziecku grozi niedożywienie, wymagają interwencji. Zalecaną alternatywą jest podawanie pokarmu z banku mleka, gdy mleko naturalne może być stosowane. W przypadku braku takiej możliwości – karmienie mlekiem modyfikowanym[4].

Historia powstawania mleka modyfikowanego

Próby podawania dzieciom innego pokarmu niż mleko matki sięgają starożytności [5]. Do połowy XX wieku eksperymentowano ze stosowaniem rozcieńczonych mlek zwierzęcych w połączeniach z różnymi zbożami, jednak była to suplementacja powodująca szereg powikłań rozwojowych i chorób prowadzących do wysokiej śmiertelności dzieci poniżej pierwszego roku życia [5]. Największe szanse na prawidłowe wyżywienie dziecka miało karmienie piersią przez inną niż matka kobietę – mamkę. Wynalezienie przez Elijah Pratt w 1845 roku gumowego smoczka, który miał imitować kobiecy sutek zapoczątkował rewolucję w sztucznym żywieniu dzieci [6], zwiększyła się produkcja i sprzedaż dietetycznych produktów dla niemowląt. Wkrótce potem rozpoczęto zakrojone na dużą skalę badania nad suplementem, który na równi z mlekiem matki gwarantowałby właściwe odżywienie.

W 1987 roku Justus von Liebig wyprodukował pierwszą udoskonaloną mieszankę mleka i zbóż dla niemowląt pod nazwą Liebig’s Soluble Food for Babies [7]. Efekty stosowania tych mieszanek nadal jednak nie były zadowalające i powodowały u dzieci różne krytyczne zaburzenia rozwojowe, rozpoczęto więc badania nad składem mleka kobiecego, aby ustalić jakich składników brakuje.

Od 1912 roku powstało kilka udoskonalonych mieszanek, takich jak Dextri-Maltose, SMA, Similac, Sobee – każde następne wzbogacane o substancje, które wydawały się ówczesnym naukowcom niezbędne. W 1951 roku powstał Enfamil, a jego olbrzymia kampania reklamowa i darmowa dystrybucja wśród lekarzy i szpitali sprawiła, że w USA w latach siedemdziesiątych 75% dzieci było karmionych mlekiem modyfikowanym [10].

Po wielkim sukcesie w USA takie marki jak Enfamil i Nestle rozpoczęły kampanię w krajach mniej uprzemysłowionych. Efektem był olbrzymi wzrost popularności metody sztucznego karmienia, ale też bardzo duży wzrost śmiertelności niemowlęcej, związanej nie tylko z zaburzeniami rozwojowymi wywołanymi wciąż niezbyt dobrze przyswajaną mieszanką, ale też ze złymi warunkami sanitarnymi jej przygotowywania, stosowaniem skażonej wody i z uwagi na wysoką cenę – rozcieńczaniem. W 1977 roku rozpoczął się trwający do dziś protest przeciwko agresywnej kampanii propagującej karmienie mlekiem modyfikowanym („Nestle Boycott”) [11], w efekcie którego reklama mleka początkowego została zakazana w niektórych krajach (np. Wielkiej Brytanii). W tym okresie FDA wydało zalecenia dotyczące standardów produkcji sztucznych mieszanek i ich składu. Rozpoczęto prace nad mieszankami hipoalergicznymi. W 1987 roku, na Filipinach, na rynek weszły pierwsze mleka następne.

Skład mieszanki

Początkowo preparaty do karmienia niemowląt składały się głównie ze sproszkowanego mleka krowiego z dodatkiem przetworzonych zbóż. Obserwując reakcje, zachowanie i rozwój dzieci oraz badając ich stan zdrowia z czasem dodawano kolejne składniki i zmieniano ich proporcje. Dodanie tłuszczów roślinnych, żelaza, witamin z grupy B, witamin rozpuszczalnych w tłuszczach oraz aminokwasów w latach osiemdziesiątych pozwoliło na znaczne obniżenie odsetka zgonów dzieci karmionych sztucznie.

Dziś mleko modyfikowane występuje w trzech postaciach: proszku, koncentratu do rozcieńczenia (w Polsce mało popularne) oraz w postaci gotowej do podania, w jednorazowych pojemnikach. Ich skład jest znacznie bogatszy, i na bieżąco modyfikowany, aby jak najlepiej dostosować się do potrzeb karmionych nimi dzieci. Dostępne są cztery typy mieszanki w zależności od rodzaju podstawowego składnika:


  • bazujące na przetworzonym mleku krowim
  • bazujące na białkach sojowych (nie zawierające laktozy)
  • hydrolizaty mleka krowiego lub sojowego
  • specjalistyczne preparaty mlekozastępcze dla dzieci z różnymi zaburzeniami, np. z dodatkami przetworzonych kwasów tłuszczowych lub substancji zagęszczających

W mieszankach komercyjnych bazujących na mleku krowim główny składnik wzbogaca się w serwatkę a pozbawia kazeiny, która nie jest dobrze trawiona przez układ pokarmowy niemowląt. Część tłuszczu zastępuje się roślinnym. Niektórzy producenci od niedawna dodają również probiotyki oraz dodatkowe prebiotyki i kwasy DHA. Dokładny skład mieszanki i jego jakość regulują przepisy (Dyrektywa UE (2006/141/WE) oraz Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego z 16 września 2010 roku).

Dobór odpowiedniego mleka modyfikowanego

Przy doborze odpowiedniego mleka modyfikowanego powinno brać się pod uwagę sposób sporządzania mieszanki oraz indywidualne potrzeby dziecka. Mleko w proszku jest opcją najbardziej ekonomiczną, może być użyte do sporządzania roztworu tradycyjnie (z użyciem przegotowanej, bieżącej wody) lub z użyciem ekspresu do mleka, przy prawidłowym przechowywaniu i użytkowaniu proszek zachowuje odpowiednie parametry czystości i wartości odżywcze przez 4 tygodnie od otwarcia, a roztwór może być przechowywany po sporządzeniu przez dwie godziny w temperaturze pokojowej. Mleko gotowe, w pojemnikach 70 ml lub 90 ml może być po otwarciu przechowywane w temperaturze pokojowej przez 4 godziny i być przydatne w sytuacji, gdy nie ma dostępu od odpowiednich warunków sanitarnych aby sporządzić roztwór z mleka z proszku.

Komercyjne początkowe mleka sztuczne dla dzieci zdrowych zawierają podstawowe, wymagane przepisami, składniki odżywcze, a różnią się między sobą rodzajem zawartych tłuszczów, białek i węglowodanów, obecnością substancji dodatkowych i w związku z tym – ceną. Najpopularniejsze marki to Bebiko, Bebilon, Enfamil, Humana, Nan i Hipp. Bebilon nie zawiera oleju palmowego, Hipp zawiera dodatkowo bakterie szczepu Lactobacillus rhamnosus LGG oraz serwatkę zamiast odtłuszczonego mleka w proszku, Enfamil natomiast wyróżnia się największą zawartością kwasów DHA oraz ARA (pochodzących z alg morskich). Wszystkie te marki zawierają wielołańcuchowe kwasy nienasycone oraz mieszaninę oligosacharydów jako prebiotyków. Dla dzieci z problemami gastrycznymi stworzone zostały specjalne mieszanki.


  • Mleko AR lub R

Przeznaczone dla dzieci, które ulewają. W składzie dodatkowo znajdują się substancje zagęszczające, takie jak mączka chleba świętojańskiego lub kleik ryżowy oraz odpowiednia proporcja serwatki do kazeiny (80:20). W przypadku nadmiernego ulewania lub wymiotów po karmieniu, podejrzeniu refluksu lub innych schorzeń przewodu pokarmowego przed podaniem jakiejkolwiek mieszanki konieczna jest konsultacja z lekarzem – w takich sytuacjach mleko AR może okazać się niewystarczające lub niewłaściwe.


  • Mleko Sensitive, Anticolic, Comfort

Przeznaczone dla dzieci z problemami takimi jak kolki i wzdęcia. W składzie znajduje się mniej białka krowiego, które pochodzi z certyfikowanych upraw ekologicznych, i które jest już częściowo przetworzone. W mieszankach Anticolic i Comfort dodatkowo zmniejszona jest zawartość laktozy. Należy pamiętać, że kolki i wzdęcia u niemowląt często mają podłoże nie związane z rodzajem przyjmowanego pokarmu, ale niewłaściwym jego podawaniem (np. w wyniki połykania powietrza podczas picia z butelki), więc w parze z mlekiem dla dzieci z takim problemem powinien iść dobór odpowiedniej butelki antykolkowej. W przypadku utrzymujących się objawów zalecana jest kontrola lekarska w celu wyeliminowania poważniejszych stanów.


  • Mleko HA

Przeznaczone jest dla dzieci o podwyższonym ryzyku alergii pokarmowej (alergie występujące u rodziców lub rodzeństwa). W tych mieszankach białka mleka krowiego są hydrolizowane. Mleko jest nieodpowiednie dla dzieci z objawami alergii pokarmowej, w takim przypadku konieczna jest konsultacja lekarska i dobór specjalistycznego preparatu mlekozastępczego pozbawionego.


  • Mleko PRE/ Nenatal

Przeznaczone jest dla wcześniaków i dzieci z niską masą urodzeniową. W składzie zawierają więcej białek i cukrów poddanych wcześniej obróbce, w celu zwiększenia ich przyswajalności.


  • 0-Lac/ SL

Przeznaczone dla dzieci z podejrzeniem nietolerancji laktozy, mogą być pozbawione zupełnie białek zwierzęcych (Humana SL), lub nie zawierać laktozy, ale zawierać białka mleka krowiego.


  • HN/ MTC

Przeznaczone dla dzieci z nawracającymi biegunkami. Zawierają w składzie średniołańduchowe kwasy tłuszczowe, które do trawienia nie wymagają kwasów żółciowych ani lipazy, zwykle zawierają więcej prebiotyków lub błonnik i mają zredukowaną ilość laktozy. Przed zastosowaniem tego mleka należy skonsultować się z lekarzem, w celu ustalenia przyczyny występowania biegunek.

Specjalistyczne preparaty mlekozastępcze przeznaczone są dla dzieci z problemami zdrowotnymi, takimi jak refluks, alergia pokarmowa, nietolerancja laktozy, choroby metaboliczne (galaktozemia) i innymi, które powodują zaburzenia gastryczne, złe wchłanianie substancji odżywczych, awitaminozy i nieprawidłowe przybieranie na wadze. Te mieszanki powinno stosować się po konsultacji z gastrologiem, po określeniu konkretnego schorzenia, aby dobrać najlepszy preparat. Powszechnie dostępne są w tej chwili takie marki jak Nutramigen, Bebilon Pepti, Neocate.

Bebilon Pepti oraz Nutramigen bazują na znacznie zhydrolizowanych białkach mleka krowiego, są pozbawione laktozy, zawierają kwasy DHA i wolne aminokwasy; Nutramigen zawiera dodatkowo kwas ARA i nie zawiera oleju palmowego, w wersji LGG również zawiera bakterie lactobacillus rhamnosus LGG. Neocate nie zawiera żadnych białek zwierzęcych, równoważnik białkowy składa się z wolnych aminokwasów, zawiera w składzie kwasy DHA i ARA pochodzące z organizmów jednokomórkowych, nie zawiera oleju palmowego. Preparaty mlekozastępcze muszą być zużyte w ciągu godziny od sporządzenia.

Po 6 miesiącu życia, gdy można rozpocząć rozszerzanie diety, stosuje się dostosowane do wieku mleka następne, zawierające w swoim składzie więcej białek i cukrów. Mieszanki mleczne znajdują także zastosowanie w sporządzaniu posiłków dla dzieci, które pomagają w stopniowym oswajaniu dziecka (i jego układu pokarmowego) z nowymi smakami – w kleikach, kaszkach, deserach owocowych oraz jako dodatek do wypieków. Po pierwszym roku życia do diety można wprowadzić pełne mleko krowie.

Ryzyka związane ze stosowaniem sztucznego mleka

Choć wciąż dąży się do tego, aby skład mieszanki był jak najbardziej zbliżony do mleka naturalnego, nie istnieje jeszcze takie mleko sztuczne, które byłoby idealne i jego stosowanie nie niosłoby za sobą pewnego ryzyka dla zdrowia dziecka, dlatego decyzja o stosowaniu tej metody żywienia nie powinna być pochopna. Najnowsze doniesienia, głównie z krajów wysoko rozwiniętych, dowodzą, że wiele chorób cywilizacyjnych pojawiających się w dorosłym życiu jest programowanych we wczesnym dzieciństwie w wyniku ekspozycji różne diety, w tym rodzaj mleka podawanego od pierwszych dni życia [1].

Z powodu niedoskonałego składu obserwuje się problemy zdrowotne występujące bezpośrednio w trakcie okresu karmienia oraz długoterminowe, pojawiające się w wieku dorosłym. Pierwsze obejmują objawy gastryczne (biegunki, wzdęcia, zaparcia, kolki, niepokój i płaczliwość dzieci) oraz ogólne – częstsze stany zapalne dróg pokarmowych, infekcje dolnych dróg oddechowych, dermatozy, alergie pokarmowe, otyłość [12], egzemę, rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego [13]. Taki stan rzeczy wynika z braku przeciwciał w mleku modyfikowanym, zbyt późno wykrywanej nietolerancji na któryś składnik mieszanki oraz nieprawidłowe sporządzanie i przechowywanie mieszanki. Mimo coraz lepszego składu i większej świadomości społecznej u dzieci karmionych mlekiem sztucznym wciąż występuje znacznie wyższe ryzyko śmierci łóżeczkowej (SIDS) w porównaniu do dzieci karmionych piersią [1].

W świetle najnowszych doniesień wśród problemów występujących po okresie niemowlęcym otyłość, nadciśnienie, cukrzyca, miażdżyca wydają się być silnie związane z podawaniem mleka sztucznego, ze względu na niedobory lub nieodpowiednie stężenia substancji programujących szlaki enzymatyczne i hormonalne. Wysoka zawartość białek w mleku modyfikowanym powoduje ich większy pobór i zwiększenie bilansu energetycznego. Mleko modyfikowane aktywuje inne szlaki odpowiedzi hormonalnej niż mleko naturalne, powodując zwiększoną odpowiedź insulinową wywołującą odkładanie tłuszczy i zwiększenie liczby adipocytów [14], skutkując otyłością w późniejszym okresie życia. Brak odpowiedniej ilości długołańcuchowych wielonienasyconych kwasów tłuszczowych w mleku modyfikowanym (głównie DHA i ARA) mogą powodować oporność insulinową, niewydolność komórek beta i prowadzić do cukrzycy z powodu zmienionego metabolizmu glukozy w mięśniach szkieletowych. Brak nienasyconych kwasów tłuszczowych w mieszance, obok małej ilości sodu, wpływa również na podwyższenie wartości ciśnienia [2]. Mieszanki zawierają mniejsze ilości cholesterolu niż mleko kobiece, który „up” – reguluje wątrobowy enzym HMG-CoA, zwiększając syntezę cholesterolu [15] i zwiększając ryzyko hipercholesterolemii w dorosłym życiu.

Rola farmaceuty

Z powodu niskiej świadomości i wiedzy, sprzecznych informacji przekazywanych przez personel medyczny i brak odpowiedniego wsparcia kobiety rezygnują z karmienia piersią na rzecz mleka modyfikowanego, decyzję motywując nie kwestiami zdrowotnymi, ale czynnikami psychologicznymi (gdy matki uważają karmienie piersią za nieprzyjemne, niewygodnie, niewłaściwe lub zbyt męczące). Dobór pierwszego mleka sztucznego jest często oparty na reklamie lub poradzie osób z najbliższego otoczenia, nie bazuje na wiedzy medycznej czy rekomendacji specjalisty.

Będąc świadomymi znaczenia właściwej diety od pierwszych dni życia, powinniśmy po przeprowadzeniu wywiadu dobrać mleko modyfikowane do indywidualnych potrzeb małego pacjenta, a opiekuna poinformować o podstawowych zasadach sporządzania roztworu oraz czasu jego przechowywana. Właściwe sporządzanie mieszanki, stosowanie podczas karmienia podstawowych zasad bezpieczeństwa oraz podawanie zalecanych objętości pomoże uchronić dziecko przez wystąpieniem części obserwowanych działań niepożądanych związanych ze sztucznym karmieniem.

Jeśli nie ma wyraźnych wskazań do stosowania mleka modyfikowanego i istnieje szansa na karmienie naturalne – powinniśmy udzielić wsparcia i zaproponować pomoc specjalisty – doradcy laktacyjnego, promotora karmienia piersią czy lidera La Leche Ligue.

Literatura:


  • Horta CC, Victoria CG: Long term effects of breastfeeding; World Health Organization Systematic Reviev, 2013
  • Global strategy for infant and young child feeding; WHO report, November 24, 2001
  • Spitzer, Alan B., Polin, Richard A., Alan R., MD Spitzer, Richard A., MD McPherson (2001). Fetal and Neonatal Secrets. Philadelphia: Hanley & Belfus. p. 155. [ISBN 1-56053-424-9.].
  • Siegel JG: When should a mother avoid breastfeeding?. Centers for Disease Control and Prevention. August 26, 2006.
  • Stevens EE, Patrick ET, Pickler R: History of Infant Feeding The Journal of Perinatal Education; Spring 2009, Volume 18, Number 2
  • Schuman A.: A concise history of infant formula (twists and turns included). Contemporary Pediatric. 1 February 2006
  • Levenstein H: Revolution at the Table: The Transformation of the American Diet. New York: Oxford University Press. p. 122. 1988
  • Levenstein H.: „Best for Babies or Preventable Infanticide? The Controversy over Artificial Feeding of Infants in America, 1880–1920”. Journal of American History. Organization of American Historians. 70 (1): 75–94.
  • Friedenwald J, Ruhrah J: Diet in Health and Disease. New York: W.B. Saunders Co. (1910)
  • Fomon, Samuel J.: Infant Feeding in the 20th Century:( Formula and Beikost. San Diego, CA: Department (2001)of Pediatrics, College of Medicine, University of Iowa.
  • European Parliament public hearing on Nestlé’s baby food marketing; Breast Feeding Promotion Network of India. November 22, 2000.
  • Melnik, Bodo C: Signalling of Cow Milk-Based Infant Formula: The Missing Link to Understand Early Childhood Obesity. Journal of Obesity. 2012: 197653.
  • Stanley I, Chung M, Raman G, Chew P, Magula N, DeVine D, Trikalinos T, Lau J: Breastfeeding and Maternal and Infant Health Outcomes in Developed Countries. Tufts-New England Medical Center
  • Lucas A, Sarson DL, Blackburn AM, et al. Breast vs. Bottle: endocrine responses are different with formula feeding. Lancet 1980; 1: 1267-9
  • Baur LA, O’Connor J, Pan DA, et al. The fatty acid composition of skeletal muscle membrane phospholipid: its relationship with the type of feeding and plasma glucose levels in young children. Metabolism 1998;47:106-12

Jak oceniasz artykuł?

Twoja ocena: Jeszcze nie oceniłeś/aś artykułu

Udostępnij tekst w mediach społecznościowych

0 komentarzy - napisz pierwszy Komentujesz jako gość [ lub zarejestruj]

Odpowiadasz:

avatar
Akceptuję regulamin dyskusji *
Komentujesz jako gość! Chcesz być informowany o nowych komentarzach w temacie? Zarejestruj się, lub jeśli już masz konto w grupie farmacja.net - .

Powiązane artykuły

Olokizumab skuteczny w ciężkich postaciach RZS Olokizumab skuteczny w ciężkich postaciach RZS

Naukowcy donoszą, iż stosowanie przeciwciała o nazwie olokizumab wiążę się z długoterminowymi korzyś...

Felieton delegata na KZA – część 1 Felieton delegata na KZA – część 1

Kampania wyborcza trwa w najlepsze. Mowa oczywiście o wyborach do organów Naczelnej Izby Aptekarskie...

A może by tak placebo? A może by tak placebo?

W dzisiejszym świecie farmaceutycznym coraz częściej słyszy się niezadowolenie z powodu jakości ofer...