Przegląd lekowy [cz. 3]

25 kwietnia 2016 08:58

O konsultacje w kwestii leków poprosiła p. Agata. Ma 40 lat, pracuje w dziale księgowości w średniej wielkości firmie. Poprosiła Cię o pomoc, ze względu na to, że od jakiś dwóch tygodni włączono jej leczenie przeciwkrzepliwe przy pomocy warfaryny.

shutterstock_379704469.jpg

Została ona wprowadzona do leczenia w związku z epizodem zakrzepicy żył głębokich w nodze. Pani Agata prosi Cię o pomoc, gdyż oprócz tego stosuje kilka innych leków. Na Twoje pytanie czy była przeszkolona z tego co może jeść i jakie leki stosować przy warfarynie, odpowiedziała, że tak, ale nie pamięta, a kartkę gdzieś zgubiła. Obiecujesz jej przygotować odpowiedni materiał.
Na spotkanie oprócz Warfinu 3mg, pani Agata przynosi leki z dawkowaniem:

Tritace 5 mg, dawkowanie: 1-0-0
Tertensif SR, dawkowanie: 1-0-0
Atorvasterol 20 mg, dawkowanie: 0-0-1
Yaz, dawkowanie: 1×1

Poza tym w związku z rozwijającą się grzybicą paznokcia była wreszcie u dermatologa, który zapisał jej itrakonazol w dawkach pulsowych. Niestety zapomniała mu powiedzieć o tym, że stosuje warfarynę.
W trakcie rozmowy z Tobą pytasz raz jeszcze, czy zdaje sobie sprawę z tego, że dieta jest ważna przy stosowaniu warfaryny. Pani Agata stwierdza, że coś jej się kojarzy, ale niestety nie pamięta. Skoro już zaczęta została rozmowa o diecie, pacjentka pyta o dietę wegetariańską, bo od dłuższego czasu nosi się z pomysłem na zmianę i może wreszcie jej się uda.
Ponadto znów rozbolał p. Agatę ząb. Bolał już ją kilka razy i sprawę zbagatelizowała, ale chyba tym razem się nie uda przetrzymać i będzie musiała iść do stomatologa. Obawia się, że ząb będzie do usunięcia. Czy w związku z tym powinna jakoś zmodyfikować leczenie warfaryną.

Ulotka

Co powinna zawierać obiecana ulotka? Zacząłbym od ogólnych informacji dotyczących leczenia warfaryną jak:
• Pacjentka powinna monitorować INR, gdyż daje ono informację o krzepliwości krwi, co pozwala na właściwe modyfikowanie dawki warfaryny. Zarówno zbyt mała jak i zbyt duża krzepliwość krwi jest niebezpieczna dla zdrowia i życia pacjentki.
• Pani Agata powinna nosić przy sobie informację, że jest leczona warfaryną.
• Należy też minimalizować ryzyko upadków, bądź innych wypadków (odpadają urazowe sporty), gdyż w wyniku zmniejszonej krzepliwości jest bardziej narażona na ryzyko krwotoków wewnętrznych.
• Należy też pacjentkę ostrzec przed stosowaniem leków z grupy NLPZ (szczególnie, że rozbolał ją ząb). Są one przeciwwskazane, gdyż same zmniejszają krzepliwość krwi. Poza tym będą wypierać warfarynę z wiązań z białkami, potęgując jej działanie, co może doprowadzić do niebezpiecznych dla zdrowia i życia krwawień. W ostateczności można zastosować paracetamol, jednak on też wymaga to ostrożności, gdyż paracetamol może wpływać na krzepliwość krwi, jeśli jest stosowany dłużej niż 3 dni.
• Kolejną rzeczą na jaką należy uczulić pacjentkę są zmiany w diecie. Nagłe wprowadzenie dużych ilości warzyw zielonych (zawierają witaminę K), może spowodować zmniejszenie skuteczności leczenia warfaryną. Nie należy jednak popadać w przesadę i całkiem unikać warzyw, szczególnie jeśli leczenie jest ustabilizowane.
• Nie można w trakcie leczenia warfaryną spożywać w dużych ilościach alkoholu. Całkowita abstynencja nie jest konieczna, pacjentka powinna się ograniczyć do małych ilości (1-2 napoje alkoholowe).
• Należy uważać na leki ziołowe. Wyciągi z czosnku, miłorzębu japońskiego mogą zmniejszać krzepliwość krwi. Natomiast wyciągi z dziurawca, żeń-szenia, echinacei, czy sok z grejpfruta mogą zmniejszać skuteczność leczenia przeciwkrzepliwego.

Dieta

Czy w przypadku p. Agaty zmiana diety na wegetariańską jest słuszna? To zależy. Jeśli pacjentka będzie leczona warfaryną krótko, czyli do 3 miesięcy, to sugerowałbym poczekanie do zakończenia leczenia ze zmianą diety. Natomiast, jeśli miałaby być w ciągłym leczeniu przeciwkrzepliwym, to jeśli nie zwiększy drastycznie warzyw zawierających witaminę K, to taka zmiana może być dobra. Ważne jest żeby w czasie zmiany diety częściej monitorowała INR i bardzo uważała na to, co i w jakich ilościach spożywa.

Stomatolog

Dobrze by było, aby przed wizytą u dentysty skonsultowała się z lekarzem prowadzącym i dentystą. Odstawienie warfaryny ze względu na drobny zabieg stomatologiczny jest błędem, jednak jeśli dentysta będzie chciał odstawić warfarynę, to będzie potrzebny autorytet lekarza prowadzącego.

Leki przeciwbólowe

W związku z bólem zęba i wizytą u dentysty może być konieczne leczenie przeciwbólowe. Niestety nie ma dobrych rozwiązań w przypadku leczenia przeciwkrzepliwego. Nie można stosować NLPZ, paracetamol też ma swoje ograniczenia. Z mocniejszych leków przeciwbólowych tramadol (i jego połączenia z paracetamolem), też nie są dobrym wyjściem, gdyż tramadol także zmniejsza krzepliwość krwi. Owszem można go stosować, jednak wymaga to dokładnego monitorowania INR. W przypadku naszej pacjentki pozostaje krótkotrwałe stosowanie paracetamolu, lub ewentualnie jego połączeń z tramadolem, jednak musi być wtedy dokładnie monitorowana.
Jeśli w grę wchodziłoby dłuższe leczenie przeciwbólowe, to pozostają tylko leki opioidowe.

Pozostałe leki

Problemem jest doustna antykoncepcja. Jest ona przeciwwskazana u osób z aktualną lub przebytą zakrzepicą. Oznacza to konieczność zastosowania innej metody zapobiegania ciąży.
Poza tym pani Agata musi także wrócić do dermatologa, gdyż itrakonazol jest inhibitorem enzymów wątrobowych, co może prowadzić do zwiększenia stężenia warfaryny we krwi. Nie tylko warfaryna jest problematyczna przy zastosowaniu itrakonazolu, gdyż także atorwastatyna jest metabolizowana przez enzymy wątrobowe. W związku z tym może nastąpić wzrost jej stężenia we krwi, a co za tym idzie pojawia się ryzyko rabdomiolizy, co może prowadzić do uszkodzeniem nerek.

Podsumowując

Jak widać pacjenci leczeni lekami przeciwkrzepliwymi wymagają wielowymiarowego podejścia. Jest to przykład, gdzie opieka farmaceutyczna ma bardzo konkretne pole do popisu. Jednak konieczna jest też dobra współpraca z lekarzem.

Źródła:
1. Warfarin FDA prescribing information, side effects and uses – http://www.drugs.com/pro/warfarin.html
2. Undas A; “Leczenie przeciwzakrzepowe a zabiegi stomatologiczne” http://www.mp.pl/artykuly/66980
3. Mahé I, Bertrand N, Drouet L, et al. Paracetamol: a haemorrhagic risk factor in patients on warfarin. British Journal of Clinical Pharmacology. 2005;59(3):371-374. doi:10.1111/j.1365-2125.2004.02199.x.

Jak oceniasz artykuł?

Twoja ocena: Jeszcze nie oceniłeś/aś artykułu

Udostępnij tekst w mediach społecznościowych

0 komentarzy - napisz pierwszy Komentujesz jako gość [ lub zarejestruj]

Odpowiadasz:

avatar
Akceptuję regulamin dyskusji *
Komentujesz jako gość! Chcesz być informowany o nowych komentarzach w temacie? Zarejestruj się, lub jeśli już masz konto w grupie farmacja.net - .

Powiązane artykuły

Kierownikiem jestem Kierownikiem jestem

Jestem kierownikiem w swojej aptece. Dla wielu farmaceutów to spełnienie marzeń. Własny interes, nie...

Oto 5 najdroższych leków świata! Oto 5 najdroższych leków świata!

Najwyższe ceny najczęściej osiągają leki stosowane w leczeniu chorób rzadkich, tzw. leki sieroce. Ic...

E-recepta, czyli „Król jest nagi” (a w zasadzie dwóch króli – Kamsoft i CSIOZ) E-recepta, czyli „Król jest nagi” (a w zasadzie dwóch króli – Kamsoft i CSIOZ)

Kto jest gotowy na e-receptę? Kamsoft? CSIOZ? A może Ty jesteś gotowy? Czy po wprowadzeniu e-recepty...