Dolnośląski Wojewódzki Inspektor Farmaceutyczny we Wrocławiu przeprowadził kontrolę leku recepturowego wykonanego w jednej z aptek. W wyniku badania laboratoryjnego okazało się, że lek został wytworzony nieprawidłowo. Lek miał następujący skład:
Urea 30,0
Ac. Salicylici 20,0
Ung. Hascobaza ad 100,0
WIF złożył w tej sprawie wniosek do Okręgowego Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej (OROZ) w sprawie podejrzenia popełnienia przewinienia zawodowego przez farmaceutkę pełniącą funkcję kierownika apteki. W rezultacie wszczęto postępowanie wyjaśniające, w trakcie którego przesłuchano techniczkę farmaceutyczną oraz wspomnianą farmaceutkę. Po wysłuchaniu ich wyjaśnień OROZ zdecydował o skierowaniu do Sądu Aptekarskiego wniosku o ukaranie kierowniczki apteki za to, że nieprawidłowo sprawowała nadzór nad czynnościami w niej wykonywanymi w zakresie prawidłowego sporządzania leku recepturowego, wskutek czego techniczka wytworzyła preparat niezgodnie z deklaracją w zakresie przeprowadzonych badań.
W trakcie rozprawy farmaceutka przyznała się tego, że opisana sytuacja miała miejsce i lek został wykonany niezgodnie ze specyfikacją. Natomiast nie przyznała się do niesprawowania nadzoru nad jego wykonaniem. W oparciu o wyjaśnienia farmaceutki, Sąd stwierdził, że faktycznie sprawowała ona nadzór nad pracą techniczki w zakresie wykonania leku recepturowego m.in. poinformowała ją o tym, w jaki sposób powinien być wykonany. Obie kobiety przyznały, że w aptece nie było określonej procedury wykonywania tego rodzaju maści. Kierowniczka wyjaśniała wręcz, że nie spotkała się nigdy z sytuacją, aby tego typu procedura była w ogóle spisana i stosowana w aptekach.
Techniczka farmaceutyczna posiadała 15-letnie doświadczenie zawodowe. Sąd zauważył, że kierowniczka apteki miała prawo oczekiwać, że będzie ona w stanie samodzielnie i prawidłowo wykonać lek recepturowy
– W realiach sprawy mamy do czynienia z pomyłką technika farmaceutycznego – czytamy w wyroku Sądu. – Odpowiedzialność za dany czyn, niezależnie od stopnia i postaci winy w działaniu, ponosi ten pracownik, który go dokonał. Natomiast kierownik odpowiada za takie działania, które miały miejsce w wyniki jego zaniechań na polu odpowiedzialności za pracę apteki, czy też ściślej – za nieprawidłowe zorganizowanie pracy apteki, które doprowadziło do nieprawidłowego sporządzenia leku recepturowego. W stanę faktycznym sprawy błąd w sporządzeniu leku recepturowego popełnił technik farmaceutyczny, który nie podlega pod jurysdykcję sądów aptekarskich.
W ocenie Sądu farmaceutka sprawowała nadzór nad pracę zatrudnionej w aptece techniczki farmaceutycznej w sposób prawidłowy i wystarczający. Sama techniczka przyznała, że została pouczona o tym, w jaki sposób lek miał być sporządzony.
– Pani kierownik uznała, że dam sobie radę. Ona była zajęta kontrolą – zeznała techniczka.
Zaistniała pomyłka w wykonaniu leku nie była możliwa do wychwycenia na podstawie samej tylko analizy czynności wykonanych przez techniczkę. Zdaniem Sądu w rezultacie farmaceutka nie mogła podjąć jakiejkolwiek czynności, która mogłaby wyeliminować jej powstanie. Potwierdzają to również akta sprawy, w których fakt nieprawidłowego wykonania leku recepturowego możliwy był do stwierdzenia dopiero po wykonaniu badania w Laboratorium Jakości Leków.
Sąd uznał też, że w wyniku zdarzenia nie wystąpiły i nie mogły wystąpić żadne negatywne konsekwencje w zakresie zagrożenia dla życia i zdrowia pacjenta. Przyrządzony produkt leczniczy stosowany był do użytki zewnętrznego i nie zawierał substancji bardzo silnie działających, z tego względu nie mógł on oddziaływać w sposób znaczący na pacjenta. Ponadto pomyłka miała charakter incydentalny i wystąpiła w specyficznych warunkach, wynikających z przeprowadzonej w aptece kontroli.
W rezultacie Sąd Aptekarski uznał farmaceutkę za niewinną zarzucanego jej przewinienia.
