REKLAMA
Magazyn mgr.farm

Aktualne standardy leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów 

12 stycznia 2021 08:00

Istnieje kilka organizacji międzynarodowych, które na podstawie najnowszych doniesień, co kilka lat aktualizują rekomendacje dotyczące postępowania terapeutycznego w chorobie zwyrodnieniowej stawów. W niniejszym artykule przybliżono najnowsze wytyczne dwóch organizacji: ELUAR i  ACR oraz dodatkowo OARSI i NICE w kontekście farmakologicznego leczenia bólu. 

Leczenie niefarmakologiczne w chorobie zwyrodnieniowej wszystkich trzech typów stawów (ręka, biodro, kolano) obejmuje zmianę stylu życia z włączeniem ćwiczeń fizycznych (m.in. joga) oraz utratę masy ciała. fot. shutterstock

Choroba zwyrodnieniowa w kilku zdaniach

Choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS) dotyczy ponad połowy pacjentów powyżej 40 roku życia. ChZS rozwija się w wyniku zaburzenia powiązanych ze sobą procesów degradacji i syntezy chrząstki stawowej. Z czasem dochodzi do uszkodzenia stawu i otaczających go tkanek, co ujawnia kolejne objawy takie jak: ból, sztywność, ograniczenie ruchomości, trzeszczenia oraz zniekształcenie i poszerzenie obrysów stawów [4]. Zwyrodnieniem objęte są najczęściej: staw kolanowy, biodrowy, paliczków, odcinek szyjny i krzyżowo-lędźwiowy kręgosłupa [6]. Chorobę zwyrodnieniową stawów ze względu na etiologię można podzielić na:

  • pierwotną (idiopatyczną) — nieznana etiologia, ale istnieją pewne czynniki ryzyka predysponujące,
  • wtórną — spowodowana urazami mechanicznymi lub jako skutek wrodzonych zaburzeń budowy czy niektórych chorób przewlekłych [4].
Czynniki ryzyka ChZS
wiek                                      wraz z wiekiem rośnie ryzyko rozwoju zwyrodnień
płeć                                       kobiety chorują dwukrotnie częściej i przechodzą chorobę ciężej
waga                                     redukcja nadwagi zmniejsza ryzyko rozwoju ChZS
czynniki mechaniczne           mikrouszkodzenia i przeciążenia prowadzą do degradacji stawu
czynniki genetyczne              wrodzone dysplazje [4, 5] 

Ogólne zasady leczenia choroby zwyrodnieniowej

Leczenie ChZS jest wielokierunkowe i obejmuje metody niefarmakologiczne, farmakologiczne i chirurgiczne. Leczenia farmakologiczne opiera się na stosowaniu leków przeciwbólowych – kluczową rolę odgrywają NLPZ stosowane doustnie i miejscowo np. ketoprofen czy diklofenak z mniejszym ryzykiem miejscowych działań niepożądanych. Metody niefarmakologiczne polegają w głównej mierze na zmianie stylu życia i edukacji pacjenta. Zabiegi chirurgiczne to ostatni etap leczenia ChZS, w przypadku kiedy inne metody są nieskuteczne lub źle tolerowane [1, 6].

Metody leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów:

farmakologiczne niefarmakologiczne chirurgiczne
  • Leczenie p/bólowe (miejscowe NLPZ – m.in. diclofenak, naproksen, ketoprofen)
  • Leki poprawiające jakość chrząstki
  • Iniekcje dostawowe 
  • Utrzymanie prawidłowej masy ciała
  • Ćwiczenia fizyczne
  • Terapia ciepłem/zimnem
  • Odciążanie stawu z użyciem sprzętu medycznego
  • Edukacja pacjenta
  • Programy samopomocowe
  • Wszczepienie protezy
  • Zabiegi artroskopowe
  • Usunięcie części kości [1, 4, 6, 7, 14]

Najnowsze rekomendacje European League Against Rheumatism (EULAR) 

Wytyczne ELUAR z 2018 r. dotyczą leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów rąk i określają cel terapii (zasady nadrzędne) oraz 10 wytycznych. Punkt czwarty rozpoczyna zalecenia dotyczące leczenia farmakologicznego, w których wymieniono miejscowe NLPZ jako leki pierwszego wyboru. Poza doustnymi NLPZ i preparatami z siarczanem chondroityny pozostałe metody farmakologiczne zostały ocenione jako mało skuteczne w ChZS rąk [8]. 

ELUAR poświęca osobną publikację problemowi leczenia bólu w chorobach zwyrodnieniowych. Przedstawione w pracy wielowymiarowe podejście do leczenia bólu uwzględnia zarówno leczenie farmakologiczne jak również metody niefarmakologicznych oraz czynniki społeczno-psychologiczne. Rekomendacje z 2018 podtrzymują, że  farmakologiczne leczenie bólu ChZS należy rozpocząć od pracatemalu lub/i miejscowych NLPZ, kapsaicyny [9]. 

ELUAR podkreśla rolę niefarmakologicznych metod leczenia zwyrodnień stawu kolanowego i biodrowego. Wśród 11-stu zaleceń podkreślona została ogromna rolę edukacji i motywacji pacjenta, ustalenie planu leczenia łącznie ze zmianą stylu życia, a także wykorzystanie sprzętu medycznego i odpowiednie dostosowanie domu i miejsca pracy do indywidualnych potrzeb chorego [12]. Aktywność fizyczna rekomendowana jest jako integralna część leczenia ChZS ze względu na udowodnioną skuteczność leczenia, łatwą implementację i bezpieczeństwo terapii. Zestaw ćwiczeń powinien być dostosowany do stanu pacjenta oraz jego możliwości [10].

W rekomendacjach dotyczących stawu kolanowego z 2003 roku zaleca się rozpoczęcie leczenia p/bólowego od paracetamolu. Ze względu na wysoką skuteczność i bezpieczeństwo proponuje się włączenie miejscowych NLPZ i kapsaicyny, co umożliwi zmniejszenie dawek doustnych NLPZ i paracetamolu. Pozostałe leki drabiny analgetycznej powinny być zastosowane wyłącznie w przypadku nieskuteczności lub nietolerancji NLPZ i paracetamolu. W zaostrzeniach choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego można rozważyć zastosowanie protezy oraz iniekcji dostawowych [11]. 

Według rekomendacji ELUAR lekiem pierwszego rzutu w ChZS stawu biodrowego jest paracetamol. Acetaminofen jest mniej skuteczny niż NLPZ, ale wykazuje większy profil bezpieczeństwa. Leczenie doustnymi NLPZ należy rozpocząć od najniższych dawek, natomiast pacjentom ze zwiększonym ryzykiem gastrotoksyczności zaleca się włączenie leków osłonowych lub selektywnych COX-2. Opioidowe środki przeciwbólowe zaleca się pacjentom, u których leczenie paracetamolem i NLPZ jest przeciwwskazane, nieskuteczne i słabo tolerowane. Preparaty wolno działające tzw. SYSANODA (np. chonroityna) nie są zalecane w leczeniu zwyrodnienia stawu biodrowego, ponieważ mimo niskiej toksyczności i korzystnego wpływu na strukturę stawu, nie ma silnych dowodów potwierdzających ich działanie. Zabiegi i operacje nie są zalecane osobom starszym natomiast iniekcje dostawowe rekomendowane jedynie u pacjentów z radiologicznie potwierdzonym ChZS biodra i nieskutecznym leczeniu farmakologicznym [13]. 

Leczenie ChZS według American College of Rheumatology (ACR)

Wytyczne ACR z 2019 roku dotyczą choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego, biodrowego oraz ręki. Nowoczesne podejście uwzględniają opracowanie przez zespół terapeutyczny indywidualnego planu leczenia dla pacjenta, który zwiększa efektywność leczenia. Zaproponowane wytyczne określają siłę rekomendacji danych metod leczenia, nie sugerując hierarchii wyboru. 

Leczenie niefarmakologiczne w chorobie zwyrodnieniowej wszystkich trzech typów stawów (ręka, biodro, kolano) obejmuje zmianę stylu życia z włączeniem ćwiczeń fizycznych (m.in. joga) oraz utratę masy ciała. TaiChi oraz kule ortopedyczne znalazły się w grupie silnej rekomendacji dla chorych ze zwyrodnieniem stawu kolanowego i biodrowego. Jedną bezwzględnie niezalecaną metodą niefarmakologiczną jest przezskórna stymulacja nerwów.

ACR zaleca, aby przed wyborem leczenia farmakologicznego w głównej mierze uwzględniano choroby współistniejące. Miejscowe NLPZ w związku z wysokim profilem bezpieczeństwa są rekomendowane przez ACR jako skuteczne środki p/bólowe w przypadku ChZS kolanowych. Ze względu na głębokie położenie stawu biodrowego, skuteczność zewnętrznych NLPZ oceniana jest jako niska. Słabe dowody na działanie miejscowe kapsaicyny ograniczają jej zastosowanie do niektórych przypadków ChZS kolanowego. Amerykańska organizacja, podobnie jak ELUAR, zaleca stosowanie doustnych NLPZ jak najkrócej w jak najniższych dawkach. Paracetamol nie posiada silnej rekomendacji ze względu na niską skuteczność oraz konieczność monitorowania stanu wątroby przy długotrwałym stosowaniu. Iniekcje dostawowe z GSK rekomendowane są pacjentom w zwyrodnieniu stawu kolanowego i biodrowego. Kwas hialuronowy w postaci iniekcji jest przeciwwskazany w leczeniu zwyrodnienia stawu biodrowego oraz niezalecany w ChZS kolana i rąk,  ze względu na słabe dowody skuteczności. Zastosowanie chondroityny wciąż budzi kontrowersje. Pomimo sprzecznych dowodów skuteczności ACR uwzględnia chondroitynę w rekomendacjach dla pacjentów ze zwyrodnieniem stawów rąk z jednoczesnym przeciwwskazaniem w leczeniu pozostałych stawów (kolanowego, biodrowego). Według ACR stanowczo przeciwwskazane są: bisfosfoniany, glukozamina, hydroksychlorochina, metotreksat, inhibitory czynnika martwicy nowotworów (TNF) i antagoniści receptora interleukiny-1 a w przypadku zwyrodnienia stawu kolanowego i biodrowego również dostawowe podawanie komórek macierzystych i osocza bogatopłytkowego [5].

Farmakologiczne leczenie bólu w ChZS – porównanie wytycznych ELUAR, ACR, OARSI, NICE

Warto zwrócić uwagę, że w wytycznych ELUAR, ACR, OARSI i NICE miejscowe NLPZ są lekami pierwszego wyboru. Stosowanie NLPZ zewnętrznie w leczeniu bólu pozwala obniżyć dawki doustnie przyjmowanych NLPZ/paracetamolu, a zatem zmniejszyć ryzyko ogólnoustrojowych działań niepożądanych. Diklofenak i  ketoprofen to leki z grupy NLPZ, które są najczęściej stosowanymi lekami miejscowymi w chorobach mięśnowo-szkieletowych o udowodnionym działaniu przeciwbólowym. Ponadto diklofenak charakteryzuje się najwyższą skutecznością spośród wszystkich zewnętrznie stosowanych NLPZ z jednoczesnym niewielkim ryzykiem miejscowych i ogólnych działań niepożądanych [1]. To bardzo ważne w kontekście chorób towarzyszących, co zostało podkreślone
w aktualnych wytycznych wszystkich organizacji.

Staw kolanowy Staw biodrowy       Staw ręki
ELUAR

[8-13]

  • paracetamol
  • miejscowe NLPZ, kapsaicyna
  • doustne NLPZ
  • SYSANODA
  • dostawowe steroidy
  • paracetamol
  • doustne NLPZ
  • selektywne COX-2
  • opioidy
  • SYSANODA
  • dostawowe steroidy
  • miejscowe NLPZ 
  • doustne NLPZ
  • siarczan chondroityny
  • dostawowe steroidy **
ACR
[5]
  • doustne NLPZ
  • miejscowe NLPZ
  • dostawowe steroidy
  • kapsaicyna miejscowo**
  • doustne NLPZ
  • dostawowe steroidy
  • doustne NLPZ
  • miejscowe NLPZ
  • dostawowe steroidy **
  • chondroityna**

paracetamol**

tramadol**

duloksetyna**

OARSI* [3]
  • miejscowe NLPZ
  • paracetamol
  • doustne NLPZ 
  • doustne NLPZ + IPP lub selektywne COX-2
  • dostawowe steroidy
  • duloksetyna
  • doustne NLPZ
  • doustne NLPZ + IPP lub COX-2
  • dostawowe steroidy
NICE***

[2]

  • paracetamol**  i miejscowe NLPZ 
  • doustne NLPZ
  • selektywne COX-2 lub nieselektywne NLPZ + IPP
  • opioidy
  • dostawowe steroidy niezalecane (stosowanie należy rozważyć wyłączenie w zaostrzeniach jako uzupełnienie leczenia)

* OARSI – Osteoarthritis Research Society International –  organizacja nie prezentuje wytycznych leczenia ChZS rąk. OARSI dodatkowo prezentuje wytyczne dla ChZS wielostawowej oraz ChZS i niektórych chorób towarzyszących.

** Leki ze słabą rekomendacją (stosowane warunkowo) [5]

*** NICE – National Institute for Healthy and Care Excellence 

Bibliografia:

  1. Topical NSAIDs for chronic musculoskeletal pain in adults, Sheena Derry, Philip Conaghan, Jose Antonio P Da Silva, Philip Wiffen, R. Andrew Moore, Cochrane Database of Systematic Reviews, April 2016.
  2. Pobrane z: https://www.nice.org.uk/guidance/cg177/chapter/1-recommendations#pharmacological-management (30.04.2020r.).
  3. Bannuru RR, et all. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis.  Osteoarthritis and Cartilage 2019; 27: 1578-1589.
  4. Leszczyński P, Pawlak-Buś K. Choroba zwyrodnieniowa stawów – epidemia XXI wieku. FARMACJA  WSPÓŁCZESNA 2008; 1: 79-87.
  5. Kolasinsk SL. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation
  6. Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Care & Research 2020; 72(2): 149–162.
  7. Romanowski W, Zdanowska A, Romanowski M. Choroba zwyrodnieniowa stawów – aktualne standardy leczenia. Forum Reumatol 2016; 2(2): 52-57.
  8. Materkowski M. Kompleksowe spojrzenie na chorobę zwyrodnieniową stawów – zastosowanie aceklofenaku w leczeniu tej jednostki chorobowej. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2019; 4(6) vol. 21, 307-312.
  9. Kloppenburg M, Kroon FPB, Blanco FJ, et al. 2018 update of the EULAR recommendations for the management of hand osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2019;78:16–24.
  10. Geenen R, Overman CL, Christensen R, et al.EULAR recommendations for the health professional’s approach to pain management in inflammatory arthritis and osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2018; 77: 797–807.
  11. Rausch Osthoff A-K, Niedermann K, Braun J, et al. 2018 EULAR recommendations for physical activity in people with inflammatory arthritis and osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2018; 77:1251–1260.
  12. Jordan KM, Arden NK, Doherty M, et al.EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003; 62: 1145–1155.
  13. Fernandes L, Hagen KB, et al. EULAR recommendations for the non-pharmacological core management of hip and knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2013; 72:1125–1135.
  14. Zhang W, Doherty M, Arden N, et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2005; 64: 669–681.

ARTYKUŁ SPONSOROWANY

PM-PL-VOLT-20-00065

VOLTAREN MAX, diklofenak dietyloamoniowy 23,2 mg/g, żel. Wskazania do stosowania: Voltaren MAX jest wskazany do stosowania u dorosłych i młodzieży w wieku powyżej 14 lat. Produkt działa przeciwbólowo, przeciwzapalnie i przeciwobrzękowo. Stosowany jest w miejscowym leczeniu: Dorośli i młodzież powyżej 14 lat: pourazowych stanów zapalnych ścięgien, więzadeł, mięśni i stawów (np. powstałych wskutek skręceń, nadwerężeń lub stłuczeń), bólu pleców , ograniczonych stanów zapalnych tkanek miękkich takich, jak: zapalenie ścięgien, łokieć, tenisisty, zapalenie torebki stawowej, zapalenie okołostawowe. Dorośli (powyżej 18 lat): ograniczonych i łagodnych postaci choroby zwyrodnieniowej stawów. Dawkowanie i sposób podawania: Dorośli i młodzież powyżej 14 lat Dawkowanie: Voltaren MAX działa przeciwbólowo do 12 godzin, stosowany dwa razy na dobę. Produkt należy delikatnie wcierać w skórę w miejscu bólu. Ilość żelu należy dostosować do rozmiarów miejsca zmienionego chorobowo: ilość żelu od 2 g do 4 g (ilość odpowiadająca wielkości owocu wiśni do rozmiarów orzecha włoskiego) jest odpowiednia do leczenia obszaru o powierzchni 400 – 800 cm2. Po zastosowaniu produktu należy umyć ręce, chyba, że to właśnie ręce są miejscem leczonym. Czas leczenia zależy od wskazań i od reakcji na leczenie. Pourazowe stany zapalne i reumatyzm tkanki miękkiej: nie należy stosować dłużej niż 14 dni, o ile nie zalecono inaczej. Zwyrodnienie stawów (powyżej 18 lat): należy stosować do 21 dni, o ile nie zalecono inaczej. Należy skontaktować się z lekarzem po 7 dniach stosowania żelu w przypadku braku poprawy lub nasilenia się objawów chorobowych. Stosowanie u dzieci i młodzieży (poniżej 14 lat): Brak wystarczających danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa stosowania produktu u dzieci i młodzieży poniżej 14 lat. Stosowanie u młodzieży (powyżej 14 lat): U młodzieży powyżej 14 lat, w razie konieczności stosowania produktu leczniczego przez dłużej niż 7 dni w leczeniu bólu, lub w przypadku pogorszenia się objawów, pacjent powinien skontaktować się z lekarzem. Stosowanie u osób w podeszłym wieku (powyżej 65 lat): W przypadku stosowania produktu Voltaren Max u osób w podeszłym wieku należy stosować dawkowanie jak u osób dorosłych. Przeciwwskazania: nadwrażliwość na diklofenak lub na którąkolwiek substancję pomocniczą produktu, u pacjentów, u których napady astmy, pokrzywka, czy ostre nieżyty błony śluzowej nosa są wywoływane przez kwas acetylosalicylowy lub inne niesteroidowe leki przeciwzapalne, ostatni trymestr ciąży, u dzieci i młodzieży poniżej 14 lat. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania: Nie można wykluczyć możliwości wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych w przypadku stosowania produktu Voltaren MAX na duże powierzchnie skóry lub podczas stosowania długotrwałego.Voltaren MAX należy stosować tylko na nieuszkodzoną powierzchnię skóry. Należy unikać kontaktu żelu z oczami i błonami śluzowymi, nie połykać. Należy zaprzestać stosowania produktu, jeśli po jego użyciu pojawi się wysypka skórna. Voltaren MAX może być stosowany jednocześnie z nieokluzyjnymi bandażami, ale nie należy stosować go pod opatrunki uniemożliwiające dostęp powietrza. Informacje o niektórych składnikach produktu: Voltaren Max zawiera glikol propylenowy, który u niektórych osób, może powodować podrażnienie skóry. Produkt zawiera butylohydroksytoluen, który może powodować miejscową reakcję skórną (np. kontaktowe zapalenie skóry) lub podrażnienie oczu i błon śluzowych. Działania niepożądane: Działania niepożądane obejmują łagodne i przemijające objawy skórne w miejscu zastosowania. W bardzo rzadkich przypadkach mogą wystąpić reakcje alergiczne. Działania niepożądane (Tabela 1) zostały zestawione według częstości ich występowania, zaczynając od najczęściej występujących, według następującej konwencji: bardzo często (≥1/10); często (≥ 1/100, < 1/10); niezbyt często (≥ 1/1000, < 1/100); rzadko (≥ 1/10 000, < 1/1000); bardzo rzadko (< 1/10 000); częstość nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych danych).W obrębie każdej z grup objawy zostały zestawione według malejącej ciężkości. Zakażenia i zarażenia pasożytnicze: Bardzo rzadko: Wysypka grudkowata; Zaburzenia układu immunologicznego: Bardzo rzadko: Nadwrażliwość (w tym pokrzywka), obrzęk naczynioruchowy; Zaburzenia oddechowe, klatki piersiowej i śródpiersia: Bardzo rzadko: Astma; Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: Często: Wysypka, wyprysk, rumień, świąd, zapalenie skóry (w tym kontaktowe zapalenie skóry); Rzadko: Pęcherzykowe zapalenie skóry; Bardzo rzadko: Reakcje nadwrażliwości na światło. OTC – Lek wydawany bez recepty. Pozwolenie Prezesa URPL WM i PB nr 20030. Podmiot odpowiedzialny: GlaxoSmithKline Consumer Healthcare Sp. z o.o. v. XII.2015.

Jak oceniasz artykuł?

Twoja ocena: Jeszcze nie oceniłeś/aś artykułu

Udostępnij tekst w mediach społecznościowych

0 komentarzy - napisz pierwszy Komentujesz jako gość [ lub zarejestruj]

Szanowni Państwo,

Farmacja.net sp. z o. o. przetwarza Twoje dane osobowe zbierane w Internecie, w tym informacje zapisywane w plikach cookies, w celu personalizacji treści oraz reklamy, udostępniania funkcji mediów społecznościowych oraz analizowania ruchu w Internecie.

Kliknij “Zatwierdź i przejdź do serwisu”, aby wyrazić zgodę na korzystanie z technologii takich jak cookies i na przetwarzanie przez farmacja.net sp. z o .o. , Zaufanych Partnerów Twoich danych osobowych zbieranych w Internecie, takich jak adresy IP i identyfikatory plików cookie, w celach marketingowych (w tym do zautomatyzowanego dopasowania reklam do Twoich zainteresowań i mierzenia ich skuteczności) i pozostałych, szczegółowo opisanych w ustawieniach zaawansowanych.

Zgoda jest dobrowolna i możesz ją w dowolnym momencie wycofać w ustawieniach zaawansowanych.

Ponadto masz prawo żądania dostępu, sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych. W polityce prywatności znajdziesz informacje jak zakomunikować nam Twoją wolę skorzystania z tych praw.

Szczegółowe informacje na temat przetwarzania Twoich danych znajdują się w polityce prywatności.

Instalowanie cookies itp. na Twoich urządzeniach i dostęp do tych plików.

Na naszych stronach internetowych używamy technologii, takich jak pliki cookie i podobne służących do zbierania i przetwarzania danych eksploatacyjnych w celu personalizowania udostępnianych treści i reklam oraza analizowania ruchu na naszych stronach. Te pliki cookie pomagają poprawić jakość treści reklamowych na stronach. Dzięki tym technologiom możemy zapiewnić Ci lepszą obsługę poprzez serwowanie reklam lepiej dopasowanych do Twoich preferencji.

Nasi zaufani partnerzy to:

Facebook Ireland Limited – prowadzenie kampani remarektingowych i mierzenie ich efektywności – Irlandia (EOG)

Google Ireland Limited (Google Adwords, DoubleClick Ad Exchange, DoubleClick for Publishers Small Business) – zarządzanie kampaniami reklamowymi, ich analiza i pomiary ruchu na stronach Serwisu – Irlandia (EOG)

Google Incorporated (Google Analytics, Google Cloud Platform, GSuit, Google Optimize, Google Tag Manager, Google Data Studio) – obsługa kampanii reklamowych, analizowanie ruchu na stronach Serwisu i obsługa poczty firmowej, analiza sposobu korzystania z Serwisu przez Użytkownika – USA (poza EOG)

Comvision sp. z o. o. – wysyłanie informacji marketingowych dotyczących Serwisu – Polska (EOG)

Benhauer sp. z o.o. – prowadzenie kampanii remarketingowych i mierzenie ich efektywności, e-mail Marketing – Polska (EOG)

LiveChat, Inc. – usługa Pharm:assistant

Oświadczenie

Dostęp do zawartości serwisu mgr.farm jest możliwy dla osób uprawnionych do wystawiania recept lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi.

Ustawienia zaawansowane Wstecz