REKLAMA
Magazyn mgr.farm

Błąd farmaceutki doprowadził do śmierci… świnki morskiej

pon. 2 maja 2022, 08:01

Do Okręgowego Sądu Aptekarskiego w Poznaniu trafił wniosek o ukaranie farmaceutki, która popełniła błąd wykonując lek recepturowy przepisany przez lekarza weterynarii dla kawii domowej. Preparat został przygotowany w dawce 1000-krotnie większej niż przepisano…

OROZ nie miał w tej sytuacji wątpliwości, że osoba sporządzająca lek popełniła błąd (fot. Pixabay)
OROZ nie miał w tej sytuacji wątpliwości, że osoba sporządzająca lek popełniła błąd (fot. Pixabay)

Pod koniec marca do Okręgowego Sądu Aptekarskiego Wielkopolskiej Okręgowej Izby Aptekarskiej trafił wniosek Okręgowego Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej, o ukaranie jednej z farmaceutek. Powodem było dwukrotnie błędne przygotowanie przez nią leku na receptę weterynaryjną dla świnki morskiej. Ten błąd w bezpośredni sposób doprowadził do śmierci zwierzęcia (czytaj również: Farmaceutka wychwyciła błąd lekarki. 10-krotnie wyższa dawka dla dziecka…).

Sytuacja miała miejsce w połowie października ubiegłego roku. Właścicielka świnki morskiej przedłożyła w aptece do realizacji receptę weterynaryjną o następującej treści:

REKLAMA

Euthyrox a 0,2 mikrogramów
Amylum tritici q.s.
M.F. Pulvis D.t.d. 60
D.S. 2x dziennie 1 dawka

REKLAMA

Lek przeznaczony był dla zwierzęcia w celu podniesienia hormonu T4. Najpierw zostało przygotowanych 10 dawek leku, które właścicielka od 15 października podawała śwince morskiej. 19 października zjawiła się w aptece po odbiór pozostałych dawek. Wraz nimi wydano pacjentce również opakowanie leku Euthyrox 200 N z niewykorzystanymi tabletkami.

– …przy czym osoba wydająca lek wyraziła zdziwienie, że pacjentka zażyczyła sobie tylko rozdrobnienia tabletek i przesypania ich do ampułek, co wzbudziło podejrzenie pacjentki o błędne przygotowanie leku – czytamy w treści decyzji OROZ.

Miligramy zamiast mikrogramów

Z rozmowy pacjentki z personelem apteki wynikało, że kierowniczka apteki przygotowała lek stosując do jego sporządzenia dawki w miligramach zamiast mikrogramach.

– W efekcie pomyłki i czterodniowego podawania tysiąckrotnej dawki przepisanego leku, zwierzę zostało poddane hospitalizacji, a późnym wieczorem 19.10.2021 r. nastąpił zgon. Wyniki badania krwi wykonanego w lecznicy przed zgonem zwierzęcia wskazują na wielokrotne przekroczenie poziomu hormonu T4 (>15 przy normie 1,1-5,2) i znaczne zaburzenia innych badanych wskaźników – czytamy w aktach sprawy.

REKLAMA

W opisie sekcji zwłok zwierzęcia jako przyczynę śmierci wskazano niewydolność oddechowo-krążeniową. Biorąc pod uwagę, że wcześniejsze, dostarczone przez właścicielkę badania krwi zwierzęcia nie odbiegały od normy, a zwierzę było pod opieką lekarza weterynarii, który nie stwierdził dodatkowych nieprawidłowości poza obniżonym poziomem hormonu T4, jednoznaczne okazało się, że przyczyną jego śmierci było podanie błędnej dawki leku (czytaj również: O lewotyroksynie słów kilka…).

Okręgowy Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej nie miał więc w tej sytuacji wątpliwości, że osoba sporządzająca lek popełniła błąd. Kopia recepty została bowiem dostarczona przez właścicielkę zwierzęcia, która to złożyła skargę na farmaceutkę. OROZ uznał też, że kierownik apteki ponosi odpowiedzialność za wydanie przez technika farmaceutycznego błędnie sporządzonego leku. Zgodnie z Prawem farmaceutycznym to właśnie on powinien pełnić nadzór nad wydawaniem leków z apteki. Dodatkowo pomyłka nie została wykryta podczas retaksacji przez kierownika apteki. Dopiero podejrzenia pacjentki skłoniły personel apteki do analizy wykonanej recepty.

©MGR.FARM

REKLAMA
REKLAMA

Jak oceniasz artykuł?

Twoja ocena: Jeszcze nie oceniłeś/aś artykułu

Udostępnij tekst w mediach społecznościowych

9 komentarzy Komentujesz jako gość [ lub zarejestruj]

Dlaczego wydano właścicielce świnki,,opakowanie leku Euthyrox 200 N z niewykorzystanymi tabletkami''? Co miałaby z tym zrobić?
@Michał Machowski No wlaśnie, co za debilizm.
tak sie kończy filozofowanie pań farmaceutek nad ważnoiscia zapisów 1x1 nad 1x dziennie,pewnei receptyretaksowała jakas techniczka bo pani kierownik mamwazniejsze sprawu na gowie,grafiki ,gadanie z kolezankami ,i wypełnianie jakis debilnych tabelek dla wdmin sieci
Rozumiem, że ponieważ chodziło o zwierzaka to skończyło się na najmniejszej karze czyli upomnieniu? Tak z ciekawości pytam, bo według mnie to jeden z najpoważniejszych błędów jakie możemy popełnić w naszym zawodzie.
A to Pani kierownik jakby się tym zajęła to jest na tyle nieomylna że nigdy nie popełni błędu?
Świnka morska przyjmująca leki...czy tylko dla mnie brzmi to dziwnie?
Mam po sąsiedzku Przychodnię Weterynaryjną robiliśmy już krople czy sypaliśmy proszki dla królików, żółwi czy chomików :)
Ale kiedyś też spotkałem się z takim wykonywanie leków recepturowych, że po wykonaniu leku na 100% i tak nie było co zrobić z resztą pozostałych tabletek więc je pacjentowi oddawano w ramach tego że może mu się przyda kiedy będzie chciał jeszcze wykonać taki sam lek. Tylko piszę, żeby nie było