Witamina D – rekomendacje 2018

Historia badań nad witaminą D sięga XVIII wieku i łączy się bezpośrednio z problemem profilaktyki i leczenia krzywicy. Początkowo uważano, że witamina D bierze udział głównie w utrzymaniu homeostazy wapnia i fosforu i, co z tym związane, z procesem mineralizacji kośćca. Jednak kolejne odkrycia, szczególnie związane z obecnością w licznych tkankach receptorów VDR, pokazały, że witamina D ma o wiele szerszy zakres działania na organizm człowieka. Zauważono zależność między niskim stężeniem 25(OH)D we krwi człowieka a zwiększonym ryzykiem wystąpienia chorób nowotworowych, immunologicznych, astmy oskrzelowej, nieswoistych chorób zapalnych jelit, zaburzeń odporności, nawracających infekcji, chorób układu nerwowego (depresja, choroba Parkinsona) czy chorób cywilizacyjnych (otyłość, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, miażdżyca).

W wielu przypadkach trudno stwierdzić jednoznacznie (potrzeba dalszych badań), że niedobór witaminy D jest bezpośrednią przyczyną danej choroby. Ale jak podkreślają eksperci w najnowszych rekomendacjach  hipoteza odwrotnej przyczynowości zyskuje na znaczeniu w świetle wyników systematycznych przeglądów mataanaliz i RCTs. Dlatego wskazane jest, przy niedostatecznej z różnych względów syntezie skórnej,  rekomendowanie profilaktycznego podawania witaminy D populacji ogólnej. Tym bardziej, że w przypadku polskich pacjentów niedobór stwierdza się nawet u 90% dorosłych, młodzieży i dzieci. Powstaje zatem pytanie: jak dawkować witaminę D by było to skuteczne i bezpieczne?

Zespół ekspertów 2018

Do tego roku mieliśmy do dyspozycji trzy oddzielne dokumenty, które, choć zbliżone, różniły się między sobą zaleceniami: rekomendacje dla Polski z 2009 roku, dla Europy Środkowej z 2013 i rekomendacje globalne z 2016. W 2017 roku został powołany zespół ekspertów, których zadaniem było opracowanie nowych, odpowiednich dla polskiej populacji, zaleceń dotyczących stosowania witaminy D.

W dokumencie, który ukazał się w bieżącym roku, określono dawkowanie właściwe dla grup wiekowych populacji ogólnej oraz grup ryzyka a także stężenia 25(OH)D w surowicy uznawane za toksyczne, bezpieczne i wskazujące na niedobór witaminy D.  Podkreślono, że pokarmy mogą zapewnić maksymalnie 20% dziennego zapotrzebowania na witaminę D (źródła: ryby, ser żółty, żółtko jaj). 80 – 100% pochodzi z syntezy skórnej.

W naszej szerokości geograficznej synteza jest efektywna tylko w okresie od maja do września, a i w tym czasie zachmurzenie, zanieczyszczenie powietrza, stosowanie kremów z filtrem czy zbyt krótki czas spędzony na dworze mogą nie zapewnić odpowiedniej dziennej dawki witaminy D. Dlatego tak ważna jest suplementacja, zgodnie z zaleceniami.

Rekomendacje 2018:

1. Ciąża i okres karmienia piersią:

• Podawanie witaminy D powinno odbywać się pod kontrolą stężenia 25(OH)D we krwi pacjentki, tak by wynosiło ono 30-50 ng/ml.
• Jeśli nie ma możliwości oznaczenia stężenia 25(OH)D podać 2000 IU/dobę przez cały okres ciąży i laktacji.

2. Wcześniaki:

• Urodzone ≤ 32 t.c. – 800 IU/dobę niezależnie od sposobu karmienia, pod kontrolą stężenia 25(OH)D; istotne by podaż nie przekraczała 1000 IU/dobę, bo może wówczas dojść do przedawkowania.
• Urodzone > 33 t.c. – 400 IU/dobę bez potrzeby kontroli.

3. Donoszone noworodki i niemowlęta:

• 0-6 miesięcy – 400 IU/dobę od pierwszych dni życia, niezależnie od sposobu karmienia.
• 6-12 miesięcy – 400 – 600 IU/dobę w zależności od ilości witaminy D przyjętej z pokarmem (szczególnie zwraca się uwagę na dzieci karmione mlekiem modyfikowanym, które mogą nie potrzebować dodatkowej suplementacji).

4. Dzieci w wieku 1-10 lat

• W okresie od maja do września, przy spełnionych następujących warunkach: ekspozycja na słońce w godzinach 10:00 – 15:00 18% powierzchni ciała (nieosłonięte i niesmarowane kremem z filtrem podudzia i przedramiona) przez 15 minut – można nie stosować suplementacji, ale jest ona nadal bezpieczna i wciąż zalecana.
• Jeśli odpowiednia synteza skórna nie jest możliwa rekomendowana jest dawka to 600 – 1000 IU/dobę, w zależności od podaży witaminy D w diecie i masy ciała, przez cały rok.
• W przypadku dzieci otyłych – 1600 – 4000 IU/dobę w zależności od stopnia otyłości.

5. Młodzież w wieku 11-18 lat

• Eksperci wyodrębnili tę grupę (wcześniej zalecenia obejmowały wiek 1-18 lat) ze względu na dynamiczne zmiany, jakie zachodzą w organizmie młodego człowieka w okresie dojrzewania – zapotrzebowanie na witaminę D jest większe.
• Suplementacja w okresie od maja do września zależy od możliwości syntezy skórnej (zalecenia jak powyżej, w grupie dziecięcej)
• Jeśli synteza skórna jest zbyt niska zaleca się 800 – 2000 IU/dobę przez cały rok, w zależności od podaży witaminy D w diecie i masy ciała.
• U otyłych nastolatków zalecana jest dawka 1600 – 4000 IU/dobę.

6. Dorośli w wieku 19 – 65 lat

• Okres od maja do września jak powyżej.
• Jeśli synteza skórna nie jest efektywna zaleca się suplementację witaminy D w dawce 800 – 2000 IU/dobę przez cały rok. Dawka jest zależna od podaży witaminy D w diecie i masy ciała.
• Dorośli z otyłością 1600 – 4000 IU/dobę.

7. Seniorzy w wieki 65 – 75 lat

• Ze względu na obniżoną syntezę skórną zaleca się przyjmowanie witaminy D w dawce 800 – 2000 IU/dobe przez cały rok (w zależności od podaży w diecie i masy ciała)
• Przy otyłości – 1600 – 4000 IU/ dobę.
  

8. Seniorzy po 75. roku życia

• Synteza skórna, absorpcja z przewodu pokarmowego, jak i metabolizm witaminy D są w tym wieku znacznie osłabione. Zaleca się suplementację przez cały rok w dawce 2000 – 4000 IU/dobę w zależności od masy ciała i podaży witaminy D w diecie.
• U pacjentów otyłych stosuje się dawki 4000 – 8000 IU/dobę.

9. Stężenia 25(OH)D w surowicy:

• Stężenie toksyczne > 100 ng/ml
• Stężenie wysokie – 50-100 ng/ml
• Stężenie optymalne – 30-50 ng/ml
• Stężenie suboptymalne – 20-30 ng/ml
• Niedobór znaczny – 10-20 ng/ml
• Niedobór ciężki – 0-10 ng/ml

10. Dodatkowe rekomendacje:

• Nie są zalecane jednorazowe dawki uderzeniowe witaminy D.
• Profilaktyczne stosowanie witaminy D powinno być zawsze dobrane indywidualnie do danego pacjenta. Powinno uwzględniać jego wiek, masę ciała, sposób odżywiania a także pory roku i tryb życia.
• W populacji ogólnej nie ma wskazań do oznaczania stężenie 25(OH)D.
• Konieczna jest suplementacja witaminy D u dzieci karmionych piersią, nawet jeśli mama przyjmuje profilaktycznie tę witaminę.
• Nie jest rekomendowane przyjmowanie preparatów zawierających połączenie witaminy D z wapniem. Powodem jest utrudnione dawkowanie wapnia (powinien być przyjmowany w podzielonych dawkach)
• Nie ma wystarczających dowodów na skuteczność połączenia witaminy D z witaminą K2(MK-7), dlatego eksperci nie rekomendują przyjmowania takich preparatów.

Ważne dla farmaceutów

Gdy pomagamy pacjentom wybrać odpowiedni dla nich preparat z witaminą D róbmy, w oparciu o powyższe rekomendacje. Dobierajmy go indywidualnie, w zależności od wieku pacjenta, masy ciała, trybu życia oraz diety. Uświadamiajmy pacjentów, że w przypadku witaminy D więcej, wcale nie znaczy lepiej.

Bibliografia:

1. „Rekomendacje suplementacji i leczenia witaminą D – nowelizacja 2018”; Postępy Neonatologii 2018; 24(1)
2. Sobstyl, J. Tkaczuk-Włach, J. Sobstyl, G. Jakiel : „Witamina D – moda czy rzeczywiste korzyści?”; Przegląd menopauzalny 4/2013, 363-367
3. Zdrojewicz, E. Chruszczewska, M. Miner: „Wpływ witaminy D na organizm człowieka”; © Borgis – Medycyna Rodzinna 2/2015, s. 61-66
4. L. Anuszewska: „Nowe spojrzenie na witaminę D”; Gazeta Frarmaceutyczna 02/2011, 32-35
5. M. Gruber: „Fenomen witaminy D”; Postępy Hig Med Dosw (online), 2015; 69: 127-139
6. Misiorowska, W. Misiorowski: „Rola witaminy D w ciąży”; Postępy Nauk Medycznych, t. XXVII, nr 12, 2014
7. Wódz, E. Brzezińska-Błaszczyk: „Katelicydyny-endogenne peptydy przeciwdrobnoustrojowe”; Postępy Biochemii 61 (1) 2015, 93-101