Każdego roku z ramienia Światowej Organizacji Zdrowia w dzień publikacji doniesień Kocha obchodzony jest Światowy Dzień Gruźlicy, aby podnieść świadomość społeczną na temat niszczycielskich skutków zdrowotnych, społecznych i ekonomicznych tej choroby oraz zintensyfikować wysiłki na rzecz zakończenia globalnej epidemii gruźlicy. Prątek Kocha pozostaje wciąż jednym z najbardziej śmiercionośnych patogenów na świecie – każdego dnia prawie 4000 osób traci życie z powodu gruźlicy, a prawie 28 000 pacjentów zapada na tę chorobę, której – co warte podkreślenia – można zapobiec i która wykryta w porę, jest całkowicie wyleczalna. Globalne wysiłki na rzecz walki z tą chorobą uratowały życie około 63 mln ludzi od początku XXI wieku – to nadal jednak kropla w morzu, bowiem od czasu odkrycia Kocha gruźlica pochłonęła już ponad 150 mln ludzkich istnień.
Tematem Światowego Dnia Gruźlicy w roku 2021 jest hasło „Zegar tyka” – ma ono oddawać zaniepokojenie, że światu kończy się czas na podjęcie działań zgodnie ze zobowiązaniami światowych liderów w sprawie wyeliminowania gruźlicy. Jest to szczególnie ważne w kontekście pandemii COVID-19, która zagroziła wysiłkom zmierzających do eradykacji choroby.
Historia gruźlicy
Odkrycia wielkiego bakteriologa, którego na kartach historii wymienia się jako ojca mikrobiologii (obok Pasteura), przypadły na czas intensyfikacji epidemii gruźlicy w intensywnie industrializowanych obszarach Europy. Występowanie gruźlicy nasiliło się od końca XVIII w., gdy ustały epidemie dżumy, która do tej pory atakowała najsłabsze jednostki w społeczeństwie. Rozbudowa miast i tworzenie coraz większych skupisk ludzi tylko ułatwiała zakażenie do tego stopnia, że w wieku XIX tuberkulozę zaliczono do chorób cywilizacyjnych. Jednak jej historia sięga wstecz dużo dalej niż ktokolwiek przypuszcza. Prątki gruźlicy znaleziono w mumii sprzed 8 tys. lat. Kilka lat świat nauki zelektryzowało odkrycie doktora Dawida Surmika, polskiego paleontologa, który z pomocą badaczy ze Stanów Zjednoczonych zidentyfikował ślady prątków w resztkach szkieletu proneustikozaura sprzed 245 mln lat. Ten prehistoryczny gad mierzył ponad metr i został odkopany na początku XX wieku w okolicach Gogolina, niedaleko Opola, wchodząc w skład kolekcji Muzeum Geologicznego Uniwersytetu Wrocławskiego. W 2018 r. dr Surmik na żebrach morskiego gada odkrył ślady mikroskopijnych narośli po bakteriach M. tuberculosis.
To właśnie charakterystyczne zmiany zakażenia prątkiem Kocha w badaniu histopatologicznym dały historycznie rozmaite nazwy choroby. Pojęcie gruźlicy etymologicznie pochodzi od gruzełków, czyli zmian widocznych w tkance zmienionej gruźliczo. Podobnie, określenie tuberkuloza, będące spolszczeniem łacińskiego tuberculosis, wywodzi się od rzeczownika tuberculum, czyli guzka. W przeszłości gruźlica nazywana była suchotami, gdyż w szybkim czasie doprowadzała do ciężkiego wyniszczenia z krwiopluciem, gorączką, bladością i postępującą utratą masy ciała. Wśród innych nazw wymienia się także phthisis pochodzącą z języka greckiego, stąd dawniej naukę o gruźlicy nazywano ftyzjatrią.
Polska kariera Kocha i prezent od farmaceuty
Opisując temat gruźlicy nie sposób nie wspomnieć o odkrywcy prątków, jednak nie chcąc powielać dostępnych opracowań biograficznych chciałbym zwrócić uwagę na dwa ciekawe aspekty z jego życiorysu – polski wątek oraz wkład pewnego aptekarza w jego późniejsze dokonania. Robert Koch urodził się 11 grudnia 1843 r. w Clausthal w górach Harzu jako trzecie dziecko spośród 13 dzieci Hermana i Matyldy Kochów. W 1869 r. Robert Koch, 26-letni lekarz z 3-letnim doświadczeniem zawodowym osiedlił się wraz z rodziną w oddalonych o 70 km od Poznania Rakoniewicach, by trzy lata później przenieść się do Wolsztyna. Pobyt w Wielkopolsce był niezwykle ważnym etapem w życiu Roberta Kocha. Tutaj miał swoje pierwsze własne laboratorium badawcze, pierwszy własny mikroskop, tutaj rozpoczęła się jego praca naukowa, pierwsze odkrycia, potem uznane za wiekopomne, wszystko to miało swój początek w Wolsztynie przy ul. Biała Góra 12 – obecnie ul. Kocha. Dziś w oficynie budynku mieści się Stowarzyszenie Naukowe i Fundacja jego imienia.
To właśnie kwestia wspomnianego mikroskopu jest tak intrygująca. Przez dziesięciolecia uważano, że na 29. Urodziny pierwszy prywatny egzemplarz podarowała mu żona, jednak co innego mówią znalezione akta. Mowa o przypadkowo odkrytych dokumentach w archiwach Firmy Carla Zeissa dokumentujące zakup 3 mikroskopów (faktura nr 3479 z 1877 r.) przez polskiego aptekarza J. Knechtela dla Roberta Kocha. Po śmierci Knechtela pamiątki po wspólnie prowadzonych badaniach zostały przekazane przez żonę Walerię do Instytutu Chorób Zakaźnych w Berlinie. Wdowę zapewniono o umieszczeniu nazwiska męża przy eksponatach oraz inskrypcji „Józef Knechtel, pierwszy naukowy współpracownik uczonego”.
Same badania nad gruźlicą Koch prowadził w Berlinie. 1 lipca 1880 r. powołano go bowiem na wpółpracownika Cesarskiego Urzędu Zdrowia w charakterze radcy stanu i członka rzeczywistego. 36-letni badacz opuścił Wolsztyn na zawsze z prawdziwym żalem. Kiedy rozpoczynał prace nad etiologią choroby dane epidemiologiczne były przytłaczające: co siódmy zgon w Europie był spowodowany gruźlicą, a wśród ludzi młodych umierała z tego powodu co trzecia osoba. Dwa lata później, w piątek 24 marca 1882 r. o godz. 17 Koch rozpoczął historyczną prezentację wyników w małej sali czytelni Towarzystwa Fizjologicznego w Berlinie dla 80 słuchaczy. Od tamtej pory historia gruźlicy pisana była na nowo.
Epidemiologia i farmakologia
Być może polska sytuacja (ok. 6000 nowych przypadków rocznie z 10% śmiertelnością) nie wydaje się dramatyczna, jednak jeśli spojrzymy na światową populację, nic dziwnego, że WHO w roku 1993 uznała gruźlicę za chorobę stanowiącą globalne zagrożenie zdrowotne. Ponad 1/3 ludzkiej populacji jest lub była w przeszłości narażona na prątki gruźlicy, a nowe infekcje pojawiają się na świecie w tempie jednego na sekundę. Postępująca fala zachorowań na HIV, jak również pojawienie się lekoopornych form bakterii przyczyniło się do rozszerzenia światowej epidemii – obecnie prawie pół miliona pacjentów rocznie boryka się z lekooporną postacią gruźlicy. Wyróżnia się lekooporność wielolekową na szereg podstawowych leków takich jak izoniazyd i ryfampicyna (MDR – od ang. Multidrug resistant TB) oraz lekooporność dodatkowo także na leki drugiego rzutu takie jak amikacyna, kapreomycyna i pochodne fluorochinolonów (ang. XDR – Extensively drug resistant TB).
Ogólnie przyjęte zasady mówią, że schematy leczenia powinny zawierać w fazie intensywnej ≥3 leki, a w fazie kontynuacji ≥2 leki, na które prątki wykryte u chorego są wrażliwe lub prawdopodobnie wrażliwe. Ponadto, do schematu, który nie jest skuteczny, nie należy nigdy dodawać pojedynczego nowego leku. Z kolei u osób będących w ciężkim stanie z powodu choroby, która budzi podejrzenie gruźlicy, i u obciążonych dużym ryzykiem progresji gruźlicy (zakażeni HIV, leczeni lekami anty-TNF) należy niezwłocznie rozpocząć standardowe leczenie czterema lekami (bez oczekiwania na wyniki badań mikrobiologicznych).
Obecnie stosuje się złoty standard leczenia jak poniżej:
- faza wstępna: ryfampicyna, izoniazyd, pyrazynamid i etambutol przez 2 miesiące
- faza kontynuacji: ryfampicyna i izoniazyd przez 4 miesiące (codziennie albo 3x/tydz.)
Izoniazyd i ryfampicynę stosuje się zwykle w postaci preparatu złożonego (Rifamazid), zawierającego 100 lub 150 mg izoniazydu oraz 150 lub 300 mg ryfampicyny. Wszystkie podstawowe leki stosowane p.o. podaje się 1x/dziennie, najlepiej rano, 30 min przed posiłkiem.
Walka z gruźlicą powinna nauczyć nas, że w świecie mikrobiologii świętowanie sukcesu jest często przedwczesne – dlatego ważne jest nie spoczywać na laurach i zwiększać wysiłki w celu eradykacji kolejnych chorób. Miejmy nadzieję, że najbliższe lata przyniosą nam znaczące zwycięstwa zarówno w pandemii COVID-19, jak i ciągnącej się od wieków walce z tuberkulozą.
