Większość pacjentów chorych na NAFLD jest nieświadomych występowania choroby ze względu na to, że schorzenie to przebiega często bezobjawowo, bądź występujące objawy są niespecyficzne. Stąd, niezwykle istotna jest właściwa diagnostyka i rozpoznanie NAFLD przez lekarzy, co pozwoli na skuteczne zwalczenie tej choroby [1,2].
Jak rozwija się NAFLD?
NAFLD jest skutkiem nadmiernego gromadzenia się tłuszczu w hepatocytach. Jest to głównie efekt insulinooporności oraz zaburzeń w metabolizmie kwasów tłuszczowych w adipocytach, wątrobie, a także w mięśniach. Przez to, dochodzi do nasilenia lipolizy, w wyniku, której wytworzone zostają kwasy tłuszczowe, które kolejno są wychwytywane przez komórki wątrobowe. Ponadto, jednocześnie zostaje aktywowana synteza trójglicerydów (TG). W efekcie dochodzi do nagromadzenia się nadmiernej ilości TG oraz wolnych kwasów tłuszczowych w hepatocytach. Taki stan trwający przewlekle prowadzi do peroksydacji lipidów i uwolnienia cytokin prozapalnych. Skutkuje to rozwojem niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby (NASH) [3,4].
Objawy NAFLD
Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby u większości pacjentów przebiega całkowicie bezobjawowo bądź pojawiające się symptomy są nieswoiste i w żaden sposób nie są związane z chorobami wątroby [2,4]. Do najczęstszych objawów NAFLD należą:
- złe samopoczucie;
- uczucie ogólnego rozbicia organizmu;
- zaburzenia snu;
- problemy z koncentracją;
- spadek wydolności fizycznej;
- ucisk i ból w prawym podbrzuszu;
- objawy nadciśnienia wrotnego (pajączki w obrębie brzucha, obrzęki, wodobrzusze) [4];
Rozpoznanie NAFLD
Stwierdzenie stłuszczenia wątroby
Stłuszczenie wątroby stwierdza się na podstawie przeprowadzonych badań obrazowych. Do najczęściej wykorzystywanych metod należą:
- ultrasonografia jamy brzusznej (USG): pozwala na stwierdzenie stłuszczenia wątroby, jeśli procesem chorobowym objętych jest przynajmniej 20% komórek wątrobowych [5].
- tomografia komputerowa: pozwala ocenić stłuszczenie wątroby z czułością 75-80% [3,4];
- protonowa spektroskopia rezonansu magnetycznego: pozwala na określenie ilościowej zawartości tłuszczu w wątrobie, jeśli stanowi on więcej niż 5% masy tego narządu [3,4]. Dodatkowo, dzięki temu badaniu możliwe jest zróżnicowanie stłuszczenia wątroby od zmian guzowatych [6];
- elastografia: nieinwazyjna metoda pozwalająca określić nie tylko stopień stłuszczenia wątroby, ale i jej zwłóknienia [5];
Zmiany w wątrobie określane jako stłuszczenie są rozpoznawane, gdy stwierdza się, że ciała tłuszczowe stanowią więcej niż 5% masy komórkowej wątroby [7].
Stłuszczenie wątroby można również stwierdzić na podstawie wyników badań histopatologicznych, z których najczęściej wykorzystywana jest biopsja. Jest ona uznawana za tzw. “złoty standard” w rozpoznawaniu stłuszczenia wątroby. Niestety, ze względu na to, że jest to zabieg inwazyjny, mogący wywoływać działania niepożądane, stosuje się go tylko i jedynie, jeśli badania obrazowe są niejednoznaczne. To badanie pozwala na stwierdzenie stopnia stłuszczenia wątroby, wykluczenia innych przyczyn jego powstania, a także ocenić dalszy przebieg NAFLD, w tym ryzyko rozwoju NASH. Warto wspomnieć, że biopsja jest jedyną metodą pozwalającą z całą pewnością stwierdzić przebieg niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby [4,5].
Dokładny wywiad pozwalający wykluczyć, tzw. wtórne stłuszczenie
Kolejnym etapem diagnostyki pozwalającym na rozpoznanie NAFLD powinien być dokładny i rzetelny wywiad przeprowadzony z pacjentem przez lekarza. Ma on na celu wykluczenie innych przyczyn mogących prowadzić do stłuszczenia wątroby, takich jak:
- nadmierne spożycie alkoholu (>30 g/dobę w przypadku mężczyzn i >20 g/ dobę w przypadku kobiet, w przeliczeniu na czysty etanol);
- zażywanie leków potencjalnie uszkadzających wątrobę (glikokortykosteroidy, metotreksat, estrogeny, tetracykliny, witamina A, cytostatyki);
- wirusowego zapalenia wątroby;
- metabolicznych schorzeń wątroby [3,4,5];
Co więcej, rozpoznanie NAFLD powinno być poparte wynikami przeprowadzonych badań laboratoryjnych.
Przeprowadzenie badań laboratoryjnych
Badania laboratoryjne, które mogą pomóc w postawieniu diagnozy NAFLD powinny być każdorazowo zlecane pacjentom, u których rozpoznano lub przypuszcza się wystąpienie stłuszczenia wątroby. Przeprowadzone badania obejmują [3,4]:
- oznaczenie enzymów wątrobowych (ALAT, ASPAT, GGTP): w początkowej fazie NAFLD dochodzi do znacznego wzrostu enzymu ALAT, a w miarę rozwoju choroby również do wzrostu stężenia enzymu ASPAT. Natomiast podwyższone stężenie GGTP świadczy o dużym obciążeniu wątroby przez alkohol i eliminuje NAFLD jako przyczynę stłuszczenia tego narządu [4];
- oznaczenie stężenia cholesterolu całkowitego, frakcji LDL oraz HDL, a także stężenia trójglicerydów: wykazanie nieprawidłowych wartości tych składowych, zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia NAFLD [6];
- oznaczenie stężenia ferrytyny i kwasu moczowego: podwyższenie ich stężenia w surowicy może świadczyć o wystąpieniu stłuszczenia wątroby;
- oznaczenie stężenia glukozy we krwi na czczo: podwyższone wartości stężenia glukozy we krwi na czczo mogą predysponować do wystąpienia NAFLD [6];
Powyższe badania są nieselektywne i niespecyficzne. Stąd ich nieprawidłowe wartości niekoniecznie muszą świadczyć o wystąpienie NAFLD, nawet przy stwierdzeniu stłuszczenia wątroby. Są one jednak niezwykle pomocnym narzędziem przy postawieniu wstępnej diagnozy wobec chorób przebiegających w obrębie wątroby [3].
Grupy ryzyka
Mimo że nawet co 3. człowiek na świecie może chorować na NAFLD to spory odsetek osób nie zdaje sobie nawet z tego sprawy. Z tego względu, ogromna rola lekarzy zarówno POZ, jak specjalistów, aby kierować pacjentów należących do grup ryzyka na badania mogące potwierdzić, bądź wykluczyć występowanie u nich NAFLD. Do grup ryzyka zaliczymy przede wszystkim:
- cukrzyków;
- pacjentów ze stwierdzonym nadciśnieniem tętniczym;
- pacjentów z insulinoopornością;
- pacjentów z BMI >30 [2,3];
Wieloczynnikowa etiopatogeneza, a także niespecyficzność objawów niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby sprawiają, że diagnostyka tej choroby jest trudna. Stąd, niezwykle istotna jest rola lekarzy, aby jak najszybciej rozpoznawać tę chorobę u pacjentów. Wszystko po to, by wdrożyć odpowiednie działania, w tym przede wszystkim modyfikacje stylu życia (dieta, wzmożona aktywność fizyczna), które pozwolą na spowolnienie rozwoju NAFLD i zmniejszenie ryzyka pojawienia się NASH, a także marskości wątroby i raka wątrobowokomórkowego.
mgr farm. Maciej Birecki
Bibliografia:
- Gulbicka P, Kanikowska A, Marciniak M, Grzymisławski M. Współczesne terapie niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby, Forum Zaburzeń Metabolicznych 2018; 9 (4): 168-174.
- Nabrdalik K, Pokrzywnicka P, Nabrdalik-Leśniak D, Gumprecht J, Kwiendacz H, Gumprecht J. Poprawa w zakresie czynności wątroby i kontroli glikemii po zastosowaniu pioglitazonu u chorego na cukrzycę typu 2 i niealkoholową stłuszczeniową chorobę wątroby. Diabetologia Praktyczna, 2016; 2 (6): 230-233.
- Hartleb M, Lipiński M, Woroń J, Drobnik J. Rekomendacje postępowania u chorych z zaburzeniami czynności wątroby i kamicą dróg żółciowych dla lekarzy POZ. Lekarz POZ, 2017; 4: 225-248.
- Kargulewicz A, Stankowiak- Kulpa H, Grzymisławski M. Niealkoholowa Stłuszczeniowa Choroba Wątroby- Etiopatogeneza, Epidemiologia, Leczenie, Nowiny Lekarskie, 2010; 79 (5): 410-418.
- Cichoż-Lach H. Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby. Lekarz POZ, 2019; 2: 125-128.
- Shaaban Hanafy A, Abd-Elsalam S, Ahmed Ayman, Mohammed M. Multifoccal fatty liver disease, insulin resistance and carotid atherosclerosis: exploring the interrelated relationship. J Ultrason, 2018; 18: 302-309.
- Habior A. Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby a otyłość. Post N Med., 2013; 5b: 31-37.
Pacjent przyjdzie 2 listopada i wykupi leków na 60 dni, następnie przyjdzie 30 listopada po leki na ...
Jeżeli pacjentowi 65+ lub 18- należy się bezpłatnie lek i jeśli takowa zniżka jasno wynika ze wskaza...
Normalny? Żaden...
Państwo prawa i jasnych przepisów... Jaki normalny kraj takie zmiany wprowadza z dnia, na dzień?
Dziękuję serdecznie za wyjaśnienie.
Na dziś z każdej recepty i to nieważne na ile dni jest wystawiona pacjent maksymalnie otrzyma lek na...
Bardzo dziękuję. Umknęło mi usunięcie słowa "jednorazowo".
Proszę przeczytać obecne brzmienie przepisu obowiązujące od 21.09.2023. Mówi ono wyraźnie, że od dat...
Też nie rozumiem tego punktu w interpretacji Pana mgr Witkowskiego. Z ustawy wg mnie wynika że jedyn...
Tak, tak jak do tej pory. Tylko jednorazowo nie więcej niż na 120 dni