REKLAMA
Magazyn mgr.farm

Zbyt podobne opakowania leków to problem

11 grudnia 2017 10:42

Kilka dni temu jedna z ogólnopolskich stacji telewizyjnych wyemitowała reportaż o niebezpiecznej pomyłce w wydaniu leków z apteki. Niemowlę trafiło na OIOM w stanie zagrożenia życia. Szczęśliwie przeżyło i wygląda na to, że jest w znakomitym stanie. Jestem ojcem dwojga dzieci, więc doskonale rozumiem traumę, która spotkała rodziców chłopczyka…

Corporate identity wygrywa ze zdrowym rozsądkiem i/lub farmaceutami w danej firmie produkującej – jeśli tam pracują. (fot. farmacja.net)

Na podstawie danych z reportażu, każdy farmaceuta może wywnioskować, o które leki chodzi. Nazwijmy je B1 (lek stosowany w jaskrze) i B2 (antybiotyk). Oba w postaci kropli do oczu, choć dla tego dziecka antybiotyk zalecony był do podawania donosowego. Kluczem do zrozumienia zaistniałej kaskady zdarzeń jest szata graficzna opakowań omawianych leków. Od razu należy dodać, że praktycznie wszystkie leki oczne tego producenta, mają ją łudząco do siebie podobną.

Nikt w reportażu nie neguje, że techniczka się pomyliła przy ekspediowaniu, a skutki mogły być tragiczne (czytaj więcej: Techniczka pomyliła leki. Dziecko otarło się o śmierć). Wyobrażam sobie, jak bardzo przeżywa to, co się wydarzyło. Chyba nikt nie zakłada, że zrobiła to umyślnie? Jednakże ona nawet nie powinna dotknąć leku B1, który należy do wykazu A czyli tzw. trucizn. Tak, tak, tych samych trucizn, które rzekomo technicy mają (mieli?) prawo wydawać. Nie jest moim celem sypanie soli w te rany, które swoim stanowiskiem MZ zrobiło grupce osób samozwańczo “reprezentujących” techników farmaceutycznych (czytaj więcej: Substancje bardzo silnie działające i technicy farmaceutyczni). Ta sytuacja z godz. 15:47 z 20 lutego 2017 r. (dane z paragonu pokazanego w reportażu) pokazuje, że powody zabraniające wydawania trucizn przez techników są głęboko uzasadnione. Podobnie jak uzasadnione są powody wymuszające oddzielne przechowywanie trucizn. Gdyby tak było w owej aptece, techniczka nie miałaby szansy wzięcia do ręki leku, który zaszkodził dziecku.

REKLAMA

Z reportażu wynika, że czynności związane z wydaniem leków, techniczka teoretycznie zrobiła poprawnie, bo w systemie komputerowym zdjęła ze stanu 2 op. leku B2. Problem w tym, że B1 i B2 stały blisko siebie, a ich opakowania, w tym także kształt i wielkość, są prawie identyczne. Może ktoś, kto układał, postawił jedno za drugim, a ona mechanicznie wzięła i wydała bez należytego sprawdzenia?

REKLAMA

Nie bronię, a tym bardziej nie oskarżam kierownika apteki, którego wtedy nawet mogło nie być w pracy. Nie to jest moim celem. Podobnie nie oceniam osoby układającej leki na półkach. Mogła nawet nie być technikiem farmaceutycznym, a zwykłą przyuczoną pomocą apteczną. Czy po pomocy aptecznej kierownik powinien sprawdzać właściwe ułożenie wszystkich pudełek? Sprawę wyjaśnia prokuratura i OROZ. Przypuszczalnie, co przekazano w reportażu, nie obędzie się bez postępowania sądowego, cywilnego i izbowego. W tym ostatnim przypadku, co oczywiste, nie wobec techniczki.

Tym bardziej nie winię matki, która ma prawo nie znać się na lekach. Twierdzi, że przeczytała ulotkę od kropli B2, bo przypadkiem akurat to opakowanie wzięła do ręki. Może gdyby przeczytała ulotkę od B1, nie podałaby leku, który tak silnie zadziałał? Niestety, nastąpiła kaskada niekorzystnych zdarzeń, podobnie jak to się dzieje w wypadkach lotniczych. Nie ma jednej jedynej przyczyny. Mój cel jest inny.

Od wielu, wielu lat, ja i inni farmaceuci, zwracamy uwagę na produkowanie prawie identycznych opakowań leków. Krople oczne firmy X produkującej leki B1 i B2 są tylko przykładem.

Takich firm i preparatów jest wiele. Część mam w aptece, część tylko przekładam z pojemnika hurtowni do ręki pacjenta. Mam nawyk sprawdzania, ale tak podobne pudełka potrafią zmylić każdego, nawet farmaceutę z wieloletnim doświadczeniem. Pamiętam pomyłkę pewnej mamy małego pacjenta, która mając dwójkę dzieci w różnym wieku, miała też różne opakowania z różnymi dawkami czopków przeciwgorączkowych pewnego znanego producenta. Nie wiem czy jej przypadek to sprawił, ale jakiś czas po tym wydarzeniu producent zmienił nie tylko nazwę dla najmniejszej dawki tego leku, ale także jego szatę graficzną. DA SIĘ???

Wielokrotnie rozmawiałem z różnymi przedstawicielami producentów, którzy permanentnie nawiedzają mnie w aptece. Są wśród nich różne typy ludzkie, starannie (w rozumieniu pracodawcy, a nie naszym, farmaceutów) wyselekcjonowane w procesie rekrutacji. Jednakże spora część z nich miała charakterystyczne spojrzenie, gdy mówiłem im o zbyt podobnych opakowaniach. Twarz nie skalana przetwarzaniem danych, za to w reakcji powoływali się na informacje, które nam przekazano na firmowych szkoleniach. Zapewne nie ja jeden mam w tym momencie skojarzenie
z filmem „Wyjazd integracyjny”…

REKLAMA

Oprócz tego są leki o tej samej nazwie, ale w różnych dawkach lub stężeniach. Np. lek N do nebulizacji, 0,25 mg/ml, ale lekarze piszą na receptach: 0,125 mg/ml, 20 amp. po 2 ml. Za każdym razem wielokrotnie sprawdzam poprawność ekspedycji, ale i tak potem wracam do recepty, kolejny raz się denerwując. Skoro farmaceuci muszą się intensywnie zastanawiać, to tym bardziej pacjent lub jego opiekun mogą się pomylić. Znam także przypadki, gdy lekarz chciał wystawić receptę na ww. lek N 0,25 mg/ml, 20 amp. po 2 ml, ale się pomylił i wybrał z bazy leków wersję 0,25 mg/2 ml lub na odwrót. Jak widać sposób określania przez producenta dawki (stężenia), również może powodować użycie przez pacjentów leków niewłaściwie zaordynowanych przez lekarzy.

Przepisy regulujące zróżnicowanie opakowań oraz nazw leków są jak widać niewystarczające. Nasze apele do producentów były i są ignorowane.

‚Corporate identity’ wygrywa ze zdrowym rozsądkiem i/lub farmaceutami w danej firmie produkującej – jeśli tam pracują. Unifikacja jest tańsza od zróżnicowania. „Kasa, misiu, kasa!”

Co szkodzi, abyśmy na różne sposoby wpływali na przedstawicieli i na firmy, aby wprowadzili taką szatę graficzną swych wyrobów, byśmy mieli łatwiejszą (= bez zagrożenia pomyłką wynikającą z podobieństwa opakowań) pracę? Podnośmy ten temat w rozmowach i mailach. Presja działa. Mamy w rękach argumenty wagi ciężkiej: nasze pieniądze. O ile to możliwe, możemy tak zamieniać leki, żeby oporny producent odczuł to na swojej kieszeni. Trzeba go o tym poinformować. Korporacje bywają powolne, ale działają według rozpoznanych schematów. Wykorzystajmy tę wiedzę.

Z reportażu wynika jeszcze jeden problem, wielokrotnie opisywany – także przeze mnie – podczas procedowania „nowej apteki dla aptekarza” (AdA). Kierowniczka apteki nagabywana przez dziennikarza przynajmniej dwa razy podkreśliła, że nie jest upoważniona do rozmowy z nim. Czyli w istocie kierownik apteki, farmaceuta, w realny sposób jest ubezwłasnowolniony przez szeroko pojętego właściciela apteki, pracodawcę. Skoro nie może nawet odpowiadać na pytania, to kim on faktycznie jest w takiej aptece? Jaki jest jego realny wpływ na organizację jej pracy, zachowania personelu lub rozmieszczenie leków na półkach lub w szufladach? Nikt już nie zakwestionuje, że takowe rozmieszczenie ma istotny wpływ na bezpieczeństwo pacjentów.

Zarówno dziennikarze jak i przedstawicielka prokuratury oraz mama dziecka, w odniesieniu do techniczki wielokrotnie używali określenia „farmaceutka”. O ile mogę zrozumieć niewiedzę matki dziecka, od dziennikarzy i urzędnika państwowego oczekiwałbym większej precyzji. Pomyłka pomyłką, ale nikt nie określi woźnego sądowego mianem prokuratora, a pracownika technicznego nie nazwie dziennikarzem. Tak dla farmaceutów się kończy przyzwalanie na uznawanie techników farmaceutycznych jako równych magistrom farmacji. Także poprzez stwierdzenia akceptujące nieprawdopodobny w innych branżach tok myślenia, jakoby wieloletnie doświadczenie techników, było równoważne z dyplomem magistrów. Nie, nie było, nie jest i nigdy nie będzie. Również nie wprowadzanie różnych identyfikatorów jest jedną z przyczyn braku rozróżniania obu zawodów. Mamy tego dodatkowy i irytujący przykład w krytykowanym konkursie „Hipokrates” organizowanym przez Głos Wielkopolski (czytaj więcej: Technik zostanie Farmaceutą Roku? Środowisko oburzone!).

Oddzielnym problemem jest zachowanie post factum pracodawcy czyli sieci aptek. Coś nieprawdopodobnego! Nie wyobrażam sobie, bym się tak zachował w podobnej sytuacji. To kolejny przykład na słuszność „apteki dla aptekarza”, choć przecież wśród farmaceutów też się mogą trafić czarne owce.

REKLAMA

Jak oceniasz artykuł?

Twoja ocena: Jeszcze nie oceniłeś/aś artykułu

Udostępnij tekst w mediach społecznościowych

0 komentarzy - napisz pierwszy Komentujesz jako gość [ lub zarejestruj]

Powiązane artykuły

Reklama dziury w moście Reklama dziury w moście

W ostatnim czasie obserwuję w mediach zwiększenie natężenia emisji reklam preparatów OTC i suplement...

Czarnuszka  – „złoto faraonów” Czarnuszka – „złoto faraonów”

Czarnuszka siewna, kąkolnica i kolendra rzymska – to nazwy rośliny leczniczej, której walory zdrowot...

Zwrot leku termolabilnego Zwrot leku termolabilnego

Od niedawna aptekom trudniej zwrócić do hurtowni leki termolabilne. To efekt wymogów dotyczących Dob...

REKLAMA

Potrzebujesz wsparcia
w znalezieniu pracownika do apteki?

Chcesz się dowiedzieć, jak możemy Ci pomóc?
Zostaw numer telefonu, skontaktujemy się z Tobą.

* Pola wymagane

Szanowni Państwo,

Pragniemy poinformować, że z dniem 25.05.2018 r. w życie weszły przepisy europejskiego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO), które nakładają na nas obowiązek dostosowania zasad świadczenia usług do nowych regulacji.

Zmianie uległy przepisy, na podstawie których przetwarzane będą dane osobowe w Serwisach prowadzonych przez farmacja.net sp. z o. o.

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Ogólnego rozporządzenia o ochronie danych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz.U.UE.L.2016.119.1) (dalej „RODO”) informujemy, iż:

  1. administratorem Pani/Pana danych osobowych jest farmacja.net spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Józefowie, adres: Piaskowa 52, 05-420 wpisana do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIV Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000467979, REGON 146752729, NIP: 797-205-17-73 (dalej „Administrator”);
  2. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu:

    1. realizacji usług świadczonych przez Administratora na podstawie art. 6 ust. 1 pkt b) RODO (w celu wykonania umowy),

    2. przesyłania wiadomości marketingowych produktów i usług własnych przez Administratora na podstawie art. 6 ust. 1 pkt f) RODO (prawny interes Administratora),

    3. wysyłania informacji handlowych przez Administratora na podstawie art. 6 ust. 1 pkt a) RODO (zgoda udzielona Administratorowi przez osobę, której dane dotyczą), (jeżeli zgoda została wyrażona przez Panią/Pana),

    4. wykonywanie połączeń telefonicznych w celu marketingu bezpośredniego za pomocą urządzeń telekomunikacyjnych na podstawie art. 6 ust. 1 pkt a) RODO (zgoda udzielona Administratorowi przez osobę, której dane dotyczą), (jeżeli zgoda została wyrażona przez Panią/Pana)

  1. Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych będą podmioty zewnętrzne przetwarzające dane w imieniu Administratora na podstawie umów powierzenia (np. hostingodawca).

  2. Pani/Pana dane osobowe będą przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy do Google LLC w oparciu o odpowiednie zabezpieczenia prawne, którymi są standardowe klauzule umowne ochrony danych osobowych, zatwierdzone przez Komisję Europejską.

  3. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres realizacji usług świadczonych przez Administratora oraz przez okres wynikający z przedawnienia roszczeń, praw konsumenta, prowadzenia księgowości czy innych uprawnień w tym zakresie;

  4. W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych przez Administratora, przysługują Pani/Panu określone uprawnienia:

  1. ma Pani/Pan prawo do informacji, jakie dane osobowe dotyczące Pani/Pana przetwarzane są przez Administratora oraz do otrzymania kopii tych danych (tzw. prawo dostępu). Wydanie pierwszej kopii danych jest darmowe, za kolejne Administrator może naliczyć opłatę;

  2. jeżeli przetwarzane dane staną się nieaktualne lub niekompletne (lub w inny sposób niepoprawne) ma Pani/Pan prawo zażądać ich sprostowania;

  3. w pewnych sytuacjach może Pani/Pan zwrócić się do Administratora o usunięcie swoich danych osobowych, tj. kiedy dane przestaną być potrzebne Administratorowi do celów, o których Panią/Pana informował; kiedy cofnie Pani/Pan zgodę na przetwarzanie danych (o ile Administrator nie ma prawa przetwarzać danych na innej podstawie prawnej); jeżeli do przetwarzania doszłoby niezgodnie z prawem; albo jeśli konieczność usunięcia danych wynika z obowiązku prawnego Administratora;

  4. w przypadku, gdy Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są przez Administratora na podstawie udzielonej zgody na przetwarzanie albo w celu wykonania umowy zawartej z Administratorem, ma Pani/Pan prawo przenieść swoje dane do innego administratora;

  5. Administrator przetwarza Pani/Pana dane osobowe m.in. w celu prowadzenia działań marketingowych dotyczących jego produktów i usług. Podstawą takiego przetwarzania jest tzw. „prawnie uzasadniony interes administratora”. W przypadku takiego przetwarzania ma Pani/Pan możliwość wyrażenia sprzeciwu. W konsekwencji Administrator przestanie przetwarzać Pani/Pana dane osobowe w opisanym wyżej celu;

  6. aby przetwarzać dane w niektórych celach związanych ze swoją działalnością Administrator poprosił Pani/Pana o zgodę. Zgoda ta może być w dowolnym momencie cofnięta w wiadomości mailowej wysłanej do Administratora. Będzie to miało ten skutek, że przetwarzanie, które dokonane zostało przed cofnięciem zgody nie przestanie być zgodne z prawem, natomiast po cofnięciu zgody Administrator nie będzie przetwarzał danych w celach, dla których zgoda była wyrażona;

  7. jeśli uzna Pani/Pan, że przetwarzane dane osobowe są nieprawidłowe, przetwarzanie jest niezgodne z prawem lub Administrator nie potrzebuje już określonych danych albo kiedy wniesie Pani/Pan sprzeciw wobec przetwarzania, może Pani/Pan także zażądać, aby przez określony, potrzebny czas (np. sprawdzenia poprawności danych lub dochodzenia roszczeń) Administrator nie dokonywał na danych żadnych operacji, a jedynie je przechowywał;

  1. ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO;

  2. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany (w tym w formie profilowania), jednakże nie będzie to wywoływać wobec Pani/Pana żadnych skutków prawnych lub w podobny sposób istotnie wpływać na Pani/Pana sytuację.

  3. Profilowanie danych osobowych polega na przetwarzaniu Pani/Pana danych (również w sposób zautomatyzowany), poprzez wykorzystywanie ich do oceny niektórych informacji o Pani/Panu, w szczególności do analizy lub prognozy osobistych preferencji oraz zainteresowań.

  1. podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest warunkiem zawarcia umowy z Administratorem. Jest Pani/Pan zobowiązana do ich podania a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości świadczenia usług przez Administratora.

  2. Osobą kontaktową w sprawach ochrony danych osobowych w Farmacja.net Sp. z o. o. jest Inspektor Ochrony Danych dostępny pod adresem e-mail: iod@farmacja.net.

Instalowanie cookies itp. na Twoich urządzeniach i dostęp do tych plików.

Na naszych stronach internetowych używamy technologii, takich jak pliki cookie i podobne służących do zbierania i przetwarzania danych eksploatacyjnych w celu personalizowania udostępnianych treści i reklam oraza analizowania ruchu na naszych stronach. Te pliki cookie pomagają poprawić jakość treści reklamowych na stronach. Dzięki tym technologiom możemy zapiewnić Ci lepszą obsługę poprzez serwowanie reklam lepiej dopasowanych do Twoich preferencji.

Nasi zaufani partnerzy to:

Facebook Ireland Limited – prowadzenie kampani remarektingowych i mierzenie ich efektywności – Irlandia (EOG)

Google Ireland Limited (Google Adwords, DoubleClick Ad Exchange, DoubleClick for Publishers Small Business) – zarządzanie kampaniami reklamowymi, ich analiza i pomiary ruchu na stronach Serwisu – Irlandia (EOG)

Google Incorporated (Google Analytics, Google Cloud Platform, GSuit, Google Optimize, Google Tag Manager, Google Data Studio) – obsługa kampanii reklamowych, analizowanie ruchu na stronach Serwisu i obsługa poczty firmowej, analiza sposobu korzystania z Serwisu przez Użytkownika – USA (poza EOG)

Comvision sp. z o. o. – wysyłanie informacji marketingowych dotyczących Serwisu – Polska (EOG)

Benhauer sp. z o.o. – prowadzenie kampanii remarketingowych i mierzenie ich efektywności, e-mail Marketing – Polska (EOG)

Oświadczenie

Dostęp do zawartości serwisu mgr.farm jest możliwy dla osób uprawnionych do wystawiania recept lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi.

Ustawienia zaawansowane Wstecz