Dr hab n. med. Agnieszka Neumann Podczaska jest adiunktem w Pracowni Geriatrii i Katedry Kliniki Medycyny Paliatywnej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu oraz współtwórczynią „OF-Senior” – pierwszego w Polsce programu opieki farmaceutycznej wpierającego seniorów. Jest również kierownikiem studiów podplomowych „Opieka farmaceutyczna w geriatrii”. Stypendystka Programu Fullbrighta i współtwórczyni Kryteriów Potencjalnej Niepoprawności Leczenia w Geriatrii. Autorka licznych artykułów naukowych w czasopismach krajowych i zagranicznych, wykładowca na konferencjach i kursach podyplomowych adresowanych do farmaceutów i lekarzy. W lipcu 2020 r. została zaproszona w roli eksperta do udziału w pracach Zespołu ds. opieki farmaceutycznej, powołanego przez Ministra Zdrowia.

Łukasz Waligórski: Opieką farmaceutyczną zajmuje się Pani już od dawna. Kilka lat temu kierowała Pani pierwszym w Polsce projektem pilotażowym opieki farmaceutycznej osób starszych. Mogłaby Pani o nim opowiedzieć?

Agnieszka Neumann-Podczaska: To był pierwszy w Polsce tego typu projekt związany z opieką farmaceutyczną, w którym opieka farmaceutyczna jako usługa świadczona przez farmaceutów była finansowana przez Narodowe Centrum Nauki. Nazwaliśmy go „OF-Senior”, bo dotyczył opieki farmaceutycznej u pacjentów starszych. Kierowałam tym projektem, a ekspertami w nim byli profesor Katarzyna Wieczorowska-Tobis i profesor Edmund Grześkowiak. Do projektu włączone zostały apteki z Poznania, a farmaceuci, którzy brali w nim udział, zostali dokładnie przeszkoleni w zakresie merytorycznym. W ramach „OF-Senior” opracowany został autorski model opieki farmaceutycznej wykorzystujący elementy amerykańskiego modelu przeglądu lekowego – tzw. brown bag session (BBS), i brytyjskiego modelu – tzw. medication use review (MUR). Te dwa modele są dobrze sprawdzone w praktyce, a ich efektywność została solidnie udokumentowana.

Zgodnie z wypracowanym autorskim modelem opieką farmaceutyczną objęto 300 osób starszych. To byli pacjenci najtrudniejsi, z ciężką wielolekowością – definiowaną jako stosowanie co najmniej 10 leków w codziennym schemacie dawkowania. Dotyczy to przyjmowania przez nich wszystkich preparatów, zarówno tych na receptę, jak i OTC.

Pacjenci ci przechodzili cykl spotkań ze specjalnie przygotowanym do udziału w tym projekcie farmaceutą. Jednocześnie farmaceuci ci mieli ciągle zapewniony merytoryczny kontakt z nami; w kontekście oceny poprawności leczenia farmakologicznego mogli swoje decyzje terapeutyczne konsultować.

Jak wyglądały te spotkania farmaceutów z pacjentami?

Pacjent odbywał pierwsze spotkanie z farmaceutą, na którym zbierany był bardzo szczegółowy wywiad farmakoterapeutyczny oraz wywiad medyczny. Dla celów przeprowadzenia wywiadu medycznego wykorzystano amerykańską metodykę wywiadu TOM (Therapeutic Outcome Monitoring). Wywiad TOM umożliwia farmaceucie – który przecież nie ma tych samych narzędzi do badania pacjenta co lekarz – zebranie szczegółowych informacji, pozwalających odpowiednio spojrzeć na farmakoterapię. Z kolei wywiad farmakoterapeutyczny dotyczył szczegółowych informacji na temat wszystkich pobieranych przez pacjenta preparatów.

Kolejne spotkanie odbywało się mniej więcej po siedmiu dniach. Czas ten pozwalał farmaceucie na dokonanie szczegółowego przeglądu farmakoterapii pod kątem merytorycznym i sformułowanie zaleceń dla pacjenta. Pod uwagę oczywiście brany był stan kliniczny pacjenta i dokumentacja medyczna, którą pacjenci również przynosili na pierwsze spotkanie (np. wyniki badań i wypisy ze szpitala). Projekt miał zgodę komisji bioetycznej na analizę wszystkich danych, w tym danych wrażliwych. A warunkiem włączenia do projektu była świadoma zgoda pacjenta.

Czy ktoś sprawował pieczę nad całym procesem i wydawanymi przez farmaceutów zaleceniami?

Tak. Dużą zaletą tego projektu było to, że farmaceuci mieli możliwość kontaktu w każdym momencie z ekspertami Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. Ja, jako farmaceutka z doktoratem w dziedzinie farmakologii klinicznej i habilitacją w dziedzinie nauk medycznych, oraz profesor Katarzyna Wieczorowska-Tobis jako lekarz geriatra, jesteśmy absolwentkami European Academy for Medicine of Ageing (EAMA). To jedyne takie studia podyplomowe w Europie. Są one dedykowane lekarzom, a ja jako farmaceutka otrzymałam specjalną zgodę zarządu EAMA na udział w nich. Szczególną cechą jest to, że studia te pozwalają specjalistom geriatrii w całej Europie, i nie tylko, ujednolicić swoje podejście do pacjentów starszych. W niektórych krajach ukończenie EAMA jest niezbędne do kierowania geriatrycznymi jednostkami klinicznymi.

Tak więc w ramach projektu obie, współpracując, patrzyłyśmy na zgłaszane nam przez farmaceutów problemy pacjentów i farmakoterapii oczami lekarza i farmaceuty.

Jaki był efekt tych spotkań farmaceutów z pacjentami? Co się dalej z nimi działo?

Chcę tu podkreślić, że nie były to takie zwykłe przeglądy apteczek pacjentów, jak to ostatnio widzimy w różnych projektach opieki farmaceutycznej, prowadzonych w naszym kraju. W ramach „OF-Senior” dokonano dogłębnej analizy zasadności stosowania konkretnych preparatów pod kątem idei, która w geriatrii mówi, że ciężka wielolekowość sama w sobie może być ogromnym zagrożeniem dla sprawności funkcjonalnej pacjentów. Niepoprawnie dobrane leki mogą bowiem doprowadzić do istotnych klinicznie interakcji na poziomie lek-lek lub lek-choroba.

Farmaceuci biorący udział w projekcie – mając zapewnione wsparcie merytoryczne, jeśli było ono potrzebne – opracowywali dla każdego pacjenta indywidualny plan opieki farmaceutycznej. Wypracowane przez farmaceutę rekomendacje przekazywane były przez niego pacjentowi na kolejnym spotkaniu. W zależności od tego, z czego wynikały problemy w farmakoterapii pacjenta, rekomendacje te dzieliły się na takie, które trafiały do pacjenta, lub takie, które były kierowane do lekarza. W tej pierwszej grupie znajdowały się na przykład rekomendacje by odstawić jakiś niepotrzebnie przyjmowany lek, który pacjent samodzielnie włączył do swojej terapii (np. dwa różne inhibitory pompy protonowej włączone samodzielnie przez pacjenta) lub suplement diety.

Zdarzało się też, że stwierdzone problemy dotyczyły potencjalnie niepoprawnych preskrypcji lekarskich i niewłaściwych złożeń lekowych. W trakcie rozmów farmaceuci otrzymywali między innymi informacje o tym, u ilu lekarzy leczył się pacjent. Bardzo często stwierdzane były luki w komunikacji między pacjentami i ich lekarzami, a w rezultacie dochodziło do duplikowania leków czy interakcji niosących dla pacjenta duże zagrożenie. W takich sytuacjach wystosowywany był list lub podejmowany inny kontakt z lekarzem rodzinnym pacjenta. W projekcie więc uczestniczyli wszyscy trzej aktorzy opieki farmaceutycznej: farmaceuta, pacjent i lekarz – czyli to, co w idei opieki farmaceutycznej jest sine qua non.