Pod koniec marca do Okręgowego Sądu Aptekarskiego Wielkopolskiej Okręgowej Izby Aptekarskiej trafił wniosek Okręgowego Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej, o ukaranie jednej z farmaceutek. Powodem było dwukrotnie błędne przygotowanie przez nią leku na receptę weterynaryjną dla świnki morskiej. Ten błąd w bezpośredni sposób doprowadził do śmierci zwierzęcia (czytaj również: Farmaceutka wychwyciła błąd lekarki. 10-krotnie wyższa dawka dla dziecka…).
Sytuacja miała miejsce w połowie października ubiegłego roku. Właścicielka świnki morskiej przedłożyła w aptece do realizacji receptę weterynaryjną o następującej treści:
Euthyrox a 0,2 mikrogramów
Amylum tritici q.s.
M.F. Pulvis D.t.d. 60
D.S. 2x dziennie 1 dawka
Lek przeznaczony był dla zwierzęcia w celu podniesienia hormonu T4. Najpierw zostało przygotowanych 10 dawek leku, które właścicielka od 15 października podawała śwince morskiej. 19 października zjawiła się w aptece po odbiór pozostałych dawek. Wraz nimi wydano pacjentce również opakowanie leku Euthyrox 200 N z niewykorzystanymi tabletkami.
– …przy czym osoba wydająca lek wyraziła zdziwienie, że pacjentka zażyczyła sobie tylko rozdrobnienia tabletek i przesypania ich do ampułek, co wzbudziło podejrzenie pacjentki o błędne przygotowanie leku – czytamy w treści decyzji OROZ.
Miligramy zamiast mikrogramów
Z rozmowy pacjentki z personelem apteki wynikało, że kierowniczka apteki przygotowała lek stosując do jego sporządzenia dawki w miligramach zamiast mikrogramach.
– W efekcie pomyłki i czterodniowego podawania tysiąckrotnej dawki przepisanego leku, zwierzę zostało poddane hospitalizacji, a późnym wieczorem 19.10.2021 r. nastąpił zgon. Wyniki badania krwi wykonanego w lecznicy przed zgonem zwierzęcia wskazują na wielokrotne przekroczenie poziomu hormonu T4 (>15 przy normie 1,1-5,2) i znaczne zaburzenia innych badanych wskaźników – czytamy w aktach sprawy.
W opisie sekcji zwłok zwierzęcia jako przyczynę śmierci wskazano niewydolność oddechowo-krążeniową. Biorąc pod uwagę, że wcześniejsze, dostarczone przez właścicielkę badania krwi zwierzęcia nie odbiegały od normy, a zwierzę było pod opieką lekarza weterynarii, który nie stwierdził dodatkowych nieprawidłowości poza obniżonym poziomem hormonu T4, jednoznaczne okazało się, że przyczyną jego śmierci było podanie błędnej dawki leku (czytaj również: O lewotyroksynie słów kilka…).
Okręgowy Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej nie miał więc w tej sytuacji wątpliwości, że osoba sporządzająca lek popełniła błąd. Kopia recepty została bowiem dostarczona przez właścicielkę zwierzęcia, która to złożyła skargę na farmaceutkę. OROZ uznał też, że kierownik apteki ponosi odpowiedzialność za wydanie przez technika farmaceutycznego błędnie sporządzonego leku. Zgodnie z Prawem farmaceutycznym to właśnie on powinien pełnić nadzór nad wydawaniem leków z apteki. Dodatkowo pomyłka nie została wykryta podczas retaksacji przez kierownika apteki. Dopiero podejrzenia pacjentki skłoniły personel apteki do analizy wykonanej recepty.
©MGR.FARM
