REKLAMA
czw. 29 lipca 2021, 08:01

Apteka realizowała recepty po utracie zezwolenia. NFZ zażądał zwrotu refundacji. Sąd był innego zdania…

Sąd Okręgowy w Nowym Sączu wydał niedawno bardzo ciekawy wyrok, w sporze między apteką i Narodowym Funduszem Zdrowia. Apteka realizowała recepty refundowane po cofnięciu jej zezwolenia przez WIF. W rezultacie NFZ zażądał zwrotu refundacji. Sprawa trafiła do Sądu, który ostatecznie stanął jednak po stronie apteki.

Sąd Okręgowy w Nowym Sączu uznał, że apteka nie musi oddawać refundacji otrzymanej z NFZ po cofnięciu jej zezwolenia (fot. Shutterstock)
Sąd Okręgowy w Nowym Sączu uznał, że apteka nie musi oddawać refundacji otrzymanej z NFZ po cofnięciu jej zezwolenia (fot. Shutterstock)

Decyzją z 26 maja 2017 r. Wojewódzki Inspektor Farmaceutyczny cofnął zezwolenie jednej z aptek. Jej właściciel złożył odwołanie od tej decyzji, jednak 7 listopada 2018 r. Główny Inspektor Farmaceutyczny utrzymał w mocy decyzję WIF, w rezultacie stała się ona prawomocna. Okazuje się, że 15 listopada 2018 r. Apteka wysłała do NFZ zestawienie refundacyjne na kwotę 668,45 zł. Co ciekawe pod koniec miesiąca apteka wystawiła kolejne zestawienie zbiorcze za okres rozliczeniowy od 16 listopada do 30 listopada. Kwota refundacji zrealizowanych w tym czasie recept wyniosła 20 997,65 zł. Narodowy Fundusz Zdrowia wypłacił aptece obie kwoty.

Cofnięte zezwolenie, umowa wygasa…

W styczniu 2019 r. NFZ poinformował jednak, że w związku z utratą przez aptekę zezwolenia wygasła też umowa, która została przez nią podpisana na realizację recept refundowanych. Dlatego Fundusz zażądał zwrotu nienależnie wypłaconej refundacji za oba wspomniane okresy. Apteka jednak odmówiła uznając, że refundacja została jej wypłacona należnie (czytaj również: Brak podpisu farmaceuty na recepcie skutkuje zwrotem refundacji?).

Kiedy po kolejnym wezwaniu do zwrotu refundacji, apteka nie oddała pieniędzy, Narodowy Fundusz Zdrowia skierował sprawę na drogę sądową. W lutym 2020 roku Sąd Rejonowy w Nowym Targu przyznał rację NFZ stwierdzając, że warunkiem refundacji jest zawarcie umowy apteki z Funduszem. A to oznacza, że brak takiej umowy pozbawia prawa do refundacji. Przepisy z kolei wskazują, że umowa na realizację recept wygasa z dniem ostatecznego uchylenia, stwierdzenia nieważności, stwierdzenia wygaśnięcia lub cofnięcia zezwolenia na prowadzenie apteki.

– Oznacza, że umowa na realizację recept wygasła w tym właśnie momencie, a tym samym pozwana utraciła prawo do sprzedaży we wskazanej tam aptece leków refundowanych z dniem 14 listopada 2018 roku. Pozwana utraciła także prawo do refundacji leków sprzedawanych od 15 listopada 2018 roku. Refundacja za okres rozpoczynający się od 15 listopada 2018 roku jest nienależna i podlega zwrotowi na podstawie art. 46 ust. 7 ustawy – wskazał Sąd.

Spółka prowadząca aptekę zaskarżyła wyrok Sądu Rejonowego do Sądu Okręgowego w Nowym Sączu. Ten uznał, że apelacja zasługuje uwzględnienie. W uzasadnieniu uznał, że Sąd Rejonowy dokonał prawidłowych ustaleń, jednak nie zgodził się z prawną oceną powództwa (czytaj również: Apteka w Kamieńsku znów zamknięta. Sprawą zainteresował się NFZ).

Beneficjentami refundacji byli pacjenci

Nie budziło wątpliwości sądu, że umowa na wydawanie leków refundowanych, zawarta między NFZ a apteką, wygasła z dniem 14 listopada 2018 roku. Nastąpiło to na skutek cofnięcia zezwolenia na prowadzenie apteki. Spór w sprawie dotyczył środków więc, jakie NFZ wypłacił aptece tytułem refundacji na podstawie przedłożonego przez nią zestawienia zbiorczego za okres od 15 do 31 listopada 2018 roku, a więc za okres przypadający już po wygaśnięciu umowy o refundację.

W ocenie sądu oczywiste było, że z chwilą utraty zezwolenia na prowadzenie apteki, a w konsekwencji wygaśnięcia umowy o refundację, pozwana spółka utraciła prawo do sprzedaży leków refundowanych. Jej działania polegające na kontynuowaniu tej sprzedaży i wysyłaniu zbiorczych zestawień do NFZ nie znajdowały żadnej podstawy prawnej. Podstawę taką mogła stanowić jedynie umowa o refundację, ale ta wygasła z dniem 14 listopada 2018 roku. Wątpliwości sądu wzbudziła jednak kwestia tego, czy NFZ poniósł jakąkolwiek szkodę w konsekwencji takich działań apteki. W ocenie sądu NFZ tego nie wykazał.

– W szczególności nie zostało udowodnione, aby zestawienie obejmowało leki, które w ogóle nie zostały sprzedane, bądź które trafiły do osób nieuprawnionych. Powód tego rodzaju twierdzeń w ogóle nie podnosił. W odpowiedzi na apelację przyznał zresztą, że w żaden sposób nie weryfikował tego, czy i komu zostały sprzedane leki objęte refundacją, gdyż w jego ocenie żądanie pozwu uzasadniał sam fakt wygaśnięcia umowy o refundację. Wobec braku w tym zakresie inicjatywy dowodowej strony powodowej należy zatem przyjąć, że refundowane leki trafiły do osób uprawnionych do ich uzyskania w ramach świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. Beneficjentami ,,refundacji” wypłaconej stronie pozwanej byli więc ostatecznie uprawnieni do tego pacjenci, a środki publiczne, którymi dysponuje NFZ w gruncie rzeczy i tak zostały wykorzystane zgodnie z ich przeznaczeniem ustawowym – czytamy w uzasadnieniu wyroku.

Pacjenci i tak kupiliby leki w innej aptece…

Sąd stwierdził też, że nawet gdyby pacjenci nie zrealizowali recept w pozwanej aptece, to zapewne uczyniliby to w innej aptece, a nie zrezygnowali z leczenia. Niezależnie zaś od tego, do której apteki zdecydowałby się udać pacjent w celu realizacji ważnej recepty, finalnie i tak doszłoby do refundacji zakupionych przez niego leków przez NFZ (czytaj również: Apteka musi oddać ponad 1 mln zł refundacji).

– Niewątpliwie wypłata środków na rzecz strony pozwanej nastąpiła bez podstawy prawnej prowadząc do uzyskania przez nią korzyści. Spółka po wygaśnięciu uprawniającej jej do tego umowy nadal sprzedawała bowiem leki uwzględniając kwotę objętą refundacją, a więc niejako kredytując NFZ. Wypłacone przez powoda świadczenie wyrównało zaś powstały w ten sposób niedobór. Spółka uzyskała tym samym nienależną korzyść w postaci wyrównania środków przeznaczonych na sprzedaż leków po cenach regulowanych. Niemniej jednak w ocenie Sądu Okręgowego powód nie mógłby domagać się zwrotu tego świadczenia, ponieważ czyniło ono zadość zasadom współżycia społecznego – wskazał Sąd.

W jego ocenie przyjęcie, że w takiej sytuacji apteka zobowiązana jest do zwrotu refundacji oznaczałoby sfinansowanie świadczeń gwarantowanych ze środków publicznych przez podmiot prywatny, który nie jest do tego zobowiązany. Pełne koszty leków, które otrzymała osoba uprawniona do ich uzyskania ze środków publicznych, obciążają bowiem NFZ.

W rezultacie Sąd Okręgowy w Nowym Sączu oddalił powództwo NFZ przeciwko aptece.

Sygn. akt III Ca 399/20

©MGR.FARM

Jak oceniasz artykuł?

Twoja ocena: Jeszcze nie oceniłeś/aś artykułu

Udostępnij tekst w mediach społecznościowych

3 komentarze Komentujesz jako gość [ lub zarejestruj]

Czyli apteka może działać bez zezwolenia byle sprzedawała leki ubezpieczonym pacjentom ?
Czyli apteka może działać bez zezwolenia byle sprzedawała leki ubezpieczonym pacjentom ?
,,W jego ocenie przyjęcie, że w takiej sytuacji apteka zobowiązana jest do zwrotu refundacji oznaczałoby sfinansowanie świadczeń gwarantowanych ze środków publicznych przez podmiot prywatny, który nie jest do tego zobowiązany. Pełne koszty leków, które otrzymała osoba uprawniona do ich uzyskania ze środków publicznych, obciążają bowiem NFZ.'' Żeby tylko NFZ kierował się czymś takim na kontroli...