Bezprecedensowa sytuacja, jaka dotknęła system opieki zdrowotnej, a przede wszystkim pacjentów w 2020 roku, będzie miała najprawdopodobniej znaczący wpływ na funkcjonowanie opieki farmaceutycznej również i w kolejnych latach. Na pierwszej „linii frontu” stoi nie tylko personel szpitalnych oddziałów ratunkowych (SOR), ale przede wszystkim farmaceuci. W zaproponowanych przed kilku laty przez Europejską Akademię Alergologii i Immunologii Klinicznej i Polskie Towarzystwo Alergologiczne schematach leczenia alergicznego nieżytu nosa wskazano farmaceutę – jako pierwsze i kluczowe ogniwo opieki nad chorym z alergicznym nieżytem nosa [4,5]. Wprowadzenie w 2020 roku do samoleczenia (lek dostępny OTC) nowoczesnego glikokortykosteroidu donosowego – furoinianu mometazonu, sprawa, iż w chwili obecnej farmaceuta i lekarz dysponują zbliżonym zakresem leków stosowanych w ANN (z wyłączeniem preparatów do immunoterapii swoistej alergenowej).
[farmacja_player_single id=”8rdeHpG6_q8″]
Rozpoznanie i ocena stopnia nasilenia objawów ANN
Znaczenie farmaceutów w leczeniu alergicznego nieżytu nosa wg dokumentu ARIA [4,5]:
– rozpoznawanie (identyfikacja) chorych z ANN
– ocena stopnia nasilenia objawów ANN i ryzyka wystąpienia powikłań
– zainicjowanie farmakoterapii (OTC)
– edukacja pacjentów
– skierowanie wybranej grupy chorych do lekarza
– instruktaż technik podawania leków donosowych
– ocena stopnia stosowania się chorego do zaleceń
Rozpoznawanie i klasyfikacja objawów alergicznego nieżytu nosa. Farmaceuta jest często pierwszym i ostatnim fachowym pracownikiem medycznym z którym ma styczność chory z ANN. W okresie ograniczeń związanych z pandemią zjawisko to uległo znacznemu nasileniu. W związku z powyższym to od farmaceuty zależeć będzie czy chorzy z ANN zostaną zidentyfikowani na wstępnym etapie rozwoju choroby.
Rozpoznawanie objawów związanych z ANN i astmą. Rola farmaceuty polega nie tylko na pomocy w stwierdzeniu obecności objawów ANN, ale także na umożliwieniu identyfikacji ewentualnych innych stanów chorobowych (np. astmy, anafilaksja) i chorych w stanie zagrożenia zdrowia i życia, wymagających natychmiastowego skierowania do lekarza ogólnego.
Leczenie alergicznego nieżytu nosa. Udowodniono, że od zainicjowania optymalnej farmakoterapii zgodnej z aktualnymi standardami leczenia ANN już na etapie opieki farmaceutycznej uzależniona jest skuteczność terapii i stosowanie się chorych do zaleceń na dalszych etapach rozwoju choroby.
Wsparcie chorego i monitorowanie ANN. Wsparcie pacjenta odpowiednią edukacją opartą na dowodach naukowych, wsparcie w samoleczeniu i długoterminowe monitorowanie ANN jest warunkiem skutecznego leczenia ANN. Monitorowanie objawów może być jednak trudne wyłącznie na opisowej formie relacjonowania objawów. Znacznie prostsze, a wręcz konieczne jest numeryczne określenie nasilenia poszczególnych objawów w skali 3-4 stopniowej lub optymalnie w 10 stopniowej skali wizualno-analogowej VAS ( Visual Analogue Scale) [4,6].
Rozpoznanie ANN
Rozmowa z pacjentem stanowi jeden z najważniejszych punktów diagnostyki nieżytów nosa. Na podstawie wnikliwego wywiadu w wielu przypadkach można postawić wstępną diagnozę i w sposób ukierunkowany zaplanować dalsze badania diagnostyczne [2]. Wywiad opiera się na szczegółowym omówieniu objawów choroby podstawowej; w przypadku nieżytów nosa są to najczęściej: blokada nosa (zatkany nos), wyciek wodnistej wydzieliny z nosa lub spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła, świąd nosa, kichanie, objawy spojówkowe. Niezwykle istotne jest zwrócenie uwagi na czas trwania dolegliwości, okoliczności związane z początkiem choroby, sezonowość występowania objawów, czynniki nasilające i łagodzące objawy, zastosowane wcześniej leczenie i skuteczność tego leczenia [2].
Rozpoznanie sezonowego alergicznego nieżytu nosa oparte jest zwykle na powiązaniu ostrych objawów nieżytu nosa z okresem pylenia uczulających pyłków drzew, traw czy chwastów, a więc wiosną i latem. Pomocne w diagnostyce mogą być informacje o aktualnie pylących roślinach w aplikacjach i serwisach dla alergików (adresy stron na www.alergen.info.pl ). Chorzy opisują coroczne, powtarzające się o tej samej porze, wyraźnie nasilone objawy nieżytowe nosa ze współwystępującym zapaleniem spojówek oraz czasami napadami duszności typowej dla astmy atopowej [2]. Cechą charakterystyczną ANN wywołanego przez alergeny pyłku roślin jest jej przemijający charakter objawów, tzn. nagłe pojawianie się przy bezpośrednim kontakcie z pyłkiem roślin oraz szybkie ustępowanie objawów po intensywnych opadach deszczu czy w wyniku dobrej izolacji od alergenu [2]. Zaleca się ocenę dolegliwości subiektywnych z wykorzystaniem skali wizualno‑analogowej (VAS), na której chory zaznacza nasilenie dolegliwości.
W trakcie wywiadu należy ustalić[2]:
– częstotliwość, nasilenie, czas trwania, charakter i sezonowość zgłaszanych objawów i porównać do okresu pylenia poszczególnych roślin czy ekspozycji na alergen wewnątrzmieszkaniowy (aplikacje i strony www z komunikatami pyłkowymi)
– współistniejące objawy i schorzenia, szczególnie kaszel, duszność, świszczący oddech
– wpływ objawów na jakość życia pacjenta (praca, nauka, odpoczynek, sen)
– ekspozycję na potencjalne alergeny (związane ze środowiskiem domowym, pracą, czasem wolnym) i znaczenie unikania narażenia na te alergeny dla poprawy samopoczucia
– obecność innych chorób z kręgu alergii (alergię pokarmową, wyprysk atopowy, astmę) lub innych schorzeń (np. przewlekłego zapalenia zatok, uszu, gardła)
– wywiad rodzinny w kierunku chorób atopowych.
Im więcej pozytywnych odpowiedzi na powyższe pytania, tym większe ryzyko alergii.
Pacjentów uprzednio leczonych należy dodatkowo zapytać o [2]:
– wyniki wcześniej wykonanych badań diagnostycznych
– stosowanie się do zaleceń lekarskich
– wpływ stosowanego leczenia na remisję objawów – dotyczy to szczególnie leków przeciwhistaminowych, które w metodzie ex juvantibus są pomocne w diagnostyce różnicowej
– technikę stosowania leków pod kątem ich skuteczności – dotyczy to szczególnie preparatów donosowych.
Biorąc pod uwagę, ograniczony czas farmaceuty (problem krótkiego czasu na poradę występuje również w gabinecie lekarza POZ) diagnostyka i ocena stopnia nasilenia objawów alergicznego nieżytu nosa powinna być prosta, szybka i łatwa do wykonania. W czasie zbierania wywiadu i obserwacji objawów chorego z ANN, farmaceuta musi ocenić czy konkretny chory może być leczony lekami dostępnymi OTC czy też z uwagi na nasilenie objawów, lub współistnienie schorzeń towarzyszących (np. astmy) powinien zostać skierowany na konsultacje lekarską [6].
W lipcu 2015 r. w prestiżowym czasopiśmie „Allergy” opublikowano pracę pt.: MACVIA-ARIA Sentinel NetworK for allergic rhinitis (MASK-rhinitis): The new generation guideline implementation [4]. Autorzy (263 wybitnych światowych alergologów) zalecają, aby ocenę nasilenia objawów ANN prowadzić w oparciu o wizualną skalę analogową (VAS), a z uwagi na dostępność nowoczesnych technologii, szczególnie wśród młodzieży i młodych dorosłych, zachęcać chorych do rejestrowania nasilenia objawów w aplikacjach na urządzenia mobilne [4].
W dokumencie MACVIA-ARIA [4] podkreślono, że nie wszystkie potrzeby chorych na ANN są zaspokojone, pomimo wdrożenia prawidłowego leczenia. Dokument wskazuje na potrzebę wykorzystywania w codziennej pracy prostych narzędzi diagnostycznych umożliwiających jak najwcześniejsze postawienie trafnej diagnozy, a co za tym idzie – wczesne wdrożenie właściwego postępowania w zakresie zarówno profilaktyki, jak i leczenia. Mimo powszechnego wprowadzenia standardów terapii alergicznego nieżytu nosa, u ok. 10–20% chorych stosowanie zgodnego ze standardami leczenia pozwala uzyskać tylko słabą kontrolę objawów choroby [4]. Zastosowanie skali VAS do oceny stopnia nasilenia objawów pozwala na zakwalifikowanie chorych, u których nie uzyskuje się wyraźnej poprawy objawów klinicznych po zastosowanej terapii jako chorych „cierpiących na ciężką, przewlekłą postać choroby górnych dróg oddechowych” [4]. Wyodrębnienie chorych z tej grupy już na wstępnym etapie (w kontakcie z farmaceutą) umożliwiłoby na szybsze skierowanie ich do lekarza alergologa. Zastosowanie aplikacji łączących rejestrację objawów ANN z komunikatami o aktualnym i prognozowanym stężeniu pyłku roślin umożliwia wdrożenie odpowiedniego postępowania terapeutycznego przed wystąpieniem nasilenia objawów (w początkowej fazie pylenia), śledzenie rozwoju objawów – zapewniając lepszą kontrolę objawów ANN w sezonie pylenia uczulających roślin [6]. Prezentacja objawów na osi czasu i z możliwością wizualizacji stężenia pyłku poszczególnych rodzajów roślin jest niezwykle pomocna we wstępnej diagnostyce i ocenie skuteczności terapii. Dla farmaceutów w sytuacji ograniczonego dostępu do badań alergologicznych (testów skórnych, stężenia sIgE) wykres objawów chorego nałożony na wykres stężenia pyłku konkretnej rośliny może być niezwykle przydatny w ustaleniu wstępnego rozpoznania i monitorowaniu farmakoterapii. Dla pacjentów z kolei, codzienne wypełnianie kwestionariusza objawów (na skali VAS) będzie oznaczało przejęcie na siebie części odpowiedzialności za proces terapii i zapewne lepszą współpracę [6]. U wielu chorych na ANN codzienne odnotowywanie objawów może pozwolić na wykrycie uczulenia na dodatkowe alergeny (gdy objawy wystąpią poza typowym okresem pylenia) oraz szybsze niż dotychczas wykrycie nietypowych dla ANN objawów mogących świadczyć o ewentualnych powikłaniach (astmie, przewlekłym zapaleniu zatok) [6].
Klasyfikacja ciężkości ANN wg Polskie Standardy Leczenia Nieżytów Nosa (PoSLeNN) [2].
Pod względem nasilenia dolegliwości ANN dzieli się na lekki, średni i ciężki [2]. Ocena ciężkości choroby zależy nie tylko od objawów miejscowych, ale również od ich wpływu na jakość życia chorego. Objawy miejscowe, nosowe, ocenia w ramach tzw. całkowitej punktacji 4 objawów – (Total Four Symptom Score – T4SS); wydzieliny z nosa (katar), niedrożność nosa, świąd nosa, kichanie [7].
Na podstawie w/w oceny chorych z ANN można podzielić na:
– ANN lekki (łagodny) – postać choroby, w której występujące niewielkie objawy nie mające wpływu na codzienne czynności i/lub sen chorego. Chory zdaje sobie sprawę z dolegliwości, wyraża chęć leczenia, jednak w razie potrzeby radzi sobie bez leków czy pomocy farmaceuty lub lekarza.
– ANN umiarkowany – występujące objawy zaburzają sen i codzienne czynności chorego (praca, nauka, aktywność fizyczna). Chory jest zdecydowany podjąć leczenie, ponieważ jakość jego życia ulega znacznemu pogorszeniu8.
– ANN ciężki – nasilenie dolegliwości uniemożliwiające choremu normalne funkcjonowanie w ciągu dnia i/lub zaburzające sen nocny, jeśli nie zostanie zastosowane właściwe leczenie. Ciężki ANN bywa połączony z zaburzeniami snu, zespołem bezdechu sennego, znacznym pogorszeniem jakości życia, wydajności w pracy bądź szkole.
Głównym celem leczenia jest „kontrola” alergicznego nieżytu nosa u chorych na ANN. Kontrola jest to stopień, w jakim osiągane są cele terapii, np. kontrola glikemii w cukrzycy czy poziom ciśnienia u chorych z nadciśnieniem tętniczym. Jednak, miary kontroli ANN różnią się nieco od wielu innych chorób przewlekłych.
Skala wizualno-analogowej VAS (Visual Analogue Scale)
Do oceny kontroli ANN przed leczeniem i kilku dniach leczenia można użyć systemu VAS (zakres: 0-100) (ryc. 1).
Chorego na ANN prosi się aby zaznaczył punkt na 10 cm (100 mm) linii, który najlepiej odpowiada nasileniu objawów lub aktualnemu samopoczuciu. W tym celu pacjent lub rodzic zostaje poinstruowany, aby postawić kreskę lub X na linii prostej w punkcie, który najlepiej odpowiada nasileniu danego objawu chorobowego.
Wynik można odnotować w dokumentacji, co jest niezwykłym ułatwieniem i zastępuje długi opis słowny nasilenia objawów.
Interpretacja
<20/100 – chory ma kontrolowaną wartość ANN;
od 20 do 50/10 – chory ma częściowo kontrolowaną chorobę;
≥50/100 – chory ma niekontrolowaną chorobę.
Przykładowy wynik badania: zatkanie nosa 70/100, katar 20/100, świąd 10/100, kichanie 20/100, oznacza wyraźną dominację objawów niedrożności nosa i wskazuje na konieczność zastosowania dn GKS jako podstawowego leczenia. Brak upośledzenie drożności nosa i dominacja objawów histaminozależnych (kichania, świądu, kataru) może być podstawą do rozważenia zastosowania leków przeciwhistaminowych.
Stosowanie skali VAS może pomóc farmaceucie w ocenie odpowiedzi chorego na leczenie. System VAS może być stosowany do oceny ogólnej kontroli ANN (globalna miara VAS), ponieważ odnosi się do objawów nosowych i oczu jak i poszczególnych objawów chorobowych. Szczególnie istotna jest dokładna ocena stopnia upośledzenia drożności nosa na skali VAS, z uwagi na znaczenie tego objawu jako potencjalnej przyczyny powikłań ANN (zapalenie zatok, zapalenie ucha środkowego, nasilenie objawów astmy).
Zalety skali VAS
– Wysoka czułość (0-100 mm) – możliwość rozróżnienia nawet niewielkich zmian z w ciężkości choroby
– Akceptowany przez chorych
– Powtarzalność – Prosta ocena zmian w nasileniu objawów
– Jednolity system stosowania i interpretacji. Taka sama ocena przez różnych farmaceutów, lekarzy, pielęgniarki i chorych
– Metoda prosta w użyciu i interpretacji
– Możliwość codziennego, rutynowego stosowania w każdych warunkach i miejscu
– Przy rutynowym stosowaniu, pozytywny wpływ na zachowanie chorego i dostosowanie się do zaleceń terapeutycznych
– Skala liniowa pozwala na łatwiejsze wyznaczenie objawów alarmowych. Ten typ skali uważa się za bardziej dokładną i mniej podatną na zniekształcenia i stronniczość niż w przypadku skali opisowej
– Potwierdzona niezawodność i dokładność
– Możliwość obiektywizacji w oparciu o wyniki VAS
Objawy ANN są często subiektywne i trudne do oceny i weryfikacji. Diagnoza ANN opiera się na tych objawach, ale ich zobiektywizowanie jest trudne. Objawy ANN są zróżnicowane u różnych chorych, pod względem ich charakteru, nasilenia i czasu trwania.
Obecnie podejmowane są próby indywidualizacji terapii i stałego monitorowania choroby. Wszystko to wiąże się z koniecznością posiadania prostego i skutecznego narzędzie do obiektywizowania objawów i monitorowania stopnia nasilenia choroby. Wizualna skala analogowa (VAS) wydaje się być narzędziem odpowiednim dla codziennego użytku u chorych z ANN [2,4-6].
W dokumencie MACVIA – ARIA proponuje się algorytm leczenia ANN na podstawie wyniku VAS (Rys. 2) [4].
Po rozpoznaniu na podstawie typowych objawów u chorego ANN, prosimy chorego o określenie w skali VAS nasilenia objawów nosowych (ogólnie). Objawy (ogólne) o niewielkim nasileniu poniżej 50 /100 (lewa kolumna ryc.2) mogą sugerować wybór doustnego leku przeciwhistamonowego (LP) jako podstawy leczenia. Początkowe objawy ocenione przez chorego na ponad 50/100 wskazują na znaczne nasilenie choroby i zgodnie ze schematem leczenia (ryc 2) zaproponowanym przez autorów MACVIA-ARIA [4] wymagają zastosowania donosowego glikokortykosteroidu (dnGKS). Sugerowana jest ponowna ocena objawów chorego po 5-10 dniach leczenia [4]. W trakcie kolejnej wizyty chory którego objawy w skali VAS są mniejsze niż 20/100 powinien mieć kontynuowane leczenie (jeśli jest w trakcie sezonu pylenia – tu warto korzystać z aktualnych prognoz), lub można rozważyć zaprzestanie leczenia jeśli sezon pylenia uczulającej rośliny zakończył się.
Chory oceniający swoje objawy w zakresie 20 do 50/100 powinni mieć kontynuowane leczenie,
U chorych którzy pomimo zastosowanego przez 5-10 dni leczenia oceniają swoje objawy na ponad 50/100 powinni z godnie z dokumentem MACIA-ARIA [4] zostać skierowani na konsultacje lekarską i /lub należy zintensyfikować dotychczasowe leczenie (np. przez zmianę leku z LP na dn GKS) lub dodatnie leku z innej grupy (np. u chorego przyjmującego dnGKS dodanie LP i alfamimetyku jeśli występuje nasilona blokada nosa).
Dlaczego skala VAS to przydatne narzędzie
Skala VAS jest przydatną metodą dokumentowania objawów i oceny skuteczności terapii u chorych z ANN w codziennej praktyce ze względu na swoją prostotę, efektywność czasową i niską podatność na błędy.
Skala VAS jest dobrym narzędziem do analizy objawów alarmowych u chorych z ANN.
W połączeniu z aplikacjami na urządzenia mobilne jest cenny narzędziem do prowadzenia i archiwizowania dokumentacji przebiegu ANN oraz skuteczności leczenia i kontroli choroby.
dr n. med. Piotr Rapiejko
Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej z Klinicznym Oddziałem Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej, Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie
Piśmiennictwo:
- Samoliński B., Sybilski A.J., Raciborski F. et al.: Prevalence of rhinitis in Polish population according to the ECAP (Epidemiology of Allergic Disorders in Poland) study. Otolaryngol. Pol. 2009, 63(4): 324-330.
- Samoliński B., Arcimowicz M. (red.): Polskie Standardy Leczenia Nieżytów Nosa (PoSLeNN). Alergologia Polska 2013: S1.
- Jurkiewicz D., Rapiejko P.: Alergiczny nieżyt nosa. W: Otolaryngologia Kliniczna, t. 2. Niemczyk K., Jurkiewicz D, Składzień J., Stankiewicz Cz., Szyfter W. (red.). Medipage, Warszawa 2015:780-783.
- Bousquet J, et all: MACVIA-ARIA Sentinel NetworK for allergic rhinitis (MASK-rhinitis): The new generation guideline implementation. Allergy 2015, 70: 1372–1392, DOI: 10.1111/all.12686
- Samoliński i wsp. ARIA 2019 – zintegrowana opieka w alergicznym nieżycie nosa – Polska. Alergologia Polska – Polish Journal of Allergology 2019; 6, 4: 111–126
- Rapiejko P.: Elektroniczne kwestionariusze monitorujące objawy ułatwią diagnostykę i leczenie alergicznego nieżytu nosa. Alergoprofil 2016, 12, 4: 153-159
- Valero A, Muñoz‑Cano R, Sastre J, Navarro AM, et al. The impact of allergic rhinitis on symptoms, and quality of life using the new criterion of ARIA severity classification. Rhinology. 2012; 50(1):33–36.
ARTYKUŁ SPONSOROWANY
