Większość pacjentów chorych na NAFLD jest nieświadomych występowania choroby ze względu na to, że schorzenie to przebiega często bezobjawowo, bądź występujące objawy są niespecyficzne. Stąd, niezwykle istotna jest właściwa diagnostyka i rozpoznanie NAFLD przez lekarzy, co pozwoli na skuteczne zwalczenie tej choroby [1,2].

Jak rozwija się NAFLD?

NAFLD jest skutkiem nadmiernego gromadzenia się tłuszczu w hepatocytach. Jest to głównie efekt insulinooporności oraz zaburzeń w metabolizmie kwasów tłuszczowych w adipocytach, wątrobie, a także w mięśniach. Przez to, dochodzi do nasilenia lipolizy, w wyniku, której wytworzone zostają kwasy tłuszczowe, które kolejno są wychwytywane przez komórki wątrobowe. Ponadto, jednocześnie zostaje aktywowana synteza trójglicerydów (TG). W efekcie dochodzi do nagromadzenia się nadmiernej ilości TG oraz wolnych kwasów tłuszczowych w hepatocytach. Taki stan trwający przewlekle prowadzi do peroksydacji lipidów i uwolnienia cytokin prozapalnych. Skutkuje to rozwojem niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby (NASH) [3,4].

Objawy NAFLD

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby u większości pacjentów przebiega całkowicie bezobjawowo bądź pojawiające się symptomy są nieswoiste i w żaden sposób nie są związane z chorobami wątroby [2,4]. Do najczęstszych objawów NAFLD należą: 

• złe samopoczucie; 
• uczucie ogólnego rozbicia organizmu; 
• zaburzenia snu; 
• problemy z koncentracją; 
• spadek wydolności fizycznej; 
• ucisk i ból w prawym podbrzuszu; 
• objawy nadciśnienia wrotnego (pajączki w obrębie brzucha, obrzęki, wodobrzusze) [4]; 

Rozpoznanie NAFLD

Stwierdzenie stłuszczenia wątroby

Stłuszczenie wątroby stwierdza się na podstawie przeprowadzonych badań obrazowych. Do najczęściej wykorzystywanych metod należą: 

• ultrasonografia jamy brzusznej (USG): pozwala na stwierdzenie stłuszczenia wątroby, jeśli procesem chorobowym objętych jest przynajmniej 20% komórek wątrobowych [5]. 
• tomografia komputerowa: pozwala ocenić stłuszczenie wątroby z czułością 75-80% [3,4];
• protonowa spektroskopia rezonansu magnetycznego: pozwala na określenie ilościowej zawartości tłuszczu w wątrobie, jeśli stanowi on więcej niż 5% masy tego narządu [3,4]. Dodatkowo, dzięki temu badaniu możliwe jest zróżnicowanie stłuszczenia wątroby od zmian guzowatych [6];
• elastografia: nieinwazyjna metoda pozwalająca określić nie tylko stopień stłuszczenia wątroby, ale i jej zwłóknienia [5]; 

Zmiany w wątrobie określane jako stłuszczenie są rozpoznawane, gdy stwierdza się, że ciała tłuszczowe stanowią więcej niż 5% masy komórkowej wątroby [7]. 

Stłuszczenie wątroby można również stwierdzić na podstawie wyników badań histopatologicznych, z których najczęściej wykorzystywana jest biopsja. Jest ona uznawana za tzw. “złoty standard” w rozpoznawaniu stłuszczenia wątroby. Niestety, ze względu na to, że jest to zabieg inwazyjny, mogący wywoływać działania niepożądane, stosuje się go tylko i jedynie, jeśli badania obrazowe są niejednoznaczne. To badanie pozwala na stwierdzenie stopnia stłuszczenia wątroby, wykluczenia innych przyczyn jego powstania, a także ocenić dalszy przebieg NAFLD, w tym ryzyko rozwoju NASH. Warto wspomnieć, że biopsja jest jedyną metodą pozwalającą z całą pewnością stwierdzić przebieg niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby [4,5].

Dokładny wywiad pozwalający wykluczyć, tzw. wtórne stłuszczenie

Kolejnym etapem diagnostyki pozwalającym na rozpoznanie NAFLD powinien być dokładny i rzetelny wywiad przeprowadzony z pacjentem przez lekarza. Ma on na celu wykluczenie innych przyczyn mogących prowadzić do stłuszczenia wątroby, takich jak:

• nadmierne spożycie alkoholu (>30 g/dobę w przypadku mężczyzn i >20 g/ dobę w przypadku kobiet, w przeliczeniu na czysty etanol); 
• zażywanie leków potencjalnie uszkadzających wątrobę (glikokortykosteroidy, metotreksat, estrogeny, tetracykliny, witamina A, cytostatyki); 
• wirusowego zapalenia wątroby; 
• metabolicznych schorzeń wątroby [3,4,5]; 

Co więcej, rozpoznanie NAFLD powinno być poparte wynikami przeprowadzonych badań laboratoryjnych. 

Przeprowadzenie badań laboratoryjnych

Badania laboratoryjne, które mogą pomóc w postawieniu diagnozy NAFLD powinny być każdorazowo zlecane pacjentom, u których rozpoznano lub przypuszcza się wystąpienie stłuszczenia wątroby. Przeprowadzone badania obejmują [3,4]:

• oznaczenie enzymów wątrobowych (ALAT, ASPAT, GGTP): w początkowej fazie NAFLD dochodzi do znacznego wzrostu enzymu ALAT, a w miarę rozwoju choroby również do wzrostu stężenia enzymu ASPAT. Natomiast podwyższone stężenie GGTP świadczy o dużym obciążeniu wątroby przez alkohol i eliminuje NAFLD jako przyczynę stłuszczenia tego narządu [4]; 
• oznaczenie stężenia cholesterolu całkowitego, frakcji LDL oraz HDL, a także stężenia trójglicerydów: wykazanie nieprawidłowych wartości tych składowych, zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia NAFLD [6]; 
• oznaczenie stężenia ferrytyny i  kwasu moczowego: podwyższenie ich stężenia w surowicy może świadczyć o wystąpieniu stłuszczenia wątroby; 
• oznaczenie stężenia glukozy we krwi na czczo: podwyższone wartości stężenia glukozy we krwi na czczo mogą predysponować do wystąpienia NAFLD [6]; 

Powyższe badania są nieselektywne i niespecyficzne. Stąd ich nieprawidłowe wartości niekoniecznie muszą świadczyć o wystąpienie NAFLD, nawet przy stwierdzeniu stłuszczenia wątroby. Są one jednak niezwykle pomocnym narzędziem przy postawieniu wstępnej diagnozy wobec chorób przebiegających w obrębie wątroby [3]. 

Grupy ryzyka

Mimo że nawet co 3. człowiek na świecie może chorować na NAFLD to spory odsetek osób nie zdaje sobie nawet z tego sprawy. Z tego względu, ogromna rola lekarzy zarówno POZ, jak specjalistów, aby kierować pacjentów należących do grup ryzyka na badania mogące potwierdzić, bądź wykluczyć występowanie u nich NAFLD. Do grup ryzyka zaliczymy przede wszystkim: 

• cukrzyków; 
• pacjentów ze stwierdzonym nadciśnieniem tętniczym; 
• pacjentów z insulinoopornością; 
• pacjentów z BMI >30 [2,3]; 

Wieloczynnikowa etiopatogeneza, a także niespecyficzność objawów niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby sprawiają, że diagnostyka tej choroby jest trudna. Stąd, niezwykle istotna jest rola lekarzy, aby jak najszybciej rozpoznawać tę chorobę u pacjentów. Wszystko po to, by wdrożyć odpowiednie działania, w tym przede wszystkim modyfikacje stylu życia (dieta, wzmożona aktywność fizyczna), które pozwolą na spowolnienie rozwoju NAFLD i zmniejszenie ryzyka pojawienia się NASH, a także marskości wątroby i raka wątrobowokomórkowego. 

mgr farm. Maciej Birecki

Bibliografia:

1. Gulbicka P, Kanikowska A, Marciniak M, Grzymisławski M. Współczesne terapie niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby, Forum Zaburzeń Metabolicznych 2018; 9 (4): 168-174. 
2. Nabrdalik K, Pokrzywnicka P, Nabrdalik-Leśniak D, Gumprecht J, Kwiendacz H, Gumprecht J. Poprawa w zakresie czynności wątroby i kontroli glikemii po zastosowaniu pioglitazonu u chorego na cukrzycę typu 2 i niealkoholową stłuszczeniową chorobę wątroby. Diabetologia Praktyczna, 2016; 2 (6): 230-233.
3. Hartleb M, Lipiński M, Woroń J, Drobnik J. Rekomendacje postępowania u chorych z zaburzeniami czynności wątroby i kamicą dróg żółciowych dla lekarzy POZ. Lekarz POZ, 2017; 4: 225-248.
4. Kargulewicz A, Stankowiak- Kulpa H, Grzymisławski M. Niealkoholowa Stłuszczeniowa Choroba Wątroby- Etiopatogeneza, Epidemiologia, Leczenie, Nowiny Lekarskie, 2010; 79 (5): 410-418.
5. Cichoż-Lach H. Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby. Lekarz POZ, 2019; 2: 125-128.
6. Shaaban Hanafy A, Abd-Elsalam S, Ahmed Ayman, Mohammed M. Multifoccal fatty liver disease, insulin resistance and carotid atherosclerosis: exploring the interrelated relationship. J Ultrason, 2018; 18: 302-309. 
7. Habior A. Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby a otyłość. Post N Med., 2013; 5b: 31-37.