Miejscowe leczenie bólu – skuteczność niesteroidowych leków przeciwbólowych

Jak zmierzyć poziom bólu?

Przełomowym etapem w medycynie stało się opracowanie drabiny analgetycznej. Jej stosowanie łączy się z wyznaczaniem u pacjenta poziomu natężenia bólu. Do tego celu służy szereg metod pomiarowych m.in. skala numeryczna (NRS), wizualno-analogowa oraz Wonga-Bakera. Ocena natężenia bólu pozwala na postawienie prawidłowej diagnozy oraz dobranie odpowiedniej terapii, w walce z bólem.  Jedną z popularniejszych metod jest NRS (Numerical Rating Scale), czyli skala numeryczna polegająca na określeniu natężenia bólu za pomocą liczb od 0 do 10, gdzie 0 oznacza brak bólu a 10 ból nie do zniesienia.  U dzieci i osób z utrudnioną komunikacją werbalną stosowana jest skala Wonga-Bakera opierająca się na pokazywaniu rysunku z różnymi wyrazami twarzy: [2]

Drabina analgetyczna

Leczenie bólu stanowi wyzwanie dla lekarzy od lat. Opracowana przez Światową Organizacje Zdrowia w roku 1986 drabina analgetyczna, początkowo miała służyć pacjentom zmagającym się z bólem nowotworowym, z czasem jej zastosowanie objęło również inne schorzenia. Poszczególne szczeble drabiny odnoszą się do stopnia natężenia bólu i skuteczności leków p/bólowych. Pierwszy stopień obejmuje leki nieopioidowe – niesteroidowe leki przeciwzapalne oraz paracetamol – dotyczy bólu o łagodnym nasileniu. Drugi stopień drabiny związany jest ze stosowaniem słabszych opiodów np. kodeiny, tramadolu w bólu o średnim nasileniu. Ostatni – trzeci szczebel drabiny to silne leki opioidowe np. fentanyl, morfina, u pacjentów z bólem o dużym nasileniu. Rok 2015 przyniósł nową klasyfikację leczenia analgetycznego, opartą na mechanizmie bólu i skuteczności leków p/bólowych.  Zgodnie z nią pacjent z bólem o pochodzeniu zapalnym leczony jest niesteroidowymi lub steroidowymi lekami przeciwzapalnymi a ból tzw. nie-zapalny opioidami oraz lekami nieopioidowymi. Natomiast w bólu neuropatycznym stosowane są m.in. leki przeciwdrgawkowe i przeciwdepresyjne. Nowe wytyczne pozwalają na ograniczenie stosowania coraz silniejszych leków, wykorzystując inne mechanizmy powstawania bólu, ponadto umożliwiły uzupełnienie drabiny analgetycznej o leki wspomagające oraz adiuwanty analgetyczne. [3,4,5]

Czytaj również:

• Ketoprofen – wszystko co pacjent powinien wiedzieć o leku

Ryc. 2 Drabina analgetyczna w połączeniu z innymi metodami leczenia (przygotowany na podstawie [5])

Zobacz także:

Kalkulator dawek paracetamolu i ibuprofenu

Pacjent z bólem w aptece – CASE STUDY 

Informacje uzyskane podczas wywiadu z farmaceutą w aptece: Do apteki zgłasza się stała pacjentka Pani Zofia (65 l.), która uskarża się na ból kolana. Pacjentka od kilku dni pracuję w swoim ogrodzie, bardzo często w pozycji klęczącej, sadząc nowe kwiaty. Z rozmowy z pacjentką wynika, że ból kolana pojawił się już miesiąc temu, ale od czasu pracy w ogrodzie znacząco się nasilił, dodatkowo pojawił się obrzęk. Pani Zofia lubi aktywnie spędzać czas, chciałaby wrócić do spacerów nordic walking, z których zrezygnowała z powodu bólu kolana. 

Choroby przewlekłe: hipercholesterolemia, nadciśnienie tętnicze, choroba wrzodowa żołądka 

Preferencje pacjenta: Pacjentka przyjmuje na stałe kilka leków, w tym leki gastroprotekcyjne. Obawia się stosowania dodatkowego leku doustnego bez konsultacji z lekarzem. Prosi o bezpieczny i skuteczny lek doustny lub lek do stosowania miejscowego.  Jako propozycje leków doustnych wymienia ketoprofen oraz ibuprofen.  

Zalecenia dla pacjenta: 

• zastosowanie niesteroidowego leku przeciwzapalnego do stosowania miejscowego: diklofenaku,
• dawkowanie leku: 2 razy dziennie (rano i wieczorem)
• ograniczenie intensywnego wysiłku fizycznego obciążającego staw kolanowy,
• zgłoszenie się do lekarza rodzinnego, jeśli objawy nie ustąpią w ciągu 7 dni lub ból mimo stosowania leku będzie się nasilał.

Zalety produktu Voltaren Max:

• najwyższa dawka diklofenaku dostępna na rynku pośród preparatów OTC (23,2mg/g)
• nieuciążliwy schemat dawkowania
• forma żelu, o szybkim przenikaniu (dzięki obecności promotora: alkoholu oleinowego)
• działanie w miejscu bólu – w stawie objętym procesem zapalnym
• niska ekspozycja ogólnoustrojowa

Opis rozwiązania:

W oparciu o informacje zebrane w wywiadzie można podejrzewać, że pani Zofia zmaga się z bólem związanym z chorobą reumatyczną, która obejmuję staw kolanowy. Proces zapalny nasilił się, podczas pracy w ogrodzie. Pacjentka zmaga się z nadciśnieniem, hipercholesterolemią oraz chorobą wrzodową. Na stałe przyjmuję kilka leków: inhibitor pompy protonowej, walsartan, atorwastatynę. W związku z powyższymi informacjami farmaceuta może zalecić pacjentce stosowanie diklofenaku – w postaci żelu. Należy wytłumaczyć Pani Zofii, że stosowanie w jej przypadku przeciwbólowego leku doustnego, z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych nie jest zalecane, ponieważ mogą one dawać działania niepożądane ze strony układu krążenia oraz układu pokarmowego. Ponadto zgodnie z obecnymi wytycznymi, leczenie bólu o pochodzeniu reumatycznym, który obejmuję tylko jeden staw należy rozpocząć leczenie od leczenia miejscowego. Badania pokazują wysoką skuteczność i dobry profil bezpieczeństwa tej metody leczenia. 

Zaletą takiego postępowania jest obniżenie ryzyka interakcji lekowych oraz wystąpienia działań niepożądanych ze strony układu pokarmowego i układu krążenia, szczególnie istotne w chorobie wrzodowej i nadciśnieniu tętniczym, z którymi zmaga się pacjentka.  Stosowanie leku z grupy NLPZ miejscowo pozwala na uzyskania wysokiego stężenia leku w miejscu bólu – w stawie kolanowym, unikając działania systemowego. 

Należy zachęcić pacjentkę, do odbycia wizyty u lekarza rodzinnego, ponieważ postawi on diagnozę lub skieruję do lekarza specjalisty np. reumatologa. 

Bibliografia 

1. Dobrogowski J., Zajączkowska R., Dutka J., Wordliczek J.,Patofizjologia i klasyfikacja bólu, Polski Przegląd Neurologiczny, 2011, tom 7, nr 1.
2. Jarosław Woroń J., Dobrogowski J., Wordliczek J., Kleja J., Leczenie bólu w oparciu o drabinę analgetyczną WHO, Medycyna po Dyplomie 2011(20); 8(185): 52-61.
3. International Association for the Study of Pain, Pascale Vergne-Salle MD PhD, Drabina analgetyczna WHO: Czy jest odpowiednia w przypadku bólu stawów? Od NLPZ do opioidów. (https://s3.amazonaws.com/rdcms-iasp/files/production/public/Content/ContentFolders/ GlobalYearAgainstPain2/2016/FactSheets/Polish/18_Formatted_Polish.pdf) – online.
4. Okopień B., Zwalczanie bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawów – aceklofenak jako jedna z opcji terapeutycznych, Lekarz POZ 6/2019.
5. Leppert w., Wordliczek J. i wsp., Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego u chorych na nowotwory z bólem, Onkologia w Praktyce Klinicznej — edukacja 2018, tom 4, nr 1.
6. CHPL – Voltaren MAX 23,2mg/g żel.
7. Malec-Milewska M., Leczenie bólu u chorych w wieku podeszłym, Postępy Nauk Medycznych, t. XXVIII, nr 7, 2015.
8. Kocot-Kępska M., Nowoczesne metody leczenia bólu przewlekłego, Lek w Polsce vol 24 nr 01’14 (273).
9. Kocot-Kępska M., Przeklasa-Muszyńska A., Dobrogowski J., Leczenie bólu przewlekłego o dużym natężeniu u pacjentki w wieku podeszłym – opis przypadku klinicznego, Ból 2014, Tom 15, Nr 2, s. 45-50.
10. Romanowski W. i wsp., Choroba zwyrodnieniowa stawów – aktualne standardy leczenia, Forum Reumatologiczne 2016, tom 2, nr 2.
11. https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.2.4.1. (online)
12. https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.4.6. (online)
13. https://www.mp.pl/bol/ekspert/121614,jak-postepowac-u-osob-starszych-ktore-wymagaja-przewleklego-stosowania-nlpz (online)

PM-PL-VOLT-20-00049 

ARTYKUŁ SPONSOROWANY

VOLTAREN MAX, diklofenak dietyloamoniowy 23,2 mg/g, żel. Wskazania do stosowania: Voltaren MAX jest wskazany do stosowania u dorosłych i młodzieży w wieku powyżej 14 lat. Produkt działa przeciwbólowo, przeciwzapalnie i przeciwobrzękowo. Stosowany jest w miejscowym leczeniu: Dorośli i młodzież powyżej 14 lat: pourazowych stanów zapalnych ścięgien, więzadeł, mięśni i stawów (np. powstałych wskutek skręceń, nadwerężeń lub stłuczeń), bólu pleców , ograniczonych stanów zapalnych tkanek miękkich takich, jak: zapalenie ścięgien, łokieć, tenisisty, zapalenie torebki stawowej, zapalenie okołostawowe. Dorośli (powyżej 18 lat): ograniczonych i łagodnych postaci choroby zwyrodnieniowej stawów. Dawkowanie i sposób podawania: Dorośli i młodzież powyżej 14 lat Dawkowanie: Voltaren MAX działa przeciwbólowo do 12 godzin, stosowany dwa razy na dobę. Produkt należy delikatnie wcierać w skórę w miejscu bólu. Ilość żelu należy dostosować do rozmiarów miejsca zmienionego chorobowo: ilość żelu od 2 g do 4 g (ilość odpowiadająca wielkości owocu wiśni do rozmiarów orzecha włoskiego) jest odpowiednia do leczenia obszaru o powierzchni 400 – 800 cm2. Po zastosowaniu produktu należy umyć ręce, chyba, że to właśnie ręce są miejscem leczonym. Czas leczenia zależy od wskazań i od reakcji na leczenie. Pourazowe stany zapalne i reumatyzm tkanki miękkiej: nie należy stosować dłużej niż 14 dni, o ile nie zalecono inaczej. Zwyrodnienie stawów (powyżej 18 lat): należy stosować do 21 dni, o ile nie zalecono inaczej. Należy skontaktować się z lekarzem po 7 dniach stosowania żelu w przypadku braku poprawy lub nasilenia się objawów chorobowych. Stosowanie u dzieci i młodzieży (poniżej 14 lat): Brak wystarczających danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa stosowania produktu u dzieci i młodzieży poniżej 14 lat. Stosowanie u młodzieży (powyżej 14 lat): U młodzieży powyżej 14 lat, w razie konieczności stosowania produktu leczniczego przez dłużej niż 7 dni w leczeniu bólu, lub w przypadku pogorszenia się objawów, pacjent powinien skontaktować się z lekarzem. Stosowanie u osób w podeszłym wieku (powyżej 65 lat): W przypadku stosowania produktu Voltaren Max u osób w podeszłym wieku należy stosować dawkowanie jak u osób dorosłych. Przeciwwskazania: nadwrażliwość na diklofenak lub na którąkolwiek substancję pomocniczą produktu, u pacjentów, u których napady astmy, pokrzywka, czy ostre nieżyty błony śluzowej nosa są wywoływane przez kwas acetylosalicylowy lub inne niesteroidowe leki przeciwzapalne, ostatni trymestr ciąży, u dzieci i młodzieży poniżej 14 lat. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania: Nie można wykluczyć możliwości wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych w przypadku stosowania produktu Voltaren MAX na duże powierzchnie skóry lub podczas stosowania długotrwałego.Voltaren MAX należy stosować tylko na nieuszkodzoną powierzchnię skóry. Należy unikać kontaktu żelu z oczami i błonami śluzowymi, nie połykać. Należy zaprzestać stosowania produktu, jeśli po jego użyciu pojawi się wysypka skórna. Voltaren MAX może być stosowany jednocześnie z nieokluzyjnymi bandażami, ale nie należy stosować go pod opatrunki uniemożliwiające dostęp powietrza. Informacje o niektórych składnikach produktu: Voltaren Max zawiera glikol propylenowy, który u niektórych osób, może powodować podrażnienie skóry. Produkt zawiera butylohydroksytoluen, który może powodować miejscową reakcję skórną (np. kontaktowe zapalenie skóry) lub podrażnienie oczu i błon śluzowych. Działania niepożądane: Działania niepożądane obejmują łagodne i przemijające objawy skórne w miejscu zastosowania. W bardzo rzadkich przypadkach mogą wystąpić reakcje alergiczne. Działania niepożądane zostały zestawione według częstości ich występowania, zaczynając od najczęściej występujących, według następującej konwencji: bardzo często (≥1/10); często (≥ 1/100, < 1/10); niezbyt często (≥ 1/1000, < 1/100); rzadko (≥ 1/10 000, < 1/1000); bardzo rzadko (< 1/10 000); częstość nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych danych).W obrębie każdej z grup objawy zostały zestawione według malejącej ciężkości. Zakażenia i zarażenia pasożytnicze: Bardzo rzadko: Wysypka grudkowata; Zaburzenia układu immunologicznego: Bardzo rzadko: Nadwrażliwość (w tym pokrzywka), obrzęk naczynioruchowy; Zaburzenia oddechowe, klatki piersiowej i śródpiersia: Bardzo rzadko: Astma; Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: Często: Wysypka, wyprysk, rumień, świąd, zapalenie skóry (w tym kontaktowe zapalenie skóry); Rzadko: Pęcherzykowe zapalenie skóry; Bardzo rzadko: Reakcje nadwrażliwości na światło. OTC – Lek wydawany bez recepty. Pozwolenie Prezesa URPL WM i PB nr 20030. Podmiot odpowiedzialny: GlaxoSmithKline Consumer Healthcare Sp. z o.o. v. XII.2015.