Ponad 90 proc. przedwczesnych zgonów następuje w wyniku choroby cywilizacyjnej lub przewlekłej. Tymczasem rozwojowi 80 proc. z nich można zapobiec – wystarczy tylko prawidłowo dbać o swoje zdrowie. Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego poinformowało niedawno o „Wytycznych dla farmaceutów dotyczących wykonywania pomiarów podstawowych parametrów antropometrycznych i wykorzystania ich do oceny stanu odżywienia pacjenta”. To zdecydowany krok naprzód, na który czekali farmaceuci. Pozwala on włączać ich w medycynę stylu życia. A jest to paląca potrzeba, bo ponad połowa Polaków i Polek waży za dużo.
Otyłość jest zaliczona przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) do jednej z „epidemii XXI wieku”. Uważa się, że do 2025 r. nawet co czwarta osoba na świecie (2,7 mld ludzi) może cierpieć na nadwagę lub otyłoścć. W Polsce – według danych opublikowanych przez GUS – u 56,6 proc. dorosłej populacji stwierdzono nadwagę lub otyłość.
Podstawowym badaniem służącym do rozpoznawania nadwagi i otyłości są właśnie pomiary antropometryczne. Aby leki były skuteczne i leczenie było całościowe zmianie wymaga najczęściej w pierwszej kolejności styl życia. Medycyna stylu życia to wykorzystanie w prewencji, leczeniu i odwracaniu chorób zależnych od stylu życia metod behawioralnych, medycznych, motywacyjnych i środowiskowych w praktyce klinicznej i obszarze zdrowia publicznego.
Medycyna stylu życia wyrasta na najszybciej rozwijającą się gałąź medycyny na świecie. Z żalem należy stwierdzić, że bardzo duże pole do pracy jest związane ze zmianą stylu życia, który prowadzi do nadwagi, otyłości i zespołu metabolicznego. Jak się okazuje nadmiar tkanki tłuszczowej, to bezpośrednio nasza “farmaceutyczna działka.”
Masa ciała i dawkowanie leku
Nadmiar tkanki tłuszczowej może powodować zmiany farmakokinetyki leków, zwłaszcza na etapie dystrybucji i eliminacji. Schematy dawkowania leków ustalane w badaniach klinicznych odnoszą się na ogół do standardowego pacjenta ważącego 70 kg (w oparciu o konsensus z 1976 roku). W przypadku osób, których masa ciała znacząco odbiega od tej umownej wartości, konieczne może być obliczenie indywidualnej dawki leku. Szczególną trudność sprawiają leki, których dawki przelicza się na kilogram masy ciała, np. niektóre antybiotyki, dawki terapeutyczne heparyn drobnocząsteczkowych czy wybrane preparaty stosowane w anestezjologii. Nie zawsze dokumentacja leku zawiera wskazówkę, jaką masę ciałą należy wykorzystać do obliczenia dawkowania – rzeczywistą, idealną czy skorygowaną.
Zmiany dotyczą szczególnie pacjentów ze znaczną otyłością i w niektórych przypadkach mogą wpływać na bezpieczeństwo i skuteczność terapii. U osoby z nadmierną masą ciała występuje relatywnie więcej tkanki tłuszczowej, a mniej tkanki mięśniowej oraz wody. Tkanka tłuszczowa również zawiera płyn zewnątrzkomórkowy, ale w mniejszej ilości. Niemniej może wpływać to na objętość dystrybucji leków polarnych.
W przypadku leków lipofilnych należy wziąć pod uwagę, że dobrze przenikają one do tkanki tłuszczowej. Leki lipofilne o dużym powinowactwie do tkanki tłuszczowej (np. benzodiazepiny, werapamil) charakteryzuje istotnie zwiększona objętość dystrybucji u osób otyłych. Ponadto obserwuje się u nich zwiększenie stężenia kwaśnej alfa1-glikoproteiny, co może powodować wzrost frakcji leku, związanego z tym białkiem a w następstwie zmniejszenie jego aktywności farmakologicznej. Nie można natomiast zakładać potrzeby i prawidłowości proporcjonalnego zwiększenia dawki w stosunku do masy ciała dla wszystkich leków lipofilnych. W niektórych przypadkach konieczna może być zmiana dawki początkowej, ale nie podtrzymującej oraz pochylenie się nad potrzebą modyfikacji przedziału dawkowania.
Odmienny metabolizm…
U osób otyłych zmienia się także metabolizm leków poprzez zwiększenie aktywności dehydrogenazy urydyno-dwu-fosfoglukuronowej (sprzęganie z kwasem glukuronowym) i kinazy adenylilosiarczanowej (sprzęganie z kwasem siarkowym). Obserwowany wzrost aktywności izoenzmu CYP2E1 może odpowiadać za mniejszą skuteczność farmakologiczną leków stanowiących jego substraty. Mniejsza aktywność izoenzymu CYP3A4 może zwiększać toksyczność leków metabolizowanych z jego udziałem.
…i eliminacja leków
Zwiększa się również filtracja nerkowa, co skutkując przyspieszoną eliminacją lek, co może skutkować stężeniem subterapeutycznym leku. Trzeba ponadto pamiętać, że już sam fakt otyłości może wpływać na większą masę narządów wewnętrznych, ukrwienie wątroby i nerek. Za tym z kolei idą zmiany w procesach biotransformacji i wydalania. Zaburzeniu ulega też eliminacja z żółcią i zachodzą zmiany w wiązaniu z białkami z powodu częstszego występowania hiperlipoproteinemii. Może to utrudniać przewidywania dotyczące indywidualizacji dawki, ze względu na trudności z ustaleniem faktycznych zmian w procesach wiązania, metabolizmu i wydalania leku.
Wysokie BMI i ryzyko działań niepożądanych leków
W codziennej praktyce farmaceuci powinni także zwracać uwagę na sytuacje, w których wysokie BMI może zwiększać ryzyko działań niepożądanych leków. Przykładem może być doustna złożona antykoncepcja hormonalna, dla której otyłość (30 kg/m²) jest czynnikiem ryzyka powikłań zatorowo-zakrzepowych. Może być to istotne dla farmaceuty stojącego przed podjęciem decyzji dotyczącej wystawienia recepty farmaceutycznej lub kontynuowanej na dwuskładnikową tabletkę antykoncepcyjną.
Farmaceuci pomogą dłużej żyć!
Dostępne są już bardzo skuteczne leki stosowane w leczeniu otyłości. Nie bez powodu jednak leki te są zgodnie ze wskazaniami stosowane wraz z odpowiednią dietą i regularną aktywnością fizyczną. Pacjent we współpracy z pracownikami systemu ochrony zdrowia musi wziąć odpowiedzialność za swoje zdrowie i wsparty zmieniać swoje nawyki żywieniowe. Leki rozwiążą problem jedynie na jakiś czas. Zakładamy przecież, że pacjent nie będzie stosował leków w leczeniu otyłości kiedy osiągnie prawidłowe BMI. Co się wtedy stanie?
Bez zmiany stylu życia i nawyków nadwaga i otyłość powrócą. Przed pojawieniem się skutecznych i bezpiecznych leków stosowanych w leczeniu otyłości szerzej stosowana chirurgia bariatryczna zakładała, że pacjent przed operacją powinien stracić 10% masy swojego ciała. Celem nie była jedynie redukcja masy ciała, ale zmobilizowanie pacjenta do zmiany nawyków i kontynuowanie tej zmiany po operacji.
Włączenie farmaceuty w proces terapeutyczny związany z zapobieganiem, leczeniem otyłości i zmianą nawyków będących elementem stylu życia pacjenta, to bardzo ważny element wpływu na zdrowie społeczeństwa.
©MGR.FARM
