REKLAMA

Łukasz Waligórski czw. 22 grudnia 2022, 08:01

Minister Zdrowia przegrywa w sądzie. Sprawa dotyczyła apteki w Gryficach…

Wojewódzki Sąd Administracyjny uznał, że Minister Zdrowia niewystarczająco uzasadnił swoje postanowienie o odnowie wydania zezwolenia na aptekę z pominięciem ograniczeń geograficznych. Sprawa dotyczyła uruchomienia w Gryficach apteki w odległości 112 metrów od już istniejącej…

Co sprawiło, że Ministerstwo Zdrowia zmieniło zdanie w sprawie aptek prowadzonych przez uczelnie? (fot. Shutterstock)

Sąd uchylił postanowienie Ministra Zdrowia, bo uznał, że jego uzasadnienie nie pozwalało jednoznacznie ocenić czy odmowa wydania zgody była właściwa (fot. Shutterstock)

W ciągu dwóch ostatnich lat w Gryficach zamknęły się trzy apteki. Obecnie w tym liczącym 20 tysięcy mieszkańców mieście, działa pięć tego typu placówek. W ubiegłym roku do Ministra Zdrowia wpłynął wniosek o wydanie zgody na otwarcie kolejnej. Zgoda szefa resortu zdrowia była w tej sytuacji potrzebna, ponieważ nowa apteka miała powstać w odległości zaledwie 112 metrów (w linii prostej) od już istniejącej apteki (czytaj również: Jak i gdzie powstają apteki z pominięciem ograniczeń demo- i geograficznych?).

Przypomnijmy, że od 2017 roku (wejścia w życie „apteki dla aptekarza”) nowe apteki mogą powstawać tylko w odpowiedniej odległości od już istniejących. Jeśli w danej gminie na jedną aptekę przypada mniej niż 3000 mieszkańców, odległość ta musi wynosić co najmniej 1000 metrów. Natomiast jeśli liczba mieszkańców na aptekę większa niż 3000, wtedy nowa apteka może powstać w odległości minimalnie 500 metrów od już istniejącej. Otwarcie apteki z pominięciem tych ograniczeń możliwe jest wyłącznie przy pozytywnej opinii wojewódzkiego inspektora farmaceutycznego, burmistrza (lub wójta) gminy i za zgodą Ministra Zdrowia, na podstawie art. 99 ust. 3e ustawy Prawo farmaceutyczne (czytaj również: Jak otworzyć aptekę z pominięciem ograniczeń demo- i geograficznych? Ministerstwo Zdrowia informuje…).

Taka właśnie sytuacja miała miejsce w Gryficach. Spółka chcąca uruchomić nową aptekę w tym mieście – z pominięciem ograniczenia geograficznego – uzyskała pozytywną opinię Burmistrza Gryfic oraz Wojewódzkiego Inspektora Farmaceutycznego. Następnie wniosek o zgodę na wydanie aptece zezwolenia trafił do Ministra Zdrowia. Ten jednak odmówił.

Kolejna apteka nie jest potrzebna?

Minister Zdrowia rozpatrując wniosek w tej sprawie uznał, że nie wykazano w nim dostatecznie ważnego interesu pacjentów w otwarciu kolejnej apteki w Gryficach. Poddał też w wątpliwość zasadność otwierania kolejnej tego typu placówki w odległości zaledwie 112 metrów w linii prostej od już istniejącej.

Nie przekonał go również argument o problemach z dostępem do leków w nocy i święta. Minister wskazał, że rozwiązanie tego problemu leży „w gestii władz powiatu” i nie jest związane z liczbą działających w mieście aptek (czytaj więcej: Pacjentka nie mogła wykupić antybiotyku, bo… nie miała gdzie).

– Argumenty odnośnie kwestii ekspedycji nocnej zostały obalone również w kontekście tez o potrzebie dostępu do apteki całodobowej w przypadkach nagłych. Organ wskazał, że w sytuacji nagłego zagrożenia zdrowia lub życia, wedle wszelkich zasad prawdopodobieństwa, oraz logicznego rozumowania znajdującego oparcie w doświadczeniu życiowym, pacjent nie uda się do apteki w celu zaopatrzenia się w produkty lecznicze, tylko wezwie karetkę pogotowia lub skieruje się bezpośrednio do szpitalnego oddziału ratunkowego, gdzie zostanie mu udzielona pomoc, w tym zostanie zaopatrzony w niezbędne leki – czytamy o argumentacji Ministra w aktach sprawy.

Decyzja uznaniowa, ale wymaga uzasadnienia

Spółka złożyła do WSA w Warszawie skargę na postanowienie Ministra Zdrowia w sprawie odmowy wyrażenia zgody na otwarcie apteki z pominięciem ograniczenia geograficznego. Ten wyrokiem z 3 listopada 2022 roku uchylił postanowienie. Sąd przyznał, że decyzja szefa resortu zdrowia w tego typu sprawach jest uznaniowa i mimo pozytywnych opinii Burmistrza i WIF ma on prawo, by nie zgodzić się na otwarcie apteki (czytaj również: Minister Zdrowia nie zgodził się na nową aptekę. Znamy powód…).

– Postanowienie wydawane na podstawie art. 99 ust. 3e u.p.f., jest rozstrzygnięciem o charakterze uznaniowym, co jednoznacznie określa wybrany przez ustawodawcę zwrot „minister właściwy do spraw zdrowia może” – wskazał Sąd.

Jednocześnie WSA zaznaczył jednak, że szczególnie takie uznaniowe decyzje podejmowane przez organ, muszą być rzetelnie umotywowane. Uznaniowy charakter rozstrzygnięcia nie zwalnia bowiem Ministra Zdrowia od obowiązku przeprowadzenia prawidłowego postępowania, oceny dowodów i zawarcia w uzasadnieniu wszystkich istotnych dla sprawy ustaleń. Tego w postanowieniu szefa resortu zdrowia, w sprawie apteki w Gryficach, miało zabraknąć.

Wyjątkowa sytuacja w Gryficach

Spółka wnioskująca o zgodę na otwarcie apteki przytoczyła w nim szereg argumentów i okoliczności, do których – zdaniem Sądu – Minister Zdrowia się nie odniósł. Wskazywano chociażby na szczególną strukturę przestrzenną Gryfic, charakteryzujących się zwartą zabudową w obrębie Starego Miasta i gęstego zaludnienia.

– Jako nie znajdującą oparcia w stanie faktycznym rozpoznawanej sprawy ocenić należy w powyższym kontekście argumentację zawartą w zaskarżonym postanowieniu, w którym Minister wskazał, iż celem tzw. „ustawy Apteka dla Aptekarza” było aby apteki ogólnodostępne wyprowadzić poza obszar ich obecnego, nadmiernego w ocenie projektodawcy zagęszczenia, z terenów wysoce zurbanizowanych, centrów miast, na ich peryferia, do dzielnic słabo zurbanizowanych, czy też umiarkowanie zurbanizowanych, ale o słabej infrastrukturze, czy też na tereny wiejskie – czytamy w uzasadnieniu wyroku.

W ocenie sądu, ta argumentacja w żadnym stopniu nie uwzględniła specyfiki niewielkiego, liczącego poniżej 20 tysięcy mieszkańców miasta, które wyróżnia się przy tym specyficznym układem struktury przestrzenno-urbanizacyjnej (czytaj również: 200 metrów, 300 metrów czy 500 metrów. Jakie powinny być odległości między aptekami?).

– Minister winien rozważyć podnoszone we wniosku argumenty w kontekście struktury przestrzennej Gryfic, nie zaś odnosząc je do większych ośrodków miejskich, w których istnieje możliwość lokalizacji apteki w peryferyjnych, słabo zurbanizowanych, dzielnicach – stwierdził Sąd.

We wniosku do Ministra Zdrowia, wskazano też na fakt zamknięcia w Gryficach trzech aptek w okresie od stycznia 2020 r. Zdaniem WSA również do tego argumentu szef resortu zdrowia odniósł się niedostatecznie.

– Należy stwierdzić, iż Minister nie przedstawił racjonalnej argumentacji dlaczego, pomimo stwierdzenia, że aktualna liczba 5 aptek stanowi, co do zasady, minimalną ilość dla miast o zbliżonej liczbie mieszkańców oraz widocznego, w przypadku Gryfic, trendu malejącego, przywołane przez Spółkę okoliczności, nie wpływają na dostępność produktów leczniczych dla mieszkańców gminy – uznał Sąd.

Zabrakło dokładnego rozpatrzenia sytuacji

Podsumowując WSA w Warszawie uznał, że w uzasadnieniu zaskarżonego postanowienia Ministra Zdrowia zabrakło kompleksowego rozważenia wszystkich okoliczności związanych z brakiem możliwości zachowania minimalnej odległości od miejsca planowanej apteki do najbliższej funkcjonującej apteki.

– Uzasadnienie musi być w tym zakresie pełne, spójne i logiczne, a takowych cech nie zawiera uzasadnienie zaskarżonego postanowienia – uznał Sąd wskazując, że naruszenia Ministra Zdrowia w tym zakresie mogły mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Zdaniem WSA wadliwe uzasadnienie decyzji uznaniowej, które nie pozwala na jednoznaczne stwierdzenie, że rozstrzygnięcie organu jest rozstrzygnięciem opartym na obowiązujących przepisach oraz stwierdzonym w oparciu o rzetelne dowody, stanie faktycznym zaistniałym w danej sprawie, który odpowiada stanowi faktycznemu określonemu w przepisach prawa mających zastosowanie w sprawie, nosi wszelkie cechy rozstrzygnięcia dowolnego, nieopartego na przepisach prawa (czytaj również: Apteka z pominięciem ograniczeń demo- i geograficznych. Jaka jest rola Ministra Zdrowia?).

– Takie uzasadnienie jest w sposób oczywisty sprzeczne z określoną w art. 8 k.p.a. zasadą pogłębiania zaufania obywateli do organów administracji – uznał Sąd.

Sygn. akt V SA/Wa 5239/2
orzeczenie nieprawomocne

©MGR.FARM

Artykuł sponsorowany

Redakcja mgr.farm

Alfa-sympatykomimetyki w ostrych zakażeniach górnych dróg oddechowych

20 marca 202315:46

Ostre zakażenie górnych dróg oddechowych – znaczenie leków alfa-sympatykomimetycznych

„Lekarzy wysoko cenię, podziwiam ich poświęcenie, zachodzę jednak w głowę, po co badania im nowe nad chorób takich terapią, co tylko nielicznych trapią, gdy wszystkich męczy szalenie najzwyklejsze przeziębienie! Na nie lekarze z zasady nie mają skutecznej rady.” ¹

Niewiele możemy dodać do oceny A. P. Herberta z 1960 roku, gdyż opieka zdrowotna cały czas słabo radzi sobie z trywialnymi przeziębieniami. Ostre zakażenia górnych dróg oddechowych należą do najczęstszych chorób na całym świecie i mają duży wpływ społeczno-ekonomiczny ze względu na ich ogromne koszty bezpośrednie i pośrednie. Na przykład w badaniu przeprowadzonym przez Instytut Roberta Kocha stwierdzono, że w Niemczech w 2009 roku wystawiono 1,5 miliona zwolnień chorobowych z powodu przeziębienia.²Ostre zakażenia górnych dróg oddechowych (ZGDO) obejmują zapalenie błony śluzowej nosa oraz zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, zapalenie gardła i zapalenie migdałków, zapalenie ucha środkowego oraz zespół krupu, szczególnie istotny u dzieci. Drobnoustroje przenikające drogą wziewną, takie jak wirusy, bakterie i grzyby, muszą pokonać pierwszą barierę miejscowej obrony odpornościowej górnych dróg oddechowych, gdy wywołują reakcje zapalne w obrębie błon śluzowych, wywołując objawy, których charakter zależy od lokalizacji zapalenia.

Dr n. med. Wolfgang Luxenberger, laryngolog

Anatomia górnych dróg oddechowych

Znajomość fizjologii i anatomii, w szczególności w odniesieniu do wentylacji błony śluzowej i transportu wydzieliny, ma zasadnicze znaczenie dla zrozumienia różnych postaci ZGDO. Błona śluzowa górnych dróg oddechowych jest wyścielona urzęsionym nabłonkiem oddechowym. Określenie klirens śluzowo-rzęskowy oznacza aktywny transport wydzieliny z zatok przynosowych do nosa przez naturalne otwory oraz z nosa do gardła. Obce cząstki i drobnoustroje są aktywnie przenoszone w kierunku gardła i dalej do przełyku. Po połknięciu są neutralizowane przez kwas żołądkowy. Klirens śluzowo-rzęskowy wraz z mechanizmami lokalnej obrony immunologicznej błon śluzowych w obrębie górnych dróg oddechowych ma kluczowe znaczenie dla obrony organizmu przed potencjalnie szkodliwymi intruzami.

Ryc. 1: Anatomia zatok przynosowych

Na Rycinie 1 przedstawiono drogi odpływu z zatok do nosa. Obrzęk błon śluzowych, na przykład spowodowany zakażeniami lub reakcjami alergicznymi, może doprowadzić do dodatkowego zwężenia tych i tak już wąskich dróg odpływu. Jeśli np. wlot do zatoki szczękowej zostanie zablokowany, wraz z upływem czasu powietrze w zatoce ulegnie resorpcji. Powstałe podciśnienie prowadzi do typowego zatokowego bólu głowy, który zazwyczaj nasila się po zrobieniu skłonu. Jeśli taki stan utrzymuje się przez dłuższy czas, dochodzi do wzrostu ilości wydzieliny w zablokowanej zatoce i dodatkowego ułatwienia kolonizacji bakteryjnej; te wszystkie czynniki powodują dodatkowy obrzęk błon śluzowych i tak powstaje błędne koło. To podkreśla znaczenie szybkiego zmniejszenia przekrwienia błon śluzowych w leczeniu ZGDO w celu przywrócenia naturalnego odpływu i klirensu śluzowo- rzęskowego.

Na Rycinie 2 przedstawiono bezpośrednie połączenie między nosem a nosogardzielą oraz wypełnionym powietrzem uchem środkowym przez trąbkę Eustachiusza. Drobnoustroje i wydzielina mogą dostawać się do ucha środkowego tą drogą, na przykład w wyniku intensywnego dmuchania nosa, potencjalnie wywołując zakażenie ucha środkowego. Zatkanie trąbki Eustachiusza, które może być spowodowane obrzękiem błony śluzowej wtórnym do zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, prowadzi do powstania podciśnienia w uchu środkowym, które jest odbierane jako nieprzyjemne odczucie i jest nazywane nieżytem trąbki słuchowej. Jeśli ten stan utrzymuje się przez dłuższy czas, dochodzi do nagromadzenia płynu; wysięk w jamie bębenkowej może sprzyjać zakażeniu ucha środkowego i/lub towarzyszyć takim zakażeniom. Relacje anatomiczne tłumaczą także, dlaczego miejscowo stosowane krople do ucha, które działają tylko w przewodzie słuchowym zewnętrznym i na błonę bębenkową, nie mają wpływu na ostre zakażenia ucha środkowego.

Ryc. 2: Bezpośrednie połączenie między uchem środkowym a nosogardzielą przez trąbkę Eustachiusza

Ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych (OZNZP)

Najczęstszą przyczyną ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych są zakażenia wirusowe górnych dróg oddechowych. Rinowirusy są czynnikiem etiologicznym w około 50% przypadków; inne czynniki etiologiczne obejmują koronawirusy, wirusy grypy i para grypy, adenowirusy lub syncytialny wirus oddechowy (RSV) i enterowirusy. Odróżnienie OZNZP od ostrego zapalenia błony śluzowej nosa jest praktycznie niemożliwe, gdyż to ostatnie zazwyczaj szerzy się na sąsiadujące zatoki przynosowe, wywołując tak zwane „współistniejące zapalenie zatok”. Zakażenia bakteryjne są zazwyczaj wynikiem nadkażenia bakteryjnego wywołanego przez pneumokoki, Haemophilus influenzae lub Moraxella catarrhalis; rzadziej Mycoplasma pneumoniae i Staphylococcus aureus.^3-5 Te zakażenia często mają nieco cięższy przebieg. Naczynioruchowe zapalenie błony śluzowej nosa, które ma tendencję do występowania u pacjentów w podeszłym wieku, charakteryzuje się wodnistym wyciekiem z nosa, który może być bardzo irytujący. Przyczyną jest zaburzenie regulacji autonomicznej błony śluzowej nosa.
OZNZP rozpoznaje się, gdy objawy utrzymują się poniżej 12 tygodni, co obejmuje możliwe objawy po zakażeniu wirusowym, podczas gdy ostre wirusowe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych (tj. przeziębienie) zwykle trwa poniżej 10 dni. Nawracające OZNZP rozpoznaje się, gdy w okresie 12 miesięcy występują co najmniej cztery epizody OZNZP, natomiast przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych rozpoznaje się, gdy objawy utrzymują się przez ponad 12 tygodni. Przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych występuje z towarzyszącymi polipami nosowymi (PZNPZzP) lub bez (PZNPZbP).⁴Zgodnie z tą definicją bakteryjne zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych stanowi małą podgrupę bakteryjnych zapaleń błony śluzowej nosa i zatok przynosowych po zapaleniu wirusowym. Obrzęk błony śluzowej, spowodowany odpowiedzią odpornościową na zakażenie wirusowe zatok przynosowych, sprzyja nadważeniu bakteryjnemu.

Ostre zapalenie ucha środkowego

Zapalenie ucha środkowego jest jedną z najczęstszych chorób zakaźnych u dzieci. U osób dorosłych występuje nieczęsto, zwykle w przebiegu OZNZP lub po OZNZP. Spektrum patogenów wywołujących zapalenie ucha środkowego jest zasadniczo identyczne, jak w przypadku OZNZP; choroba zazwyczaj utrzymuje się przez okres krótszy od trzech tygodni. Jej możliwe powikłania obejmują wysięk w jamie bębenkowej, trwałą perforację błony bębenkowej, co nosi nazwę przewlekłego zapalenia ucha środkowego oraz szerzenie się zapalenia bakteryjnego na układ wyrostka sutkowatego (zapalenie wyrostka sutkowatego). Choroba jest zwykle samoograniczająca się, a antybiotykoterapia jest wymagana jedynie w wybranych przypadkach.³

Porównanie objawów różnych ostrych zakażeń układu oddechowego

Szczególnie w okresie jesienno-zimowym poszczególne objawy mogą sugerować różne choroby; szczególnie należy różnicować grypę sezonową i przeziębienie. W tym względzie wirus COVID-19 stanowi dodatkowy czynnik. Grypa sezonowa charakteryzuje się nagłym występowaniem objawów, którym zazwyczaj towarzyszy wysoka gorączka i uczucie silnego rozbicia, zmęczenie oraz bóle mięśni i całego ciała. Natomiast gorączka w przebiegu przeziębienia, jeśli występuje, zazwyczaj nie jest bardzo wysoka. Objawy pojawiają się stopniowo, a pacjenci zwykle podają zapalenie błony śluzowej nosa, dreszcze i ból gardła. Zauważalnym objawem zakażenia wirusem COVID-19, który może występować na wczesnym etapie zakażenia, jest utrata smaku i węchu.

Leczenie zakażeń górnych dróg oddechowych

Nie wolno nie doceniać znaczenia swobodnego oddychania przez nos dla zdrowia i dobrostanu pacjenta. Natomiast poziom dolegliwości z tym związanych jest różny u różnych osób i nie zawsze koreluje z wynikami obiektywnych badań. Objawy obejmują miejscowe uczucie ucisku, bóle głowy, irytujący wyciek z przodu i tyłu nosa do zaburzeń węchu i snu oraz nasilonego uogólnionego wrażenia choroby. Określenie przyczyny subiektywnego uczucia zatkanego nosa nie zawsze jest łatwe. W ostrych zakażeniach zdecydowanie dominują przyczyny somatyczne, natomiast aspekty psychospołeczne są istotniejsze w przypadkach przewlekłych. Uczucie zatkanego nosa opiera się zarówno na prostych do określenia somatycznych czynnikach wyzwalających (np. zakażeniach, alergiach, odmianach anatomicznych itp.), jak i na czynnikach psychologicznych w znaczeniu zaburzenia somatyzującego.⁶Zasada „Primum nihil nocere”, czyli przede wszystkim nie szkodzić, ma ogromne znaczenie w leczeniu przekrwienia błony śluzowej nosa oraz zapalenia zatok przynosowych. Aktualne wytyczne DGHNO i DEGAM S2k⁴, po ocenie dostępnych możliwości leczenia, nie zalecają rutynowej antybiotykoterapii u ogromnej większości pacjentów z różnymi postaciami ZGDO. Nawet w przypadku braku leczenia można oczekiwać całkowitego ustąpienia objawów w 60-80% przypadkach OZNZP w ciągu dwóch tygodni, a po sześciu tygodniach odsetek wyleczeń wynosi aż 90%.^4,7 Zgodnie z wytycznymi żądanie leczenia i złagodzenia objawów artykułowane przez wielu pacjentów można spełnić, oferując im płukanie nosa roztworami soli, leki roślinne oraz leczenie objawowe alfa-sympatykomimetykami.

Alfa sympatykomimetyki

Donosowe alfa-sympatykomimetyki są rutynowo stosowane od dziesięcioleci w leczeniu zapalenia błony śluzowej nosa oraz przeziębienia (patrz Rycina 3). Należą do nich pochodne imidazoliny, takie jak nafazolina, tramazolina, ksylometazolina i oksymetazolina. Alternatywnie stosowane są ogólnie podawane sympatykomimetyki lub parasympatykolityki. Z chemicznego punktu widzenia pochodne imidazoliny jedynie nieznacznie różnią się między sobą. Oksymetazolinę utworzono na bazie ksylometazoliny na początku lat 60-ych XX wieku, wprowadzając dodatkową grupę hydroksylową i w ten sposób otrzymano „najnowocześniejszy” alfa-sympatykomimetyk do stosowania miejscowego. Oksymetazolina jest lekiem zmniejszającym przekrwienie błony śluzowej o najdłuższym działaniu, wynoszącym 12 godzin.⁸Przeprowadzono badania nad skutecznością podawanych donosowo alfa-sympatykomimetyków. W badaniu prowadzonym z zastosowaniem grupy kontrolnej otrzymującej placebo oraz metody podwójnie ślepej próby, oksymetazolina w stężeniu 0,05% prowadziła do skrócenia czasu trwania nieżytu błony śluzowej nosa o dwa dni w porównaniu z placebo (patrz Rycina 4).⁹ Korzystne efekty obserwowano także dla skojarzenia z steroidem podawanym donosowo w leczeniu sezonowego alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa.10 Z drugiej strony w starszym badaniu z 1994 roku nie stwierdzono dodatkowej skuteczności oksymetazoliny w porównaniu z antybiotykoterapią w leczeniu ostrego zapalenia zatoki szczękowej.¹¹Wydaje się, że kluczowe znaczenie ma brak środków konserwujących, chociaż mogą być użyteczne w świetle zwyczajów wielu pacjentów dotyczących stosowania leku (np. przekraczania maksymalnego zalecanego czasu stosowania donosowych alfa-sympatykomimetyków po otwarciu fiolki, czystości rąk lub równoczesnego stosowania leku przez kilka osób z rodziny). Z drugiej strony w szeregu badań wykazano niekorzystny wpływ środka konserwującego, chlorku benzalkonium (który jest popularnym związkiem, często stosowanym w przemyśle farmaceutycznym), na błonę śluzową dróg oddechowych, a w szczególności na częstotliwość ruchów rzęsek.^{12, 13} Te badania sugerują klinicznie istotne podrażnienie i uszkodzenie błony śluzowej nosa.
W związku z tym należy preferować związki niezawierające środków konserwujących, szczególnie w przypadku częstego ich stosowania.

Ryc. 3: Pochodne imidazolu, które są stosowane jako alfa-sympatykomimetyki

W badaniu autorstwa Dorn i wsp. oceniano wpływ ksylometazoliny z chlorkiem benzalkonium w porównaniu z oksymetazoliną z chlorkiem benzalkonium lub bez na aktywność rzęsek.¹⁴ Wszystkie te trzy preparaty wykazały korzystną skuteczność. Natomiast przewaga preparatu niezawierającego chlorku benzalkonium była ewidentna pod względem uczucia suchości i pieczenia w obrębie błon śluzowych. Te obserwacje są zgodne z wynikami uzyskanymi przez Deitmer i Scheffler15, którzy wykazali jedynie niewielki spadek częstotliwości ruchów rzęsek po zastosowaniu leczenia oksymetazoliną bez chlorku benzalkonium (patrz Rycina 5). W badaniu obserwacyjnym autorstwa Wegenera i Grebe stwierdzono, że zarówno ksylometazolina, jak i oksymetazolina były skuteczne w OZNZP, natomiast oksymetazolina była lepiej tolerowana.¹⁶Przegląd Cochrane’a zasadniczo potwierdził tolerancję alfa-sympatykomimetyków podawanych zarówno miejscowo, jak i ogólnie. Autorzy zalecają także ograniczenie lokalnego stosowania preparatów do 10 dni oraz stosowanie leków niezawierających chlorku benzalkonium.¹⁷Literatura dodatkowo dostarcza danych wskazujących na możliwe działania alfa-sympatykomimetyków wykraczające poza zwykłe zmniejszenie przekrwienia błon śluzowych. W badaniu in vitro badano potencjał przeciwwirusowy oksymetazoliny. Nie stwierdzono wpływu na otoczkowe wirusy RNA, wirusy para grypy i RSA ani na adenowirusy, natomiast wykazano zależne od dawki działanie przeciwwirusowe wobec ludzkich rinowirusów (HRV-14 i HRV-39). Doszło do zmniejszenia potencjału replikacyjnego rinowirusów oraz ekspresji ICAM-1 na komórkach HeLa pobudzonych TNF-alfa i na ludzkich komórkach śródbłonka (patrz Rycina 6).¹⁸ Wykazano także, że in vitro oksymetazolina hamuje aktywność prozapalnych metabolitów kwasu arachidonowego, takich jak 5-lipooksygenaza.¹⁹

Ryc. 4: Leczenie oksymetazoliną skraca czas trwania zapalenia błony śluzowej nosa
Badanie z randomizacją, prowadzone z zastosowaniem metody podwójnie ślepej próby, grupy kontrolnej otrzymującej placebo, z udziałem 247 pacjentów z ostrym zapaleniem błony śluzowej nosa Na Rycinie przedstawiono średni czas trwania zapalenia błony śluzowej nosa do czasu całkowitego ustąpienia objawów (tj. wycieku z nosa, przekrwienia błony śluzowej nosa, kichania, pogorszenia odczuwania zapachu i smaku, uczucia ogólnego rozbicia). *p < 0,001. Na podstawie Reinecke S i Tschaikin M, 2005

Ryc. 5: Wpływ konserwantów na aktywność rzęsek
Na wykresie przedstawiono częstotliwość ruchów rzęsek (w %) po zastosowaniu oksymetazoliny z konserwantem (P, szary słupek) lub oksymetazoliny bez konserwantu (PF, zielony słupek). * p < 0,05 w porównaniu z nieleczoną grupą kontrolną. Na podstawie Deitmer T i Scheffler R, 1993.

Inne możliwości leczenia

Płukanie nosa

Płukanie nosa roztworami soli wykazuje ograniczoną, ale udowodnioną skuteczność w OZNZP.²⁰ Miejscowe podrażnienie błony śluzowej nosa może wystąpić jako działanie niepożądane, w szczególności w przypadku roztworów hiperosmolarnych. Dodatkowo zaleca się wdychanie gorących par (38°C do 42°C).⁴

Roślinne środki lecznicze

Roślinne środki lecznicze są powszechnie stosowane w leczeniu zakażeń dróg oddechowych ze względu na ich szeroką akceptację w populacji ogólnej. Wykazano, że mirtol i cyneol występujące w wyciągu z eukaliptusa przyspieszają ustępowanie OZNZP w badaniach prowadzonych z randomizacją i grupą kontrolną pryzmującą placebo.^{21, 22}

Wykazano korzystne efekty wyciągu ze szczawiu, żółtej goryczki, czarnego bzu, werbeny i pierwiosnka lekarskiego.23 Według przeglądu Cochrane’a pelargonia afrykańska jest skuteczna w OZNZP.²⁴

Leki sekretolityczne

Leki sekretolityczne ambroksol i acetylocysteina są często stosowane jako leczenie wspomagające OZNZP, chociaż nie ma danych opartych na faktach potwierdzających wyższą skuteczność tej klasy leków w OZNZP w porównaniu z placebo.⁴

Praktyczne wskazówki

mgr farm. Astrid Janovsky, farmaceuta

Spraye donosowe mają ogromne znaczenie w praktyce klinicznej. Z użyciem technologii sprayu można uzyskać dostęp do dużej części błony śluzowej nosa; spraye są także preferowane z higienicznego punktu widzenia. Ich prawidłowe stosowanie wymaga dobrej edukacji pacjentów, przez co pacjenci odnoszą korzyści z uzyskania praktycznej wiedzy i informacji przedstawionych w przyjaznej postaci.

Preferowane powinny być produkty bez konserwantów.
Pacjenci powinni wydmuchać nos przed zastosowaniem leku, gdyż ułatwi to kontakt między płynem a błonami śluzowymi.
Najłagodniejsza technika polega na rozpylaniu leku w kierunku zewnętrznej ściany nosa, w stronę oka, trzymając butelkę w przeciwnej ręce (prawa ręka rozpyla lek do lewego nozdrza i odwrotnie).
Każdy nos w gospodarstwie domowym powinien być leczony własnym sprayem; wspólne stosowanie jednej butelki może prowadzić do przeniesienia drobnoustrojów.
Spray jest lepszy od kropli nie tylko pod względem higieny, ale także lepszej dystrybucji w obrębie błon śluzowych.
Po jednym tygodniu leczenie należy przerwać bez względu na częstotliwość stosowania (nawet jeśli preparat stosowano raz dziennie). W przeciwnym razie może dojść do habituacji.

Wskazówki praktyczne omówiono także z naszymi ekspertami, dr Wolfgangiem Luxenbergerem i magister farmacji Astrid Janovsky.

Ryc. 6: In vitro oksymetazolina wpływa na aktywność rinowirusów i na ekspresję „receptorów wejścia”18
A: Oksymetazolina wywiera wpływ na aktywność rinowirusa w sposób zależny od dawki: przedstawiono procentowe zahamowanie aktywności wirusa (w teście łysinkowym z użyciem szczepów HRV-14 i HRV-39) z rosnącymi stężeniami oksymetazoliny (0,0003 do 0,064 mmol/l).
B: Oksymetazolina zmniejsza ekspresję receptorów ICAM-1, które służą jako miejsce wejścia dla HRV: Przedstawiono względne poziomy białka ICAM-1 indukowanego TNF-alfa na powierzchni ludzkich komórek śródbłonka w nieleczonej grupie kontrolnej (lewy panel) i po dodaniu oksymetazoliny (0,03 mmol/l). Ten efekt jest zależny od dawki (nie przedstawiono).
Na podstawie Kölsch S i wsp., 2007

Antybiotykoterapia

Antybiotyki mogą być przepisywane na podstawie indywidualnej oceny ryzyka do korzyści, ale nie rutynowo.^{3, 5, 7} Objawy kliniczne zakażenia bakteryjnego (np. ropa na tylnej ścianie gardła, podwyższone stężenie CRP) oraz wcześniej stwierdzane czynniki ryzyka mogą sugerować potencjalne korzyści z zastosowania antybiotykoterapii u poszczególnych pacjentów. Należy preferować antybiotyki charakteryzujące się dobrą tolerancją i niską presją selekcyjną. Ze względu na złożoność antybiotykoterapii zachęcamy czytelnika do zapoznania się ze szczegółową literaturą temu poświęconą.³

Steroidy miejscowe i steroidy doustne

Steroidy miejscowe są kolejną opcją terapeutyczną w OZNZP i są zalecane przez szereg wytycznych.^{4, 7} Przegląd Cochrane’a wykazał ich umiarkowaną skuteczność pod względem kontroli objawów w monoterapii i w leczeniu skojarzonym z antybiotykami.²⁵ Ogólnie stosowani steroidów miejscowych w OZNZP jest zalecane raczej w warunkach ambulatoryjnego leczenia specjalistycznego, niż w podstawowej opiece zdrowotnej.⁴

Podsumowanie

Wskazania: Alfa-sympatykomimetyki są stosowane w leczeniu ostrych zakażeń dróg oddechowych, w szczególności ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych (OZNZP) i ostrego zapalenia ucha środkowego.
Skuteczność terapeutyczna: Dzięki użyciu alfa-sympatykomimetyków można osiągnąć szybkie i długotrwałe działanie zmniejszające przekrwienie błony śluzowej.
Ważne cechy charakterystyczne: Badanie wykazały, że poza zmniejszeniem przekrwienia błony śluzowej leki te wykazują działanie przeciwzapalne i hamują aktywność wirusów.
Brak konserwantów: Należy preferować preparaty niezawierające chlorku benzalkonium, szczególnie w przypadku dłuższego leczenia i u wrażliwych osób, takich jak dzieci.
Steroidy miejscowe: Preferowanym obszarem stosowania steroidów miejscowych są przewlekłe zapalenia zatok (PZZzPN i PZZbPN). Z kolei odgrywają one niewielką rolę w OZNZP; mogą być wskazane u pacjentów ze współistniejącą alergią.
Roślinne środki lecznicze: Wykazano ich działanie wspomagające w leczeniu OZNZP.
Antybiotyki: Leczenie jest ograniczone do przypadków zakażeń bakteryjnych, w zależności od indywidualnych wskazań.

Odpowiedzi na następujące i dodatkowe pytania można znaleźć w naszych filmach z ekspertami

Jaką rolę odgrywają alfa-sympatykomimetyki w praktyce klinicznej? O czym trzeba pamiętać w kontekście farmakologii? Na te i inne pytania odpowiadają laryngolog dr Wolfgang Luxenberger i farmaceuta magister farmacji Astrid Janovsky w naszym filmie z ekspertami. Właściwe posługiwanie się preparatami i ich stosowanie są istotne dla skuteczności leczenia i czasu do uzyskania odpowiedzi. Lekarz i farmaceuta rozmawiają na temat swojego doświadczenia i przedstawiają swoje opinie na ważne, ale często niedoceniane tematy.

Bibliografia

Herbert AP, The common cold. In: Look back and laugh. London: Methuen, 1960; 115-17
Robert-Koch-Institut: Bevölkerungsbasierte Erhebung der Häufigkeit von akuten Atemwegserkrankungen. Epidemiologisches Bulletin 2011; 37:343-350
Antibiotikatherapie bei HNO-Infektionen S2k-Leitlinie AWMF-Register-Nr. 017/066, Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie e. V.
Rhinosinusitis S2k-Leitlinie AWMF-Register-Nr. 017/049 und 053-012, Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie e. V. (DGHNO-KHC) Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM), Berlin
Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft. Atemwegsinfektionen. Ludwig WD et al., 3. Aufl. 2013
Marchl M, Egger JW, Luxenberger W, Chronisch behinderte Nasenatmung – ein biopsy- cho-sozialer Zugang zum Erleben anhaltender Nasenbeschwerden. Psychologische Medizin 2006; 17(4):17-25
Fokkens WJ et al., European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps. Rhinology 2020; 58(Suppl. 29):1-464
Martindale: The complete Drug Reference. 2002; R. Buckingham Ed.
Reinecke S, Tschaikin M, Investigation of the effect of oxymetazoline on the duration of rhinitis. Results of a placebo-controlled double-blind study in patients with acute rhinitis. MMW Fortschr Med. 2005; 147(Suppl. 3):113-118
Meltzer EO, Bernstein Dl, Prenner BM, Berger WE, Shekar T, Teper AA, Mometasone furoate nasal spray plus oxymetazoline nasal spray: short-term efficacy and safety in seasonal allergic rhinitis. Am J Rhinol Allergy. 2013; 27(2):102-108
Wiklund L, Stierna P, Berglund R, Westrin KM, Tonneson M, The efficacy of oxymetazoline administered with a nasal bellows container and combined with oral phenoxymethyl-penicillin in the treatment of acute maxillary sinusitis. Acta Otolaryngol 1994; (Suppl. 515):57-64
Graf P, Hallen H, Juto JE, Benzalkonium chloride in a nasal decongestant spray aggravates rhinitis medicamentosa in healthy volunteers. Clin Exp Allergy 1995; 25(5):395-400
Graf P, Adverse effects of benzalkonium chloride on the nasal mucosa: allergic rhinitis and rhinitis medicamentosa. Clin Ther 1999; 21(10):1749-1755
Dorn M, Hofmann W, Knick E, Verträglichkeit und Wirksamkeit von Oxymetazolin und Xylometazolin bei der Behandlung der akuten Rhinitis. HNO 2003; 51:794-799
Deitmer T, Scheffler R, The effect of different preparations of nasal decongestants on ciliary beat frequency in vitro. Rhinology 1993; 31:151-153
Wegener T, Grebe W. Anwendungsbeobachtung: Wirksamkeit, Verträglichkeit und Anwendungsfreundlichkeit von Nasensprays mit Alpha-Sympathomimetika. Jour Pharmakol u Ther (2012) 3:75-80
Deckx L, Im Sutter de, Guo L, Mir NA, van Driel ML, Nasal decongestants in monotherapy for the common cold. Cochrane Database Syst Rev. 2016; 10:CD009612
Koelsch S, Tschaikin M, Sacher F, Anti-rhinovirus-specific activity of the alpha-sympatho-mimetic oxymetazoline. Arzneimittelforschung. 2007; 57(7):475-482
Beck-Speier I, Dayal N, Karg E, Maier KL, Schumann G, Semmler M, Koelsch SM, Oswald B, Maier KL, Karg E, Ramseger R, Oxymetazoline Inhibits Proinflammatory Reactions: Effect on Arachidonic Acid-Derived Metabolites. 2006 Feb; 316(2):843-51
King D, Mitchell B, Williams CP, Spurling GKP, Saline nasal irrigation for upper respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2015; (4):CD006821
Federspiel P, Wulkow R, Zimmermann T, Wirkung von Myrtol standardisiert bei der Therapie der akuten Sinusitis – Ergebnisse einer doppelblinden, randomisierten Multicenterstudie gegen Placebo. Laryngorhinootologie 1997; 76(1):23-27
Kehrl W, Sonnemann U, Dethlefsen U, Therapy for acute nonpurulent rhinosinusitis with cineole: results of a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Laryngoscope 2004; 114(4):738-742
Jund R, Mondigler M, Stammer H, Stierna P, Bachert C, Herbal drug BNO 1016 is safe and effective in the treatment of acute viral rhinosinusitis. Acta Otolaryngol 2015; 135(1):42-50
Timmer A, Gunther J, Motschall E, Rucker G, Antes G, Kern WV, Pelargonium sidoides extract for treating acute respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2013; (10):CD006323
Zalmanovici TA, Yaphe J, Intranasal steroids for acute sinusitis. Cochrane Database Syst Rev. 2013; (12):CD005149

IMPRINT: Media owner, correspondence: MedMedia Verlag und Mediaservice Ges.m.b.H., Seidengasse 9/Top 1.1, 1070 Vienna, Tel.: 01 407 31 11-0; email: office@medmedia.at. Project Manager: Alexandra Hindler BA, Editing: Martin Schiller, Translation: Judith Moser, MD, Editorial support: www.onlinelektorat.at Language services, Print: Bösmüller Print Management Gesmbh & Co Kg, 2000 Stockerau, kindly supported by: P&G Health Europe, as of: Q4-2020 Note: When referring to persons, functions and professions, the male form is used for readability reasons, but always refers to both sexes. Information on dosage instructions, forms of administration and indications of pharmaceutical specialities is to be checked for correctness before use. No part of this publication may be reproduced in any form (copy, microfilm or any other process) without written permission of the publisher nor may it be stored, processed, reproduced, utilised or distributed using electronic systems. All texts are researched to the best of our knowledge. Errors are excepted.