3 606,95 zł – dokładnie taką karę na aptekę nałożył Narodowy Fundusz Zdrowia. Na przełomie czerwca i lipca 2019 roku NFZ wezwał placówkę do dostarczenia do kontroli kserokopii recept z otaksowaniem. Pochodziły one z końca 2014. W wyniku ich kontroli Fundusz stwierdził błędy w numerach PESEL pacjentów wpisanych w komunikacie elektronicznym (zestawieniu zbiorczym) dotyczącym tych recept.
– Osoby, do których przypisane były numery PESEL w zestawieniu zbiorczym, zgodnie z danymi zawartymi w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych widniały jako osoby zmarłe. We wspomnianych receptach widniały inne numery PESEL niż wskazane w komunikacie elektronicznym, odpowiadające danym osobowym osób na rzecz których zostały wystawione recepty – czytamy w aktach sprawy.
W rezultacie Narodowy Fundusz Zdrowia wezwał aptekę do zapłaty wspomnianej kary umownej, w związku z „nienależytym wykonaniem umowy”. Kierownik aptek zakwestionował stanowisko NFZ wskazując, że sprawa nie dotyczyła nienależnej refundacji. W wyniku realizacji recept leki wydano bowiem osobom do nich uprawnionym. W ocenie farmaceuty Fundusz kwestionował jedynie literówki w numerach PESEL, które nie stanowiły błędnych danych dotyczących obrotu lekami. Apteka dokonała zresztą korekty kwestionowanego zestawienia zbiorczego i błędnych danych.
- Czytaj również: Blisko połowa recept z błędami. Wyniki kontroli NFZ…
NFZ uznał, że wyjaśnienia apteki nie stanowią podstawy do anulowania wezwania do zapłaty. W październiku 2021 r. wystawiono notę obciążeniową na kwotę kary. Z kolei w styczniu 2022 roku Fundusz dokonał potrącenia wierzytelności ze zwrotu refundacji. Wtedy apteka skierowała sprawę na drogą sądową, domagając się zwrotu potrąconej kwoty wraz z ustawowymi odsetkami.
Brak podstawy do nałożenia kary umownej
Sąd Rejonowy dla Warszawy-Śródmieścia stwierdził, że powództwo zasługiwało na uwzględnienie w całości. Wyrok w tej sprawie zapadł w marcu tego roku (sygn. akt VI C 1249/22).
– Po dokonaniu stosownej oceny zgromadzonego materiału dowodowego w sprawie Sąd doszedł do przekonania, że potrącenie przez pozwanego kwoty 3 606,95 zł tytułem naliczonej kary umownej z należności powoda stanowiącej zwrot refundacji za zrealizowane recepty, zostało przez pozwanego dokonane bezpodstawnie – czytamy w wyroku.
Sąd wskazał, że NFZ może naliczyć karę umowną wyłącznie w przypadku, gdy naruszenie warunków umowy skutkowałoby dokonaniem nienależnej refundacji. O tym mówi bowiem treść przepisu § 8 ust. 1 i ust. 6 pkt 2 załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów na realizację recept.
- Czytaj również: Jak NFZ wylicza wysokość kar dla aptek?
W ocenie sądu NFZ nie wykazał, by doszło do nienależytej refundacji. Zresztą Fundusz w argumentacji przedstawionej przed sądem nawet nie podnosił tej kwestii. Nie zaprzeczał więc, że leki, które widniały na receptach, trafiły do osób uprawnionych do ich odbioru.
– Faktem jest, iż w trakcie przesyłania danych o realizowanych receptach w systemie informatycznych podmiot prowadzący aptekę omyłkowo dokonał literówek w numerach PESEL dotyczących trzech z nich. O tym, że błąd był niezamierzony i miał charakter literowej omyłki, świadczy podobieństwo prawidłowych nr PESEL na receptach i błędnych numerów w zestawieniu. Różnice pomiędzy nimi są naprawdę niewielkie. Po sprawdzeniu tych numerów PESEL w centralnym wykazie ubezpieczonych okazało się, że te numery przypisano osobom już wówczas nieżyjącym. Nieprawidłowości te zostały powodowi [aptece – przyp red.] zgłoszone, który następnie w terminie zakreślonym dokonał stosownych korekt. Jednak ostatecznie nie miały one wpływu na wysokość przyznanej mu refundacji – czytamy w wyroku sądu.
Nielogiczne postępowanie NFZ
Sąd wskazał, że nie ma podstaw do interpretacji przepisów jaką przedstawiał Narodowy Fundusz Zdrowia. Wedle niej każde naruszenie umowy o refundację prowadzi do udzielenia nienależnej refundacji.
– Jest to zwyczajnie nielogiczne i niezgodne z rzeczywistością. Przykładowo w niniejszej sprawie osobami, którym Fundusz udzielił refundacji, były osoby wskazane na receptach. Żyjący w chwili realizacji recept i uprawnieni do uzyskania leku z refundacją. Fundusz nie udzielił przecież refundacji osobom wskazanym w zbiorczym zestawieniu z numeru PESEL (nieżywym), których numer znalazł się w elektronicznej informacji omyłkowo. Brak jakichkolwiek podstaw do podejrzeń (w świetle zgromadzonych dowodów), aby refundowane leki trafiły do osób niepowołanych – punktuje sąd w swoim wyroku.
- Czytaj również: NFZ musi zwrócić aptece kary umowne. Ważny wyrok Sądu…
Sąd stwierdził jednocześnie, że można zgodzić się z NFZ co do tego, że kara umowna może mieć charakter prewencyjny. Może w ten sposób służyć wymuszeniu na kontrahencie najwyższej staranności w gospodarowaniu środkami publicznymi.
– Nie można jednak dla realizacji tych celów dokonywać interpretacji § 8 ust. 6 załącznika do Rozporządzenia, która byłaby sprzeczna z jedną z podstawowych zasad wykładni językowej tego postanowienia umownego – czytamy w orzeczeniu.
W ocenie sądu zakwestionowane nieprawidłowości miały charakter drugorzędny. Nie stanowiły podstawy do naliczenia kary umownej. W rezultacie zasądził od NFZ na rzecz apteki zwrot kary wraz z odsetkami. Fundusz został też zobowiązany do pokrycia poniesionych przez aptekę kosztów procesu.
©MGR.FARM
