W 2017 roku Narodowy Fundusz Zdrowia przeprowadził kontrolę w jednej z aptek. Dotyczyła ona prawidłowości działań pracowników apteki przy przyjmowaniu i realizacji recept refundowanych na środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego stosowane w diecie eliminacyjnej w fenyloketonurii. Pod lupę wzięto recepty z okresu od 1 stycznia 2013 r. do 31 grudnia 2016 r. Podczas kontroli pracownicy NFZ stwierdzili, że nieprawidłową realizację 29 takich recept (czytaj również: Kontrole NFZ: 92 proc. aptek z zaleceniami pokontrolnymi). Za naruszenie uznali brak podpisu na receptach osoby, która wydawała przepisane na nich środki. W rezultacie NFZ zażądał zwrotu wypłaconej refundacji w łącznej kwocie 138 731,11 zł.
Sprawa trafia do sądu
Narodowy Fundusz Zdrowia wniósł sprawę do Sądu Okręgowego w Szczecinie o zasądzenie od apteki wspomnianej kwoty wraz odsetkami. Sąd jednak stanął w tej sytuacji po stronie apteki. Jej właściciele w trakcie procesu wskazywali, że brak na recepcie podpisu osoby wydającej lek nie jest na tyle poważnym uchybieniem, aby można było na tej podstawie żądać zwrotu pełnej kwoty refundacji. Wskazywali też, że brak takiego podpisu nie wyklucza możliwości weryfikacji osoby, która lek wydała, ponieważ adnotacja o wydającym znajduje się na tzw. „odruku” przyczepionym do recepty wraz z datą i godziną (czytaj również: Farmaceuto! Czy piszesz tę adnotację na rewersie recepty?).
– Apteka przyjęła do realizacji recepty, które spełniały wymogi formalne, stanowiące podstawę wydania produktów refundowanych. Pozwana wskazała też, że zysk apteki z tytułu sprzedaży preparatów objętych zakwestionowanymi receptami jest znikomy. A kwoty wypłaconej refundacji, nie można utożsamiać z kwotą, o jaką ewentualnie pozwana bezpodstawnie wzbogaciła się kosztem Funduszu – argumentowała spółka, do której należała apteka.
Dalej podniosła, że wszelkie rygorystyczne wymogi wystawiania recept oraz ich realizacji przez apteki mają w pierwszym rzędzie zapewnić bezpieczeństwo pacjenta. Wymogi te nakładane są po to, aby leki refundowane nie trafiły do osoby nieuprawnionej. W tej sprawie nie doszło do takich naruszeń. Zaakcentowano, że żądanie NFZ jest również sprzeczne z zasadami współżycia społecznego. A to dlatego, że apteka, która wyłącznie kredytuje NFZ, sfinansowała pacjentom bardzo drogi lek i oczekiwała następnie na zwrot tej kwoty przez Fundusz.
Sąd staje po stronie apteki
Wyrokiem Sądu Okręgowego w Szczecinie z dnia 14 marca 2018 r. oddalono powództwo. Zasądzono też na rzecz apteki kwotę 5400 zł tytułem zwrotu kosztów procesu. Sąd w swoim wyroku stwierdził, że stwierdzone uchybienia w postaci braku podpisu osoby wydającej lek nie stanowią tego rodzaju naruszenia o jakim mowa w art. 43 ust. 1 pkt 6 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych, które aktualizowałoby obowiązek zwrotu otrzymanej refundacji.
– Niezależnie od tego Sąd Okręgowy wskazał, że w okolicznościach niniejszej sprawy żądanie zwrotu świadczenia refundacyjnego jawi się jako sprzeczne z zasadami współżycia społecznego. Zdaniem Sądu za taką oceną przemawia po pierwsze to, że marża apteki w zestawieniu z kwotą refundacji jest niewielka, a pozbawienie pozwanej świadczenia refundacyjnego doprowadziłoby do sytuacji, że musiałaby sfinansować pacjentom zakup bardzo drogiego środka spożywczego i to pomimo tego, że wszyscy pacjenci otrzymali ten środek jako osoby ubezpieczone. Po drugie Sąd miał na względzie, że waga stwierdzonego uchybienia nie była tego rodzaju, że zagrażałaby bezpieczeństwu pacjentów albo prowadziła do niewłaściwego wydatkowania środków publicznych przeznaczonych na opiekę zdrowotną – czytamy w uzasadnieniu (czytaj również : Marże aptek maleją, a ceny leków rosną. Jak to możliwe?).
NFZ pozostaje nieugięty i składa apelację
Narodowy Fundusz Zdrowia wniósł apelację do tego wyroku, nadal domagając się zwrotu prawie 140 000 zł refundacji. W apelacji przekonywał, że przepis art. 43 ust. 1 pkt 6 ustawy o refundacji jest wyraźny i nie wymaga nawet wykładni językowej. Zdaniem NFZ każde naruszenie ww. przepisu winno skutkować zwrotem refundacji. W jego ocenie omawiany przepis nie daje podstaw do gradacji uchybień w zakresie realizacji recept, jak zrobił to sąd I instancji.
Sąd Apelacyjny uznał apelację za bezzasadną i oddalił ją w całości. Wskazał, że celem przepisów o refundacji i realizacji recept oraz nałożonych rygorów jest z jednej strony uszczelnienie systemu refundacji leków i zapewnienie kontroli nad publicznymi pieniędzmi, a z drugiej pomoc pacjentom i ochrona ich dobra, np. przed realizacją błędnie wystawionej czy zrealizowanej recepty. Innymi słowy celem wprowadzenia tej regulacji było przede wszystkim zagwarantowanie, aby środki publiczne nie trafiły do osoby nieuprawnionej, a także zapewnienie bezpieczeństwa pacjenta. Dlatego też ocena uchybień formalnych recepty powinna być podejmowana z uwzględnieniem przedstawionego celu, a nie w oderwaniu od niego.
– W aspekcie powyższego rozważyć należy, czy naruszenie przepisu § 13 ust. 2 pkt 2 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 marca 2012 r. w sprawie recept lekarskich (dalej jako Rozporządzenie) poprzez nieumieszczenie na recepcie podpisu osoby wydającej produkt refundowany stanowi takie naruszenie, które prowadzi do przyznania refundacji osobie nieuprawnionej i przez to uszczupla budżet Skarbu Państwa, bądź godzi w jakikolwiek sposób w dobra pacjentów – stwierdził Sąd.
Brak naruszenia w sferze merytorycznej
Sąd Apelacyjny w Szczecinie stwierdził, że umieszczenie na recepcie podpisu osoby wydającej produkt refundowany jest wyłącznie potwierdzeniem realizacji recepty. Tym samym jest zwieńczeniem przeprowadzenia fachowych czynności, które polegają na merytorycznej weryfikacji recepty. W kontekście powyższego za uzasadnione i racjonalne uznać należy założenie, że skoro recepta została zrealizowana, to znaczy, że wydanie leku refundowanego poprzedził etap potwierdzenia realizacji. W jej ramach osoba uprawniona do wydania leku dokonała pozytywnej weryfikacji (czytaj również: Od 1 czerwca nowe zasady kontroli NFZ w aptekach. Co się zmienia?).
– Skoro tak to nie sposób uznać, że brak na recepcie podpisu osoby wydającej produkt refundowany wywołuje rozszczelnienie systemu refundacji. Innymi słowy, umieszczenie podpisu w żadnym zakresie nie wpływa na możliwość ustalenia, czy określony produkt trafił do osoby, której przysługuje prawo do skorzystania z refundacji leku – stwierdził Sąd.
Zdaniem Sądu odwoławczego tylko naruszenia w sferze merytorycznej, a zatem bezpośrednio godzące w budżet Skarbu Państwa, mogą prowadzić do obciążenia apteki zwrotem równowartości refundacji. Roszczenia NFZ były zatem w tej sytuacji bezzasadne.
© MGR.FARM
