W ramach działalności Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego rokrocznie, począwszy od 2005 roku, powstają nowe zalecenia kliniczne, odnoszące się do wielu kluczowych aspektów opieki nad osobami z cukrzycą. Aktualne wytyczne są owocem pracy zespołowej około 50 ekspertów z różnych dziedzin klinicznych. Postęp w diabetologii, wyniki kolejnych badań klinicznych i eksperymentalnych, dane z obserwacji epidemiologicznych czy rejestrów diabetologicznych – to czynniki, które mają swoje odbicie w tym dokumencie. Obowiązujące zalecenia PTD wprowadziły zmiany zarówno w diagnostyce, leczeniu, jak i kontroli terapii u różnych grup pacjentów. Ta wiedza nie jest zarezerwowana tylko dla lekarzy – również farmaceuci mogą z niej czerpać pełnymi garściami w poradnictwie zza pierwszego stołu.

W stronę liberalizacji

Współczesne leczenie cukrzycy typu 1 przeżywa swoistą rewolucję, więc w ślad za nim poszły modyfikacje zaleceń dotyczących kontrolowania przebiegu choroby. W związku z tym, że coraz więcej chorych leczy się z pomocą pomp insulinowych półautomatycznych, pomp pracujących w tzw. systemie zamkniętej pętli (hybrid-closed loop, HCL) i pomp typu do-it-yourself (DIY), obecne rekomendacje mówią o dostosowaniu postępowania terapeutycznego do specyfiki tych urządzeń. Przykładowo u takich pacjentów z hipoglikemią prawidłowy poziom glukozy we krwi uzyskuje się poprzez podanie mniejszej ilości glukozy (między 5 a 15 g) niż w przypadku osób niekorzystających z takich metod leczenia. Ponadto podkreśla się, że dobrze wyedukowany pacjent, stosujący osobiste pompy insulinowe i systemy ciągłego monitorowania glikemii (CGM/FGM), powinien mieć duży wpływ na podejmowane decyzje w zakresie leczenia oraz możliwość kontynuowania samodzielnego leczenia w warunkach szpitalnych. Szczególną grupą pacjentów z cukrzycą typu 1 są osoby starsze.

Najnowsze informacje wskazują, aby do celów leczenia takich osób podchodzić dość liberalnie, a podczas ich wyznaczania kierować się przede wszystkim wiekiem biologicznym, a nie metrykalnym. Warto również wspomnieć o tym, że aktualna klasyfikacja cukrzycy nie wyróżnia już cukrzycy typu LADA – aktualnie jest ona uważana za jedną z postaci klinicznych cukrzycy typu 1. Jej rozpoznanie u osób dorosłych nastręcza niekiedy niemałych trudności, dlatego stworzono wystandaryzowany algorytm diagnostyki różnicowej tego typu cukrzycy.

Bardziej liberalne podejście widoczne jest również w terapii cukrzycy typu 2. Dzisiaj zaleca się zmniejszenie złożoności i obciążeń związanych z leczeniem hiperglikemicznym, zwłaszcza z terapią insuliną. Tam, gdzie jest to możliwe, zmniejsza się ilość wstrzyknięć insuliny i jej stosowanej dawki, co może pozytywnie wpływać na jakość życia pacjenta.

To nie tylko leki, to styl życia 

Dieta odgrywa niezwykle istotną rolę w regulacji poziomu glikemii. Należy jednak pamiętać, że nie można jednoznacznie określić, które produkty żywieniowe trzeba ograniczać lub wyeliminować u każdego pacjenta chorego na cukrzycę. Wiadomości, które przekazujemy pacjentom, mogą nawiązywać do tego, że odpowiednia dieta jest komponowana indywidualnie. Edukacja w zakresie żywienia powinna być przeprowadzona przy rozpoznaniu choroby i, co bardzo ważne, co roku wiedza pacjenta musi być weryfikowana.

Nowym elementem, wskazanym przez tegoroczne wytyczne, jest znaczenie snu. Zwrócono uwagę, że nieoptymalna długość snu oraz jego zła jakość mogą doprowadzić do pogorszenia wyrównania metabolicznego, więc dbałość a te dwa aspekty jest ważną komponentą leczenia cukrzycy.

Dodatkowo silny nacisk położono na wysiłek fizyczny. Dzieci i młodzież z cukrzycą powinny regularnie uczestniczyć w lekcjach wychowania fizycznego. Trzeba zaznaczyć, że w okresie dojrzewania duże zapotrzebowanie na insulinę może często łączyć się z brakiem aktywności fizycznej, nadmierną ilością spożywanych węglowodanów, otyłością lub współistniejącą chorobą. W przypadku otyłości dopuszcza się możliwość dodania do schematu leczenia agonisty receptora GLP-1. Poza tym rekomenduje się, aby wysiłek fizyczny podejmowały wszystkie kobiety z hiperglikemią w ciąży i po porodzie, bez przeciwwskazań lekarskich. Dobrze mieć świadomość, że umiarkowana aktywność fizyczna przyczynia się do redukcji odsetka cukrzycy ciążowej (GDM), nadciśnienia ciążowego, porodów przedwczesnych i cięć cesarskich. Preferowane aktywności fizyczne to: spacery, jazda na rowerach stacjonarnych, taniec, aerobik w wodzie, ćwiczenia rozciągające i podnoszenie niewielkich ciężarków. Zmiana stylu życia oraz wysiłek fizyczny są niezbędnymi częściami składowymi postępowania w GDM i mogą być wystarczającą terapią u wielu kobiet. Jednak ważne, by podjęcie dodatkowego wysiłku fizycznego, który przekracza codzienną aktywność, zostało poprzedzone konsultacją pacjentki z ginekologiem.

Znaczenie technologii

W kontekście wyżej wymienionych informacji wyjątkowego znaczenia nabierają aplikacje mobilne, mogące znaleźć zastosowanie w edukacji, obejmującej stosowanie diety, samokontrolę i cel glikemii, korektę dawek insuliny i adaptację do aktywności fizycznej. Zespół terepautyczny powinien pomóc pacjentowi w doborze dopasowanej do niego aplikacji. Warto poinformować personel w szkole o konieczności posiadania przez dziecko urządzenia mobilnego (telefon komórkowy, smartwatch), w którym znajdują się aplikacje, będące odbiornikami i przekaźnikami danych z systemów CGM, pomp insulinowych, systemów zintegrowanych oraz aplikacje wspierające terapię (np. do obliczania zawartości węglowodanów w posiłkach).

Ostatnim problemem, który chcę naświetlić, jest nieracjonalne korzystanie z teleporad. Według zaleceń PTD stacjonarne wizyty w poradni muszą odbywać się minimum raz na 6 miesięcy. Są one nie do przecenienia zwłaszcza dla pacjentów ze źle wyrównaną metabolicznie cukrzycą lub z dodatkowymi problemami zdrowotnymi.

Liczę na to, że jako właściciele wiedzy nietajemnej podzielicie się nią z wszystkimi potrzebującymi osobami.

Źródło:

• Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2022. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, Current Topics in Diabetes, 2022, 2(1), s.1-134.