Przypadek 1
69-latek z wstawioną sztuczną zastawką mitralną i epizodami migotania przedsionków był leczony warfaryną w celu zapobieżenia zawałowi. Pacjent cierpiał także na nawracające zakażenia układu moczowego, w związku z czym dostał od swojego lekarza zalecenia picia soku żurawinowego. Codziennie prze dwa tygodnie pacjent wypijał 2 litry soku żurawinowego dziennie.
Podczas kontroli krzepliwości krwi, okazało się, że wartość współczynnika INR pacjenta wzrosła z 3 do 12 jednostek. Zalecono odstawienie soku przez pacjenta, po czym wskaźnik wrócił do poprzedniej wartości dopiero po upływie trzech dób.
Przypadek 2
70-cio letni mężczyzna, uprzednio leczony cefaleksyną z powodu infekcji klatki piersiowej cierpiał na brak apetytu. Przez dwa tygodnie od wystąpienia infekcji, pacjent nie spożywał praktycznie żadnych pokarmów oprócz soku żurawinowego, przyjmując w tym samym czasie przewlekle stosowane leki – digoksynę, fenytoinę i warfarynę.
Pacjent trafił do szpitala z wynikiem INR przekraczającym 50 jednostek. Niestety, zmarł w wyniku krwotoku z przewodu pokarmowego i krwotoku w obrębie osierdzia. Prawdopodobnie do tak drastycznego zmniejszenia krzepliwości krwi przyczyniła się również przebiegająca infekcja (zwiększone wydzielanie cytokin może zmniejszać metabolizm leków) oraz zubożona dieta (z pewnością brakowało w niej witaminy K, która niezbędna jest do utrzymania prawidłowej krzepliwości krwi).
Przypadek 3
Pacjent w wieku 71 lat przyjmował warfarynę w celu prewencji przed udarem. Jednocześnie rozpoczął przyjmowanie soku żurawinowego w ilości ok. 700 ml dziennie celem uzupełnienia diety w witaminę C.
Po dwóch tygodniach przyjmowania soku pacjent został przyjęty do szpitala, z obecnością krwi w kale, krwiopluciem i skróceniem oddechu. Oznaczony wskaźnik INR wynosił ponad 18 jednostek. Choremu podano dożylnie czerwone krwinki, osocze oraz witaminę K. W ciągu pięciu dni od przyjęcia wskaźnik INR zmniejszył się do wartości 2.6.
Mechanizm
Podejrzewano, że do interakcji między warfaryną a sokiem żurawinowym dochodzi na poziomie farmakodynamicznym – lek jest metabolizowany przy udziale CYP2C9, który transformuje warfarynę do jej metabolitu S-warfaryny o znacznie silniejszym działaniu. Jednocześnie sądzono, że jeden z flawonoidów obecnych w żurawinie moduluje aktywność cytochromu na wzór narynginy obecnej w grejpfrucie.
Poszukując rozwiązania zagadki, przeprowadzono kilka badań z udziałem zdrowych i chorych ochotników, badając wpływ żurawiny nie tylko na metabolizm warfaryny, ale i innych leków. Wyniki okazały się zaskakujące, bowiem większość z przeprowadzonych testów obaliła pierwotną hipotezę. Co prawda, w jednym z badań stwierdzono, że picie soku z żurawiny może zmniejszać AUC warfaryny, lecz jedynie o niewielką wartość równą 7%. Jednocześnie nie stwierdzono żadnej zmiany w krzepliwości krwi u ochotników poddawanych badaniom, konkludując, że farmakodynamiczna interakcja między tymi dwoma składnikami jest mało prawdopodobna.
Mimo wszystko, zalec a się unikania picia soku żurawinowego przez pacjentów przyjmujących warfarynę. Należy również pamiętać, aby w ich diecie nie pojawiało się zbyt dużo źródeł witaminy K, czy innych produktów wpływających na krzepliwość – bogatych w salicylany malin, nektarynek czy ananasów, dużych ilości czosnku oraz suplementów z żeń-szeniem oraz miłorzębem. Na działanie warfaryny wpływają także niesteroidowe leki przeciwzapalne, należy pamiętać, że w leczeniu bólu lekiem z wyboru u takich pacjentów jest paracetamol lub opioidy.
https://bazalekow.mp.pl/leki/doctor_subst.html?id=2158
Pham D., Pham A.: Interaction potential between cranberry juice and warfarin, American Journal of Helat-System Pharmacy 2007, 64(1);
Lilja L.J. et al.: Effects of Daily Ingestion of Cranberry Juice on the Pharmacokinetics of Warfarin, Tizanidine, and Midazolam—Probes of CYP2C9, CYP1A2, and CYP3A4, Clinical Pharmacology & Therapeutics, 2007, 81(6);
