Duża rozpiętość dawek oraz różne umiejętności przyjmowania leku w danych grupach wiekowych, stanowią problem w tworzeniu leków dla dzieci. Małym dzieciom nie mogą zostać podane doustne postacie stałe, gdyż dziecko nie potrafi połknąć kapsułki czy tabletki. Zrozumiałe jest więc zastosowanie leku w formie płynnej. Oczywiste jest też to, że dziecko do lat 2 powinno otrzymywać lek właśnie w takiej postaci. Nie jest jednak określony wiek, w którym dziecko może już połykać tabletki. Jest to kwestia bardzo indywidualna, a ustalony przedział wiekowy bardzo zmienny i zależny od umiejętności konkretnego osobnika [4].
Z myślą o najmłodszych powstają też doustne formy stałe, ale nie służące do połykania. Są to postacie szybko rozpadające się w jamie ustnej, np. tabletki rozpuszczalne w jamie ustnej (w tym liofilizaty), ponadto pastylki czy tabletki do ssania, tabletki do rozgryzania lub żucia czy gumy do żucia. Liofilizaty, tabletki do rozgryzania połyka się po uprzednim rozpadzie, z gum do żucia czy tabletek do ssania substancja dociera do żołądka po uprzednim uwolnieniu do śliny. W przypadku tych form niewykluczone jest bezpośrednie przenikanie do krwi z jamy ustnej, za sprawą dobrze przepuszczalnej i absorbującej błony śluzowej jamy ustnej [4].
U najmłodszych pacjentów obok tabletek czy iniekcji stosowane są alternatywne drogi podania leku. Przykładem jest podanie doodbytnicze (czopki i mikrowlewki). Największym atutem tej formy leku jest łatwość podania oraz uzyskanie szybkiego efektu terapeutycznego. Ma to duże znaczenie w przypadku dzieci nie potrafiących połykać czy też wymiotujących. Czopki są też istotną postacią leku recepturowego. Możliwe bowiem jest ich wykonanie w indywidualnej dawce dobranej do wieku i masy pacjenta. W warunkach domowych niedopuszczalne jest dzielenie czopków w celu uzyskania odpowiedniej dawki leku.
Należy zaznaczyć, że w przypadku pacjenta pediatrycznego nie jest dostatecznie wykorzystana donosowa i przezskórna droga podania. W przypadku dzieci nie istnieją też stosowane u dorosłych plastry transdermalne.
Dość atrakcyjną postacią leku dla najmłodszych są lizaki. Zalecane są one dla dzieci powyżej 3 roku życia. Na polskim rynku preparatami dostępnymi w tej postaci są środki witaminowe oraz te stosowane w dolegliwościach związanych z bólem gardła. Z kolei na rynku amerykańskim dostępne są lizaki z nystatyną a także preparat z fentanylem zalecany od 16 roku życia [5]. Tam też w obiegu znajdują się tzw. lamelki (listki, filmy, thin strips) rozpuszczalne w jamie ustnej. Tę postać leku jako pierwsza wprowadziła firma Pfizer w 2001 roku. Na rynku obecnie dostępne są lamelki z dekstrometorfanem oraz z difenhydraminą. Ograniczeniem w ich stosowaniu jest mała ilość substancji jaką można w nich umieścić, tj, do 25 mg [5].
Na bieżąco udoskonala się również urządzenia służące do podania leku do płuc tj. nebulizatory czy inhalatory [4].
Wiele leków, które są zarejestrowane do stosowania jedynie u dorosłych jest wykorzystywanych u dzieci. Jest to tzw. użycie off-label (poza wskazaniem) [4]. W tej sytuacji dochodzi do dzielenia tabletek. Niestety wiążą się z tym pewne niebezpieczeństwa, takie jak [2]:
- niejednolitość dawki podanej dziecku
- dzielenie na zbyt dużo części
- nieprzewidywalna farmakokinetyka
- częste dzielenie tabletek o przedłużonym uwalnianiu
W polskich aptekach bardzo popularne jest robienie proszków dzielonych poprzez roztarcie odpowiedniej ilości tabletek, często z dodatkiem substancji obojętnej. Roztarty proszek w pojedynczych dawkach umieszcza się w opłatkach skrobiowych. Niestety nie jest to odpowiednia forma leku dla dzieci, gdyż wielkość kapsułek uniemożliwia ich połknięcie. Ostatecznie więc zawartość opłatków wysypuje się i miesza z pożywieniem w domowych warunkach [5].
Spore wyzwanie stanowi sporządzanie pozajelitowych leków dla wcześniaków i niemowląt. Duże ryzyko wiąże się z zastosowaniem w tym celu leków dla dorosłych. Niebezpieczeństwo stanowią bowiem substancje pomocnicze. Środki konserwujące mogą wywoływać reakcje uczuleniowe. Szczególnie niebezpieczny jest alkohol benzylowy, który u noworodków i wcześniaków ze względu na niewykształcony szlak metabolizmu kumuluje się, co może powodować zespoły niewydolności oddechowej. Także współrozpuszczalniki jak glikol propylenowy czy etanol są niewskazane u dzieci ze względu na niedostatecznie wykształcony układ enzymatyczny, a co się z tym wiąże wydłużony czas eliminacji tych związków [4].
Błędy farmakoterapii dzieci
Jedną z przyczyn, które są odpowiedzialne za występowanie działań niepożądanych, jest nieracjonalne stosowanie leków. Pod tym pojęciem kryje się stosowanie leków we wskazaniach, w których skuteczność nie została klinicznie potwierdzona, ignorowanie ograniczeń i przeciwwskazań do stosowania leków oraz praktykowanie terapii skojarzonej, która nie zwiększa skuteczności terapeutycznej, zwiększa zaś ryzyko występowania polekowych działań niepożądanych [6].
Klasycznym przykładem nieprawidłowości jest podawanie antybiotyków w infekcjach wirusowych układu oddechowego czy stosowanie chemioterapeutyków przeciwbakteryjnych np. nifuroksazydu w biegunkach wirusowych, kiedy to leki przeciwbakteryjne mogą wydłużać czas trwania biegunki poprzez ich niekorzystny wpływ na ekosystem jelit, odgrywający ważną rolę w walce z infekcją wirusową. Brak znajomości uwarunkowań farmakokinetycznych antybiotyków powoduje przepisywanie dzieciom kropli z gentamycyną lub tobramycyną do nosa. Wiadomo, że skuteczność aminoglikozydów zależy od maksymalnego stężenia osiąganego przez antybiotyk, co w przypadku podania tą drogą jest niemożliwe.
Błędem jest również użycie acyklowiru, jako leku przeciwwirusowego, w infekcji wirusowej spowodowanej przez wirusy inne niż wirusy opryszczki. Również donosowe stosowanie Atecortinu w praktyce pediatrycznej jest niedopuszczalne. Preparat stosowany w ten sposób może powodować uwalnianie ziarnistości komórki tucznej i nasilać istniejący stan zapalny. Niepoprawne jest też stosowanie u dzieci jako leku pierwszego rzutu w zwalczaniu temperatury metamizolu. Wyjątkiem jest gorączka, która nie reaguje na inne leki podane w celu jej zbicia, tj. paracetamol, ibuprofen, naproksen.
Należy wspomnieć także o błędach dotyczących stosowania paracetamolu u dzieci. Niepoprawne jest myślenie, że zastosowanie doodbytnicze powoduje szybszy i silniejszy efekt przeciwgorączkowy. Jego podanie tą drogą powinno być zarezerwowane dla dzieci, które nie mogą przyjąć leku doustnie. Dla porównania po podaniu doustnym paracetamolu biodostępność wynosi 85-98%, T max 0,5-1 h, po podaniu doodbytniczym odpowiednio 30-40%, T max 1-4h.
Niebezpiecznym lekiem nadużywanym w pediatrii jest prometazyna. Na stronach polskiego Urzędu Rejestracji w lutym 2007 roku ukazał się komunikat bezpieczeństwa mówiący o zagrożeniach wynikających ze stosowania leku u dzieci do 2 roku życia. Zwiększa on bowiem ryzyko nagłego zgonu w następstwie depresyjnego wpływu na ośrodek oddechowy. Łączne podawanie prometazyny i pyralginy może prowadzić do wystąpienia ciężkiej hipotermii [6]. Podobnie niepoprawnym działaniem jest użycie w proszkach recepturowych połączenia efedryny z prometazyną. Jest to przykład terapeutycznego antagonizmu przy sumowaniu niepożądanych działań obydwu składników, głównie w stosunku do układu sercowo-naczyniowego.
Dość kontrowersyjne wydaje się łączne podawanie leków mukolitycznych i mukokinetycznych z lekami przeciwkaszlowymi. Patrząc od strony farmakokinetycznej często maksymalna aktywność mukolityczna występuje w chwili, kiedy pacjent przyjmuje już lek przeciwkaszlowy, hamujący zdolność usuwania upłynnionej wydzieliny drzewa oskrzelowego. Dodatkowo terapeutyczną skuteczność mukolityków i mukokinetyków zmniejszają powszechnie stosowane sole wapnia [6].
Literatura:
- 1. Muśko M., Postacie leku stosowane w praktyce pediatrycznej, Gazeta Farmaceutyczna 1/2010
- Sznitowska M., Leki stosowane w pediatrii
- Kowalcze-Kokolus M., Opieka farmaceutyczna w pediatrii, Aptekarz Polski 06/2013
- Muśko M., Sznitowska M., Postacie leków pediatrycznych. Część I. Wymagania i podstawowe problemy – dawkowanie, połykanie, smak. Technologia postaci leku
- Muśko M., Sznitowska M., Postacie leków pediatrycznych. Część II. Pastylki, lizaki oraz zawiesiny recepturowe. Technologia postaci leku
- Woroń J., Korbut R., Czarnobiłska E., Porębski G., Farmakologia: Niepożądane działania leków w pediatrii – jak zminimalizować ryzyko
- Wiela-Hojeńska A., Farmakoterapia u dzieci, Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu
