Opakowania leków i pomyłki apteczne

8 stycznia 2018 11:42

Ostatnio głośna stała się sprawa wydania z apteki leku dla dziecka w formie kropli których opakowanie było bardzo podobne do opakowania leku wypisanego na recepcie. Na ten błąd złożyło się kilka wcześniejszych błędów związanych z przechowywaniem leków w aptece, nie mniej jednak łudząco podobny wygląd opakowań leków miał w tej pomyłce duże znaczenie.

Adexa czy Aclexa? Farmaceuci mają problem z odróżnieniem nazw tych leków. (fot. Facebook / Farmaceutyczny suchar na dzisiaj / Krzysztof Kamyszek)

Podstawowym błędem, który popełniają instytucje dopuszczające leki do legalnego obrotu, jest przyzwolenie na stosowanie prawie identycznie brzmiących nazw leków. Taka sytuacja sprawia, że o pomyłkę w odczytaniu nazwy leku z recepty lub błędne jego wydanie jest niezwykle łatwo. Klasyczny tego przykład to istnienie dwóch leków, których nazwa różni się tylko dwoma literami : Aclexa i Adexa. Lek Aclexa zawiera Celecoxib i stosowany jest w leczeniu objawów reumatoidalnego zapalenia stawów, choroby zwyrodnieniowej stawów oraz zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa. Natomiast Adexa zawiera Acarbozę, która stosowana jest w leczeniu cukrzycy typu 2.

Możliwość wystąpienia pomyłki potęgują dodatkowo dwa fakty, a są nimi:


  • zapis pismem odręcznym frazy „cl” z nazwy leku Aclexa jest łudząco podobny do zapisania litery „d” z nazwy leku Adexa. Sprawia to ,że rozróżnienie tych dwóch nazw napisanych odręcznie jest trudne a czasem wręcz niemożliwe.

  • występowanie obu tych leków w identycznej dawce 100mg.

Te dwa fakty powodują to, że zapis tych leków na recepcie pismem odręcznym może stać się przyczyną poważnej pomyłki.

Drugi błąd, również niezależny od apteki, to zapis dawek leków na opakowaniach w odniesieniu do ml zamiast to pojedynczej dawki jaka znajduje się w opakowaniu i stanowi dawkę jednostkową. Na przykład: pewien lek występuje w 2 dawkach, które różni jedynie wielkość fiolki natomiast stężenie substancji czynnej jest identyczne. Oba opakowania leku mają podobne do siebie szaty graficzne (w odcieniach brązu) oznaczone są dawką 4mg/ml mimo, że jeden z leków de facto posiada fiolki 2ml zawierające 8mg substancji działającej.

Oczywiście na opakowaniu znajdują się dodatkowe opisy, które pozwalają na rozróżnienie dawek, niemniej jednak wymaga to uważnego czytania, bo pierwsze co widzi każdy farmaceuta biorący ten lek do ręki to dawka 4 mg/ml.

Podobnie oznaczane są antybiotyki w zastrzykach. Przykładowo na każdej fiolce wyszczególnione jest stężenie substancji czynnej 250mg/ml, a fiolki różni jedynie objętość 2ml , 4ml o pomyłkę w takim przypadku i wydanie fiolki z 4ml leku zamiast z 2ml jest niezwykle łatwo. Jedynie syropy zawierające lek w dawce, która podlega indywidualnemu podziałowi powinny zawierać oznaczenie dawki w odniesieniu do określonej objętości.

Trzeci błąd, również niezależny od apteki, to istnienie jednolitej szaty graficznej wszystkich leków danego producenta. Owszem to wygląda ładnie na półce w czasie targów farmaceutycznych, jako prezentacja możliwości wytwórczych konkretnego producenta, ale w aptece może być przyczyną pomyłek podczas wydawania łudząco do siebie podobnych opakowań leków.

Na koniec napiszę jak według mnie powinno wyglądać idealne opakowanie leku:


  • Wyraźna i niepowtarzalna nazwa handlowa leku bez podobieństwa do innych nazw leków, jakie już występują na rynku (różne min. 3 litery)

  • Dawka leku podana w odniesieniu do pojedynczej dawki, jaka znajduje się w opakowaniu bezpośrednim (tabletce, kapsułce, fiolce, czopku, proszku). Wyjątek syropy i leki, które podlegają indywidualnemu dzieleniu.

  • Nazwa międzynarodowa podawana zawsze łącznie z dawką substancji czynnej, o ile lek zawiera do 3 składników to wymienione powinny być one wszystkie. Bardziej skomplikowane mieszaniny powinny mieć podany skład z tyłu opakowania albo na ulotce przylekowej.

  • Określenie dawki: dla małej dawki jej wielkość oznaczona zielonym kolorem, dla średniej niebieskim, dla dużej pomarańczowym, dla maksymalnej zarejestrowanej czerwonym.

  • Opcjonalne piktogram przedstawiający narząd, na który działa lek np.: serce, płuca, żołądek, wątroba, naczynia itp. w przypadku leków zawierających Sildenafil ten element do pominięcia 😉

Oprócz tych elementów na opakowaniu powinny znaleźć się wyraźna data ważności leku w formie wydruku, a nie tłoczenia, kod EAN, miejsce na etykietę apteczną oraz dawkowanie (rano, południe, wieczór). Dodatkowo w przyszłości w związku z ustawą antyfałszywką powinna na opakowaniu znaleźć się zdrapka, pod którą znajdzie się indywidualny kod pozwalający na specjalnej stronie www sprawdzić oryginalności leku.

Odróżnianie mocy leku za pomocą koloru całego opakowania to moim zdaniem zły pomysł. Wprowadza to niepotrzebną stygmatyzację oraz nie wyklucza żadnej pomyłki, bo nawet wydanie leku o „małej mocy” niewłaściwej osobie może być przyczyną poważnego uszczerbku na zdrowiu.

Jako farmaceuta jestem zadowolony z faktu, że niektórzy producenci samodzielnie (nie czekając na odgórne zalecenia i zmiany przepisów ) już zaczęli zmieniać wygląd opakowań produkowanych przez siebie leków, tak aby zminimalizować możliwość pomyłki przy ich wydawaniu z apteki (czytaj więcej: Polpharma zmienia opakowania leków na receptę). Nie bez znaczenia jest petycja, inicjatywa portalu farmacja.net, wystosowana w tej sprawie do MZ, do której podpisania zachęcam wszystkich farmaceutów.

[img]http://farmacja.net/files/petycja2a.png[/img]

Jak oceniasz artykuł?

Twoja ocena: Jeszcze nie oceniłeś/aś artykułu

Udostępnij tekst w mediach społecznościowych

0 komentarzy - napisz pierwszy Komentujesz jako gość [ lub zarejestruj]

Odpowiadasz:

avatar
Akceptuję regulamin dyskusji *
Komentujesz jako gość! Chcesz być informowany o nowych komentarzach w temacie? Zarejestruj się, lub jeśli już masz konto w grupie farmacja.net - .

Powiązane artykuły

Farmaceuci apelują o legalizację medycznej marihuany Farmaceuci apelują o legalizację medycznej marihuany

Farmaceuci wystosowali do premier Ewy Kopacz petycję w sprawie wprowadzenia w polskim ustawodawstwie...

Co tak naprawdę oznacza ‘apteka dla aptekarza’? (video) Co tak naprawdę oznacza ‘apteka dla aptekarza’? (video)

7 kwietnia 2017 roku Sejm dał zielone światło dla zmian w zasadach wydawania zezwoleń na nowe apteki...

Upór i przekora. 52 kobiety, które odmieniły naukę i świat Upór i przekora. 52 kobiety, które odmieniły naukę i świat

Niedawno ukazała się książka „Upór i przekora. 52 kobiety, które odmieniły naukę i świat”, napisana ...