Miesiąc temu opisaliśmy sprawę, która dotyczyła błędu lekarki. Polegał on na tym, że przepisał pacjentce receptę na metotreksat w formie zastrzyków. Kobieta sama podawała sobie lek – zgodnie z zapisem na recepcie – raz dziennie, zamiast raz w tygodniu. Zmarła w wyniku ostrego zatrucia metotreksatem (czytaj więcej: Zmarła przedawkowała lek. Wina lekarza czy farmaceuty?).
Śmiertelne konsekwencje błędów
Jak donosi URPL, pomimo podjętych do tej pory działań w celu zapobiegania błędom dawkowania, nadal odnotowywane są ciężkie, czasami śmiertelne przypadki, w których pacjenci leczeni z powodu choroby zapalnej przyjmowali metotreksat codziennie zamiast jeden raz w tygodniu.
Chociaż przyjmowanie metotreksatu codziennie zamiast raz w tygodniu zgłaszano głównie w przypadku stosowania doustnych postaci leku we wskazaniach nieonkologicznych, przeważnie w reumatoidalnym zapaleniu stawów i łuszczycy, zdarzały się również przypadki omyłkowego stosowania preparatów pozajelitowych.
Ważna rola farmaceutów
Mając to wszystko na uwadze, Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych 10 czerwca 2020 r. zatwierdził materiał edukacyjny dla fachowego personelu medycznego. Znajdują się w nim zalecenia dotyczące unikania potencjalnie śmiertelnych błędów w dawkowaniu metotreksatu w leczeniu chorób zapalnych.
25 czerwca Andrzej Czesławski Dyrektor URPL wystosował pismo do Elżbiety Piotrowskiej-Rutkowskiej, prezes NRA, z prośbą o dystrybucję tego materiału wśród farmaceutów. Stwierdził, że farmaceuci pełnią istotną rolę w zakresie farmakoterapii, więc muszą zapoznać się z tymi zaleceniami (czytaj również: URPL ostrzega: zdarzają się zgony w wyniku złego dawkowania metotreksatu).
Cały materiał można zobaczyć tutaj:
Źródło: IK/NIA
