Magazyn mgr.farm

Leki dla dzieci

1 czerwca 2017 11:01

Rekomendowanie leków dla dzieci to ogromna odpowiedzialność, do której udźwignięcia musi być bezbłędnie przygotowany każdy farmaceuta. Oto przypomnienie najważniejszych zasad dotyczących stosowania leków u dzieci.

W praktyce aptecznej przy sporządzaniu leków recepturowych dawki dla dzieci oblicza się na podstawie farmakopealnych dawek dla dorosłych uwzględniając masę, wiek lub powierzchnię ciała dziecka. Te najczęściej stosowane wzory to wzór Younga i wzór Clarka.

Dzieci są szczególną grupą pacjentów ze względu na większe wymagania przy doborze dawki, jak i postaci leku. Do istotnych czynników branych pod uwagę przy określaniu wyżej wymienionych parametrów należy wiek i waga dziecka. Należy uwzględnić także wskazania terapeutyczne, preferowaną drogę podania, jak i choroby towarzyszące [1].

Podział wiekowy dzieci i młodych pacjentów [2]

W praktyce aptecznej przy sporządzaniu leków recepturowych dawki dla dzieci oblicza się na podstawie farmakopealnych dawek dla dorosłych uwzględniając masę, wiek lub powierzchnię ciała dziecka. Te najczęściej stosowane wzory to wzór Younga i wzór Clarka (na ilustracji wyżej) [3].

Należy jednocześnie pamiętać o różnicach w fizjologii między organizmem dorosłego i dziecka na poziomie absorpcji, metabolizmu i eliminacji leku. Im młodszy organizm tym większe różnice. Wszelkie zmiany w organizmie związane ze wzrastaniem i dojrzewaniem zachodzą szybciej. Dlatego właśnie określanie dawek pediatrycznych powinno odbywać się na podstawie danych literaturowych, a nie na zasadzie przeliczania z dawki dla osoby dorosłej. Problem z obliczeniem dawki pojawia się w przypadku otyłego dziecka. Wtedy kalkulacje na podstawie masy ciała mogą być nieobiektywne. Z kolei obliczenia dawki na podstawie powierzchni ciała, które mogą wydawać się najbardziej miarodajne, zupełnie nie sprawdzają się u wcześniaków. U nich bowiem powierzchnia ciała może zwiększyć się o 1-2% w ciągu dnia. Trudność może też stanowić dokładne określenie wzrostu [1].

Farmakokinetyka dzieci

• Wchłanianie

W wyniku zmniejszonego wydzielania kwasu żołądkowego pH u dzieci jest wyższe. Wpływa to na wzrost biodostępności leków zasadowych i spadek biodostępności leków kwasowych [3]. Wartość pH na poziomie 2-3 jest obserwowana w trzecim roku życia [7]. Zmniejszone jest wytwarzanie kwasów żółciowych i enzymów trzustkowych co skutkuje zmniejszoną biodostępnością leków rozpuszczalnych w tłuszczach [2]. W wyniku zróżnicowanego przepływu krwi w poszczególnych mięśniach różne jest wchłanianie leków po podaniu domięśniowym, na przykład zmniejszone gentamycyny czy zwiększone amikacyny [7]. Większe jest też wchłanianie leków przez skórę, jak i przepuszczalność bariery krew-mózg [3]. Do około 8 miesiąca życia u dzieci obserwuje się wolniejsze opróżnianie żołądka co skutkuje opóźnionym wchłanianiem leków [7].

• Dystrybucja

W wyniku zmniejszonej zawartości tkanki tłuszczowej mniejsza jest objętość dystrybucji leków lipofilnych np. diazepamu, fenobarbitalu. Większe jest zatem ich stężenie we krwi. Z tego wynika zwiększone ryzyko działań niepożądanych po zastosowaniu dawki standardowej [7]. Obserwuje się też mniejsze stężenie alfa1-glikoproteiny. Przez to osłabiona jest zdolność wiązania leków przez to białko. W wyniku tego dochodzi do zwiększenia wolnej frakcji leków, głównie o odczynie zasadowym. Wzrasta ryzyko toksyczności. Większa przepuszczalność bariery krew-mózg ułatwia penetrację leków z krwi do tkanki mózgowej. U dzieci obserwuje się też zwiększenie wrażliwości na leki wpływające na OUN i alkohol. Na skutek większej zawartości wody całkowitej w organizmie osiągana jest większa objętość dystrybucji leków hydrofilowych np. sulfonamidów czy amoksycykliny. Stąd mniejsze ich stężenie we krwi. Zwiększa to ryzyko braku skuteczności terapeutycznej po zastosowaniu standardowej dawki [7].

Na etapie dystrybucji obserwuje się również zmniejszoną ilość białek, głównie albumin. Przyczynia się to do zwiększenia czynnej farmakologicznie wolnej frakcji leków, głównie o charakterze kwaśnym. Niesie to niebezpieczeństwo wystąpienia objawów niepożądanych. Zmniejszone stężenie białek wpływa na przyspieszenie procesu eliminacji leków, co skutkuje ryzykiem skrócenia czasu działania leku [7].

• Metabolizm

Obserwuje się niewystarczającą sprawność enzymów wątrobowych metabolizujących leki, odpowiedzialnych głównie za reakcje oksydacji i sprzęgania. Następstwem jest zmniejszenie klirensu wątrobowego, jak i wydłużenie biologicznego okresu półtrwania. Dochodzi do nasilenia i przedłużenia działania leków. Zwiększa się ryzyko wystąpienia działań niepożądanych [7].

• Wydalanie

Czynność nerek noworodków nie jest w pełni rozwinięta. Stanowi ona około 40% tego co u dorosłych [3]. Zmniejsza się proces zagęszczania moczu, zatrzymywania jonów sodu, usuwania jonów wodorowych z moczem co skutkuje zmniejszoną eliminacją, odtruwaniem i wydłużeniem biologicznego okresu półtrwania ksenobiotyków [3].

[img]https://mgr.farm/sites/default/files/mgr_9_2.png[/img]Pediatryczne postacie leków

Idealny lek dla dziecka powinien charakteryzować się skutecznością, bezpieczeństwem użycia, łatwą do podania postacią i przyjemnym smakiem w przypadku płynnej konsystencji. Biorąc pod uwagę te czynniki za polecane dla dzieci uznaje się płynne postaci leków (zawiesiny, syropy, krople) [3].

Postacie leku zalecane w poszczególnych grupach wiekowych [1]

Wszystkie płynne formy leków powinny być dokładnie odmierzone i podane w taki sposób, by dziecko przyjęło pełną dawkę leku. Najdokładniejsze dawkowanie płynnego preparatu uzyskamy stosując odpowiednio standaryzowane i skalowane strzykawki doustne o odpowiedniej objętości.

Wśród doustnych postaci leków stosowanych przez dzieci możemy wyróżnić postacie gotowe do użycia oraz takie, które wymagają przygotowania przed podaniem preparatu [1]. Ograniczeniem w stosowaniu leków w formie płynnej jest ich mała trwałość fizykochemiczna lub rozwój mikroorganizmów w środowisku wodnym. Liczne substancje w kontakcie z wodą ulegają reakcjom chemicznym, co skutkuje ich rozkładem. W wyniku małej trwałości chemicznej wiele substancji jest dostępnych w stałych postaciach leku do sporządzania roztworu czy zawiesiny doustnej. Tak przygotowuje się antybiotyki, acetylocysteinę, piracetam czy trimebutynę [4].

Duża rozpiętość dawek oraz różne umiejętności przyjmowania leku w danych grupach wiekowych, stanowią problem w tworzeniu leków dla dzieci. Małym dzieciom nie mogą zostać podane doustne postacie stałe, gdyż dziecko nie potrafi połknąć kapsułki czy tabletki. Zrozumiałe jest więc zastosowanie leku w formie płynnej. Oczywiste jest też to, że dziecko do lat 2 powinno otrzymywać lek właśnie w takiej postaci. Nie jest jednak określony wiek, w którym dziecko może już połykać tabletki. Jest to kwestia bardzo indywidualna, a ustalony przedział wiekowy bardzo zmienny i zależny od umiejętności konkretnego osobnika [4].

Z myślą o najmłodszych powstają też doustne formy stałe, ale nie służące do połykania. Są to postacie szybko rozpadające się w jamie ustnej, np. tabletki rozpuszczalne w jamie ustnej (w tym liofilizaty), ponadto pastylki czy tabletki do ssania, tabletki do rozgryzania lub żucia czy gumy do żucia. Liofilizaty, tabletki do rozgryzania połyka się po uprzednim rozpadzie, z gum do żucia czy tabletek do ssania substancja dociera do żołądka po uprzednim uwolnieniu do śliny. W przypadku tych form niewykluczone jest bezpośrednie przenikanie do krwi z jamy ustnej, za sprawą dobrze przepuszczalnej i absorbującej błony śluzowej jamy ustnej [4].

U najmłodszych pacjentów obok tabletek czy iniekcji stosowane są alternatywne drogi podania leku. Przykładem jest podanie doodbytnicze (czopki i mikrowlewki). Największym atutem tej formy leku jest łatwość podania oraz uzyskanie szybkiego efektu terapeutycznego. Ma to duże znaczenie w przypadku dzieci nie potrafiących połykać czy też wymiotujących. Czopki są też istotną postacią leku recepturowego. Możliwe bowiem jest ich wykonanie w indywidualnej dawce dobranej do wieku i masy pacjenta. W warunkach domowych niedopuszczalne jest dzielenie czopków w celu uzyskania odpowiedniej dawki leku.

Należy zaznaczyć, że w przypadku pacjenta pediatrycznego nie jest dostatecznie wykorzystana donosowa i przezskórna droga podania. W przypadku dzieci nie istnieją też stosowane u dorosłych plastry transdermalne.

Dość atrakcyjną postacią leku dla najmłodszych są lizaki. Zalecane są one dla dzieci powyżej 3 roku życia. Na polskim rynku preparatami dostępnymi w tej postaci są środki witaminowe oraz te stosowane w dolegliwościach związanych z bólem gardła. Z kolei na rynku amerykańskim dostępne są lizaki z nystatyną a także preparat z fentanylem zalecany od 16 roku życia [5]. Tam też w obiegu znajdują się tzw. lamelki (listki, filmy, thin strips) rozpuszczalne w jamie ustnej. Tę postać leku jako pierwsza wprowadziła firma Pfizer w 2001 roku. Na rynku obecnie dostępne są lamelki z dekstrometorfanem oraz z difenhydraminą. Ograniczeniem w ich stosowaniu jest mała ilość substancji jaką można w nich umieścić, tj, do 25mg [5].

Na bieżąco udoskonala się również urządzenia służące do podania leku do płuc tj. nebulizatory czy inhalatory [4].

Wiele leków, które są zarejestrowane do stosowania jedynie u dorosłych jest wykorzystywanych u dzieci. Jest to tzw. użycie off-label (poza wskazaniem) [4]. W tej sytuacji dochodzi do dzielenia tabletek. Niestety wiążą się z tym pewne niebezpieczeństwa, takie jak [2]:

– niejednolitość dawki podanej dziecku
– dzielenie na zbyt dużo części
– nieprzewidywalna farmakokinetyka
– częste dzielenie tabletek o przedłużonym uwalnianiu

W polskich aptekach bardzo popularne jest robienie proszków dzielonych poprzez roztarcie odpowiedniej ilości tabletek, często z dodatkiem substancji obojętnej. Roztarty proszek w pojedynczych dawkach umieszcza się w opłatkach skrobiowych. Niestety nie jest to odpowiednia forma leku dla dzieci, gdyż wielkość kapsułek uniemożliwia ich połknięcie. Ostatecznie więc zawartość opłatków wysypuje się i miesza z pożywieniem w domowych warunkach [5].

[img]https://mgr.farm/sites/default/files/mgr_9_2.png[/img]Spore wyzwanie stanowi sporządzanie pozajelitowych leków dla wcześniaków i niemowląt. Duże ryzyko wiąże się z zastosowaniem w tym celu leków dla dorosłych. Niebezpieczeństwo stanowią bowiem substancje pomocnicze. Środki konserwujące mogą wywoływać reakcje uczuleniowe. Szczególnie niebezpieczny jest alkohol benzylowy, który u noworodków i wcześniaków ze względu na niewykształcony szlak metabolizmu kumuluje się, co może powodować zespoły niewydolności oddechowej. Także współrozpuszczalniki jak glikol propylenowy czy etanol są niewskazane u dzieci ze względu na niedostatecznie wykształcony układ enzymatyczny, a co się z tym wiąże wydłużony czas eliminacji tych związków [4].

Błędy farmakoterapii dzieci

Jedną z przyczyn, które są odpowiedzialne za występowanie działań niepożądanych, jest nieracjonalne stosowanie leków. Pod tym pojęciem kryje się stosowanie leków we wskazaniach, w których skuteczność nie została klinicznie potwierdzona, ignorowanie ograniczeń i przeciwwskazań do stosowania leków oraz praktykowanie terapii skojarzonej, która nie zwiększa skuteczności terapeutycznej, zwiększa zaś ryzyko występowania polekowych działań niepożądanych [6].

Klasycznym przykładem nieprawidłowości jest podawanie antybiotyków w infekcjach wirusowych układu oddechowego czy stosowanie chemioterapeutyków przeciwbakteryjnych np. nifuroksazydu w biegunkach wirusowych, kiedy to leki przeciwbakteryjne mogą wydłużać czas trwania biegunki poprzez ich niekorzystny wpływ na ekosystem jelit, odgrywający ważną rolę w walce z infekcją wirusową. Brak znajomości uwarunkowań farmakokinetycznych antybiotyków powoduje przepisywanie dzieciom kropli z gentamycyną lub tobramycyną do nosa. Wiadomo, że skuteczność aminoglikozydów zależy od maksymalnego stężenia osiąganego przez antybiotyk, co w przypadku podania tą drogą jest niemożliwe.

Błędem jest również użycie acyklowiru, jako leku przeciwwirusowego, w infekcji wirusowej spowodowanej przez wirusy inne niż wirusy opryszczki. Również donosowe stosowanie Atecortinu w praktyce pediatrycznej jest niedopuszczalne. Preparat stosowany w ten sposób może powodować uwalnianie ziarnistości komórki tucznej i nasilać istniejący stan zapalny. Niepoprawne jest też stosowanie u dzieci jako leku pierwszego rzutu w zwalczaniu temperatury metamizolu. Wyjątkiem jest gorączka, która nie reaguje na inne leki podane w celu jej zbicia, tj. paracetamol, ibuprofen, naproksen.

Należy wspomnieć także o błędach dotyczących stosowania paracetamolu u dzieci. Niepoprawne jest myślenie, że zastosowanie doodbytnicze powoduje szybszy i silniejszy efekt przeciwgorączkowy. Jego podanie tą drogą powinno być zarezerwowane dla dzieci, które nie mogą przyjąć leku doustnie. Dla porównania po podaniu doustnym paracetamolu biodostępność wynosi 85-98%, T max 0,5-1 h, po podaniu doodbytniczym odpowiednio 30-40%, T max 1-4h.

Niebezpiecznym lekiem nadużywanym w pediatrii jest prometazyna. Na stronach polskiego Urzędu Rejestracji w lutym 2007 roku ukazał się komunikat bezpieczeństwa mówiący o zagrożeniach wynikających ze stosowania leku u dzieci do 2 roku życia. Zwiększa on bowiem ryzyko nagłego zgonu w następstwie depresyjnego wpływu na ośrodek oddechowy. Łączne podawanie prometazyny i pyralginy może prowadzić do wystąpienia ciężkiej hipotermii [6]. Podobnie niepoprawnym działaniem jest użycie w proszkach recepturowych połączenia efedryny z prometazyną. Jest to przykład terapeutycznego antagonizmu przy sumowaniu niepożądanych działań obydwu składników, głównie w stosunku do układu sercowo-naczyniowego.

Dość kontrowersyjne wydaje się łączne podawanie leków mukolitycznych i mukokinetycznych z lekami przeciwkaszlowymi. Patrząc od strony farmakokinetycznej często maksymalna aktywność mukolityczna występuje w chwili, kiedy pacjent przyjmuje już lek przeciwkaszlowy, hamujący zdolność usuwania upłynnionej wydzieliny drzewa oskrzelowego. Dodatkowo terapeutyczną skuteczność mukolityków i mukokinetyków zmniejszają powszechnie stosowane sole wapnia [6].

Literatura:
1. Muśko M., Postacie leku stosowane w praktyce pediatrycznej, Gazeta Farmaceutyczna 1/2010
2. Sznitowska M., Leki stosowane w pediatrii
3. Kowalcze-Kokolus M., Opieka farmaceutyczna w pediatrii, Aptekarz Polski 06/2013
4. Muśko M., Sznitowska M., Postacie leków pediatrycznych. Część I. Wymagania i podstawowe problemy – dawkowanie, połykanie, smak. Technologia postaci leku
5. Muśko M., Sznitowska M., Postacie leków pediatrycznych. Część II. Pastylki, lizaki oraz zawiesiny recepturowe. Technologia postaci leku
6. Woroń J., Korbut R., Czarnobiłska E., Porębski G., Farmakologia: Niepożądane działania leków w pediatrii – jak zminimalizować ryzyko
7. Wiela-Hojeńska A., Farmakoterapia u dzieci, Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

[img]https://mgr.farm/sites/default/files/mgr_9_2.png[/img]

Jak oceniasz artykuł?

Twoja ocena: Jeszcze nie oceniłeś/aś artykułu

Udostępnij tekst w mediach społecznościowych

0 komentarzy - napisz pierwszy Komentujesz jako gość [ lub zarejestruj]

Odpowiadasz:

avatar
Akceptuję regulamin dyskusji *
Komentujesz jako gość! Chcesz być informowany o nowych komentarzach w temacie? Zarejestruj się, lub jeśli już masz konto w grupie farmacja.net - .

Powiązane artykuły

Farmakoterapia migreny Farmakoterapia migreny

W dzisiejszym artykule przybliżę Wam zasady farmakoterapii migreny. Natomiast [url=http://mgr.farm/z...

Jedna kapsułka tygodniowo z kilkoma lekami? Rozpoczęto badania na ludziach… Jedna kapsułka tygodniowo z kilkoma lekami? Rozpoczęto badania na ludziach…

Amerykańska firma Lyndra rozpoczęła badania na ludziach nowej postaci leku, która ma pozwolić na ogr...

Farmaceuci powinni być przygotowani na genomikę Farmaceuci powinni być przygotowani na genomikę

Genomika to błyskawicznie rozwijająca się dziedzina medycyny, która zajmuje się analizą genomu i poz...